Поражения нервной системы при антирабических прививках

В настоящее время прививки проводятся вакцинами двух типов: вакциной, изготовленной из мозга животных, зараженных фиксированным вирусом бешенства, и инактивированной культуральной вакциной. Прививки против бешенства производятся только лицам, укушенным бешеным или подозрительным на бешенство животным и относится к числу лечебных прививок. Курс зависит от локализации укуса и определяется наставлением по применению антирабической вакцины.

Осложнения антирабических прививок описаны почти во всех странах, где такая вакцинация проводится. Частота их невелика и в последние годы составляет 0,28-0,48 на 1000 привитых.

Патанатомия и патогенез. Патоморфологическое исследование выявляет изменения, как в белом, так и в сером веществе мозга; более резко эти изменения выражены в спинном мозге. Определяются нарушения кровообращения, ишемические и геморрагические некрозы, периваскулярные инфильтраты, очаги демиелинизации - картина многоочагового диффузного демиелинизирующего процесса. Осложнения возникают как аллергическая реакция нервной ткани на повторное введение антигена, через 5-6 инъекций.

Клиника. Инкубационный период после первого введения вакцины в среднем составляет 10-30 дней, но может быть укорочен или удлинен. Для детей характерна более короткая инкубация. Начало болезни может быть как острым, бурным, так и подострым. Симптоматика весьма полиморфна, но чаще поражается спинной мозг - миелит, менингомиелит, энцефаломиелит; возможно поражение периферической нервной системы по типу моно- или полиневрита и по типу менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита.

Клинические проявления определяются уровнем поражения: при шейной локализации процесса возникают спастические тетрапарезы или параличи; при поражении грудного отдела - параличи или парезы нижних конечностей.

Нарушаются функции тазовых органов, возникают расстройства чувствительности; при вовлечении корешков - миелорадикулоневритический синдром. Возможно развитие патологического процесса по типу восходящего паралича Ландри, что при распространении на бульбарные отделы мозга ведет к нарушению дыхания и сердечнососудистой деятельности и может заканчиваться летально. При любой из этих форм могут поражаться оболочки мозга, что проявляется возникновением менингеальных симптомов и умеренными изменениями со стороны СМЖ - небольшой лимфоцитарный цитоз и клеточно-белковая диссоциация в начале заболевания, белково-клеточная диссоциация в более поздние сроки. Среди детей чаще болеют старшие школьники, более типичны явления очагового миелита.

Лечение. Специфического лечения осложнений после антирабических прививок нет. Проводятся гормональная терапия, повторные введения γ-глобулина, витаминотерапия, назначаются болеутоляющие препараты. При угрозе развития дыхательных нарушений больные должны быть госпитализированы в специализированные отделения, где возможен перевод их на ИВЛ. Чрезвычайно важен уход - профилактика легочных осложнений и процессов, связанных с нарушением трофики и расстройствами функции тазовых органов,

Прогноз и исходы. Исходы заболевания различны. В легких случаях наступает полное выздоровление. При тяжелых миелитических нарушениях остаются стойкие поражения, при параличе Ландри возможны летальные исходы. Летальность высокая – 15-20 %.

Профилактика. Для профилактики осложнений необходимо строгое соблюдение правил вакцинации, проведение прививок под наблюдением врача пастеровской станции; по возможности надо выяснять состояние животного; если оно здорово - прекратить вакцинацию. При появлении жалоб на неврологические нарушения больной подлежит немедленной госпитализации в неврологический стационар. Если есть сведения о заболевании укусившего животного, прививки должны быть продолжены под защитой γ -глобулина (желательно - гипериммунного).

ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЫ

 

Энцефаломиелит (острый, подострый рассеянный, или диссеминированный, энцефаломиелит, острый первичный инфекционный энцефаломиелит, хронический рассеянный энцефаломиелит), являясь одной из разновидностей острого, подострого или хронического генерализованного инфекционного поражения головного и спинного мозга, вызывается различными нейротропными вирусами, бактериями, риккетсиями, спирохетами, грибами, паразитами, а также интоксикационными агентами (токсический энцефаломиелит). Заболевание характеризуется рассеянной неврологической симптоматикой с локализацией воспалительных очагов в полушариях головного мозга, подкорковостволовых образованиях, в мозжечке и спинном мозге.

При многих детских инфекционных заболеваниях (кори, краснухе орнитозе, скарлатине, при инфекциях, вызванных вирусами ЕСНО и Коксаки, при эпидемическом паротите, ветряной оспе, при заболеваниях, вызванных ВОГ) и после вакцинации (при антирабических прививках, при противокоревой вакцинации и при прививках АКДС) описаны вторичные, инфекционно-аллергические энцефаломиелиты.

Причинами острых, подострых и хронических энцефаломиелитов, наряду с нейротропными вирусами, могут быть бактериальные агенты (стрептококк, стафилококк и др.), спирохеты, токсоплазмы и др., но они составляют меньший процент.

Эпидемиология. Возможными возбудителями острого рассеянного энцефаломиелита являются различные вирусы. Источником инфекций является больной человек, способный заражать окружающих, чаще всего алиментарным и капельным путем. Сезонность заболевания многими авторами оспаривается, но все-таки в осенне-зимний период она нарастает. Групповые заболевания в виде вспышек, которые обычно ограничиваются сравнительно небольшим числом людей, отмечались в марте - апреле и зимние месяцы. Спорадические случаи заболевания встречаются и в другие месяцы года.

Острый рассеянный энцефаломиелит - это болезнь с очень низкой контагиозностью. Передача возможна лишь при тесном общении между больным и здоровым, скученности населения, пользовании общей посудой и др. Острый энцефаломиелит встречается главным образом в детском и молодом возрасте. По отношению к другим нейроинфекциям среди детей и взрослых он составляет 3,7%.

Эпидемиологии вторичных энцефаломиелитов, то, в зависимости от возбудителя, каждое заболевание имеет свои особенности распространения. В развитии поствакцинальных энцефаломиелитов существенную роль играет наличие тесной связи между частотой прививок и возникшими их осложнениями.

Патогенез. При энцефаломиелитах вначале наблюдается гематогенное распространение вирусов, которые обнаруживаются не только в крови, в лимфатических узлах, СМЖ, но и во внутренних органах. Ввиду того, что некоторые штаммы вируса способны выделять миелитические токсины, следует полагать, что в патогенезе многих нейроинфекции лежит процесс демиелинизации.

Патогенез большинства вторичных энцефаломиелитов имеет много общего между собой и мало зависит от того, при какой инфекции они развивались. Ведущая роль принадлежит аллергической реакции. В пользу аллергической природы этой группы заболеваний говорят сходные морфологические изменения, быстрота развития очаговых неврологических симптомов и относительное постоянство сроков их появления от начала основного инфекционного процесса.

Патологическая анатомия. Патоморфология многих острых первичных энцефаломиелитов складывается из изменений воспалительного, пролиферативного и гипертрофического характера. На первый план при них выступают сосудистые нарушения, преимущественно венозные. Они локализуются чаще в белом веществе мозга. На фоне отечной мозговой ткани сосуды среднего и мелкого калибра, больше венозные, неравномерно расширены, переполнены кровью, с явлениями лимфоидной инфильтрации.

Одним из вторичных проявлений воспалительного процесса является демиелинизация. В отличие от вторичных, при первичных энцефаломиелитах ганглиозные клетки чаще и больше вовлекаются в процесс, но тяжесть их поражения меньше, чем при хронических стадиях энцефаломиелита.

Морфологические изменения клеток коры, подкорковых структур и ганглиозных клеток спинного мозга сводятся к фрагментации отростков нейронов, гомогенизации нисслевской субстанции, деформации клеточного ядра, фрагментации нейрофибрилл. В хронической стадии энцефаломиелитов очаги преимущественно локализуются в коре, в бледном шаре и полосатом теле. Ядра ствола головного мозга страдают меньше. Поражения спинного мозга при рассеянных формах являются превалирующими и обязательными.

При вторичных энцефаломиелитах в отличие от первичных, несмотря на распространенность процесса, охватывающего все отделы ЦНС, преимущественно страдает белое вещество - периаксональная демиелинизация. Гистологическая картина демиелинизирующего процесса является свидетельством не очагового, а диффузного распространения сосудистых, преимущественно перивенозных, очагов в ЦНС, что является характерным для рассеянных энцефаломиелитов с аллергическими проявлениями.

Клиника. Энцефаломиелиты среди детей встречаются чаще, чем у взрослых. В эту большую группу относят все известные до сих пор энцефаломиелиты; нейровирусные, энтеровирусные, герпетические, клещевые, комариные и др.

Классификация. До настоящего времени общепринятой и единой классификации энцефалитов и энцефаломиелитов пока не существует. Ряд невропатологов придерживались клинико-анатомического принципа классификации, при котором учитываются характер воспалительного процесса, локализация патологического очага, клиника и динамика развития неврологических симптомов.

Наиболее современная классификация предложена М.Б.Цукер (1978), которая делит энцефалиты и энцефаломиелиты на: первичные вирусные (с известной и неизвестной этиологией); инфекционно-аллергические и аллергические; микробные и риккетсиозные; инфекционно (вирусно)-генетические.

Клиника энцефаломиелитов слагается из общеинфекционных, общемозговых и локальных многоочаговых поражений головного и спинного мозга. Энцефаломиелиты по динамике течения разделяются на острые, подострые и хронические. Характерными особенностями рассеянного энцефаломиелита у детей являются острое развитие, бурное течение заболевания, которое отмечается в 90% случаев.

Продромальный период проявляется в виде недомогания, катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, парестезии в конечностях, желудочно-кишечных расстройств. Ведущим симптомом является повышение температуры до высоких цифр в 50% случаев, субфебрильная - в 12% случаев; в 38% температура остается нормальной, поэтому многие авторы склонны считать, что для острого периода энцефаломиелита не существует характерной температурной кривой, как при других острых нейроинфекциях. Острый период характеризуется развитием общемозговых симптомов: головная боль, тошнота, рвота. У детей рвота часто бывает повторной, не зависит от приема пищи, сопровождается мелким дрожанием конечностей, реже - общими судорогами. Изменяется общее состояние больных: в одних случаях дети беспокойные, плаксивые, возбужденные; в других - апатичные, сонливые, вялые, безразличные к окружающим.

Следующим важным синдромом является внутричерепная гипертензия, которая проявляется головной болью, рвотой, снижением активного внимания, снижением памяти, ухудшением общего состояния. В части случаев (13%) у детей младшего возраста (от 8 мес. до 1 года) указанный синдром протекает особенно тяжело; с вегетативными кризами, с общим двигательным беспокойством, потерей сознания, развитием тонико-клонических судорог распространенного и очагового характера. Иногда тонические судороги переходят в состояние стойкой децеребрационной ригидности. Одним из объективных признаков гипертензионного синдрома является повышение давления СМЖ с цитозом и повышенным содержанием белка.

В 36% случаев выявляются менингеальные симптомы разной степени выраженности, причем не всегда у одного и того же больного могут быть выражены все менингеальные симптомы; так, при наличии легкой ригидности затылочных мышц может отмечаться резко выраженный симптом Кернига, Брудзинского и наоборот. У новорожденных и детей до года выявляются напряжение и выбухание родничка с отсутствием пульсации, расширение вен головы и лица, скуловой симптом Бехтерева, симптом подвешивания (Лесажа) и др.

На высоте лихорадки в первые дни заболевания развивается поражение головного и спинного мозга, которое характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов. Эти признаки у детей в отличие от взрослых отмечаются нестойкостью и рыхлостью, быстрой сменой одного другим. В связи с большой диссеминацией патологических очагов неврологические признаки бывают многоочаговыми, однако в одних случаях преобладающими являются церебральные, в других - спинальные.

Клиническая картина при энцефаломиелитах с преимущественной локализацией очага в коре головного мозга характеризуется парциальными судорогами, явлениями психомоторного возбуждения, общим беспокойством, моно- или гемипарезами. Несколько реже страдает функция двигательных подкорковых ядер с хореическим, миоклоническим, паллидарным синдромом. Симптомы поражения спинного мозга в этих случаях были слабо выражены.

При осмотре глазного дна спустя месяц после начала заболевания наблюдается стушеванность диска зрительного нерва с признаками его частичной нисходящей атрофии. Из других черепных нервов наблюдается обычно одностороннее поражение лицевых мышц по центральному и периферическому типу, глазодвигательного нерва, отводящего нерва. Отмечается так же сочетание поражений разных черепных нервов у одного и того же больного.

Ведущим и основным неврологическим симптомом при любой форме энцефаломиелита является расстройство движения различной степени и тяжести. При рассеянных формах заболевания центральные парезы и параличи зависели от поражения пирамидного пути во внутренней капсуле, стволе и спинном мозге. У больных с энцефаломиелитической формой заболевания в 40% случаев наблюдается картина нижнего парапареза и параплегии, с повышением мышечного тонуса и высокими сухожильными рефлексами, клонусами стоп и коленных чашечек, наличием патологических рефлексов. Только в 10% случаев регистрируются параличи и парезы ног периферического характера со снижением или угасанием сухожильных и кожных рефлексов и разной степени снижением мышечного тонуса. У части детей с наличием парезов ног периферического характера периодически появляются одно- и двусторонние стопные патологические рефлексы. У них наблюдается резкое снижение или отсутствие поверхностных брюшных, подошвенных и кремастерного рефлексов.

Чувствительные расстройства у детей, особенно в младшем возрасте, такого диагностического значения, как двигательные расстройства, не имеют и отличаются меньшим постоянством. Нарушения чувствительности в виде - болезненности в точках выхода тройничного нерва, паравертебральных точках, по ходу нервных стволов, симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери), расстройства чувствительности по проводниковому типу (гипестезия и анестезия) и по полиневритическому типу. У части детей с поражением спинного мозга отмечались нарушения функции тазовых органов: задержка мочи, периодическое недержание мочи, истинное недержание.

В виду общности этиологических и иммунологических показателей деление энцефаломиелитов на первичные и вторичные в известной мере является условным, но среди детей чаще, чем среди взрослых, описываются вторичные (параинфекционные), инфекционно-аллергические, демиелинизирующие энцефаломиелиты. Вторичные энцефаломиелиты развиваются как последствие острых инфекционных заболеваний или как осложнения при заболеваниях внутренних органов. Общим для вторичных энцефаломиелитов являются острое или подострое начало с повышением температуры, с общемозговыми и иногда менингеальными симптомами. Очаговые симптомы чрезвычайно полиморфны, хотя они почти однотипные и сходные между собой, но все же каждая нозологическая форма имеет свои отличительные особенности. Среди многочисленных разновидностей инфекции в детском возрасте встречаются преимущественно энцефаломиелиты при экзантемных (при кори, ветряной оспе, краснухе), а также при энтеровирусных инфекциях, простом герпесе, дизентерии др. В связи с тем, что дети чаще, чем взрослые, подвергаются профилактическим прививкам, среди них чаще встречаются еще поствакцинальные (противокоревые, антирабические, АКДС и др.) энцефаломиелиты.

В заключение следует отметить, что острые и хронические энцефаломиелиты вызываются многочисленными живыми агентами (вирусы, бактерии, риккетсии и др.) и токсико-аллергическими факторами. Клиническая картина этих разных по этиологии энцефаломиелитов характеризуется чрезвычайной полиморфностью из-за того, что патологические очаги локализуются в самых различных отделах центральной и периферической нервной системы. Они обычно проявляются комбинированными синдромами поражения двигательной, чувствительной и вегетативной сферы.

Хотя каждая разновидность этих энцефалитов имеет свои специфические особенности, однако общим для них является мозаичность неврологических симптомов, что в первую очередь зависит от реактивности растущего организма детей и их нервной системы, типа реакции организма в зависимости от предшествующих сенсибилизирующих факторов, особенности штамма возбудителя и его вирулентности в каждом отдельном случае.

Течение. Максимальные проявления отмечаются обычно в первые 1.5 - 2 нед. от начала заболевания, затем симптоматика идет на убыль. У большинства больных заболевание заканчивается частичным или полным выздоровлением без каких-либо последствий. Иногда остаются резидуальные явления: парезы, параличи, атаксии, афазия, эпилептиформные припадки, чувствительные расстройства, нарушения психики различной степени выраженности, вегетативные расстройства.

Лабораторные методы диагностики. Ввиду того, что острые, подострые и хронические энцефаломиелиты у детей, как и у взрослых, вызываются самыми разнообразными вирусными, бактериальными, спирохетозными, риккетсиозными и другими патогенными живыми агентами, для этиологической диагностики используют и многочисленные методы исследования. В первые 5 - 7 дней острой фазы болезни возбудитель может быть выделен из крови, СМЖ, фекалий. Помимо этого, с сывороткой крови, а иногда с СМЖ, ставят иммунологические реакции с одним или несколькими антигенами: РСК, РН, различные реакции агглютинации (РПГА и др.) реакцию иммунофлюоресценции, а также внутрикожную аллергическую пробу. Для ранней диагностики наибольшее значение имеет РСК, которая становится положительной со 2-й недели болезни и сохраняется несколько месяцев. РН чаще используется для ретроспективной диагностики.

Имеющиеся отклонения от нормы крови и мочи являются проявлением общеинфекционного процесса. СМЖ при остром рассеянном энцефаломиелите в большинстве случаев изменена в зависимости от фазы болезни и этиологии. При вовлечении в процесс оболочек мозга выявляются повышение ликворного давления, умеренное увеличение содержания белка, небольшой лимфоцитарный или смешанный цитоз.

Лечение. Терапевтические мероприятия при энцефаломиелитах должны быть комплексными, рационально построенными, в соответствии с особенностями каждого конкретного случая. При этом важно учитывать, помимо этиологии, наличие других сопутствующих заболеваний, особенно способствующих аллергизации организма и снижению его сопротивляемости.

В острой стадии бактериальных форм энцефаломиелитов показано применение различных антибиотиков (пенициллина, цефалоспоринов, левомицетина, тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др.), что не оправдано при вирусных. В последних случаях они назначаются при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний. В среднем курс лечения антибактериальными препаратами длится 5 -10 дней. Если в течение первых 4-5 дней лечения антибиотик не дает должного эффекта, целесообразно заменить его другим препаратом той же или другой группы.

Если отсутствуют выраженные изменения в крови и СМЖ, нет данных о сопутствующих заболеваниях внутренних органов или осложнениях при наличии отчетливых симптомов энцефаломиелита вирусного генеза, то антибактериальные препараты не применяются. Используют противовирусные средства - лейкоцитарный человеческий интерферон и ферменты (ДНКаза, РНКаза).

При тяжелых и затяжных формах энцефаломиелитов могут применяться кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон и др.), обладающие сильным противовоспалительным и антиаллергическим действием. При всех этих схемах в первые 3 - 7 дней назначают среднетерапевтические дозы, а затем дозы постепенно снижают. Длительность лечения колеблется от 2 до 4 нед. и более. При наличии сопутствующих воспалительных очагов гормональную терапию следует сочетать с антибиотиками широкого или узкого спектра действия и поливитаминами.

Учитывая то обстоятельство, что энцефаломиелиты сопровождаются выраженной аллергической реакцией, в лечебный арсенал включают то или иное антигистаминное средство (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил, фенкарол, кальция хлорид).

Нередко острый период энцефаломиелита сопровождается отеком головного и спинного мозга, поэтому необходимо проводить дегидратационное лечение (фуросемид (лазикс), диакарб, маннитол,

После острого периода переходят к назначению рассасывающей и восстановительной терапии: калия йодида 10 - 20 мг на 1 кг массы тела в 3 - 6 приемов с молоком (3% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды); лидаза внутримышечно по 64 УЕ -0,3 - 1 мл раз в день или через день (курс -10 - 15 инъекций); подкожно или внутримышечно церебролизин (0,3 - 1 мл ежедневно или через день, курс -15 - 20 инъекций); подкожно ежедневно экстракт алоэ, ФиБС до 5 лет - 0,2-0,3 мл, старше 5 лет -0,5 - 1 мл, на курс -20 - 30 инъекций.

При экстрапирамидном, пирамидном или смешанном повышении тонуса мышц назначают мидокалм, циклодол, тропацин, баклофен.

В течение всего острого периода, а также в ранней восстановительной фазе применяются достаточные дозы различных витаминов, особенно С и группы В, внутрь или внутримышечно.

В фазе ранней реконвалесценции, особенно при астенических состояниях, снижении памяти, неплохой эффект оказывают такие препараты, как пиридитол (энцефабол, пиритинол, энербол), пирацетам (ноотропил).

При тяжелых распространенных формах энцефаломиелита с вовлечением стволовых отделов мозга с бульбарными симптомами показаны реанимационные мероприятия: ингаляции кислорода, экстренная нормализация гемодинамики, введение смеси закиси азота и кислорода, натрия оксибутират внутривенно - 1 - 2 мл на глюкозе. При дисфагии - искусственное кормление через зонд. При накоплении слизи в трахее производят ее отсасывание.

При нарушении функции тазовых органов рекомендуется: при задержке мочи - катетеризация, промывание мочевого пузыря дезинфицирующими растворами, при недержании мочи - раствор стрихнина 0,1-0,3-0,5 мл подкожно; регулярное опорожнение кишечника клизмой. Во избежание образования пролежней, что может явиться входными воротами для вторичной восходящей инфекции, обрабатывают области ягодиц и крестца антисептическими растворами, следят за состоянием постельных принадлежностей, чтобы не собирались складки, которые способствуют мацерации кожи с последующим развитием трофических язв; рекомендуется использовать надувные резиновые матрацы, часто поворачивать больных. Из физиотерапевтических мер проводят облучение ртутно-кварцевой лампой паравертебральных точек по длине позвоночника, ионогальванизацию калия йодидом в виде трансцереброспинальной йодионизации. Показано курортное лечение с применением сероводородных, радоновых ванн, грязевых и озокеритных аппликаций.

Исход. В зависимости от степени тяжести процесса энцефаломиелита благоприятный исход с выздоровлением наступает в 76%. Стойкие остаточные явления (парезы, параличи, чувствительные расстройства, нарушение речи и психики) наблюдаются в 16,7%. Летальный исход зависит от степени тяжести органического процесса. По данным многих авторов, при различных формах энцефаломиелита смертность составляет от 4 до 20%.

Профилактика. Специфической профилактики при рассеянном энцефаломиелите нет. Учитывая полиэтиологичность заболевания, рекомендуется ограждать детей от острых и хронических инфекций, переохлаждения, аллергенов, психических и физических травм и других повреждений. Необходимо максимально укреплять организм ребенка.

 

ОСТРЫЙ ПОЛИОМИЕЛИТ

 

Острый полиомиелит относится к инфекционным заболеваниям вирусной этиологии и характеризуется разнообразием клинических форм - от абортивных до паралитических. Паралитические формы возникают при поражении вирусом серого вещества, расположенного в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепно-мозговых нервов. Клинически это выражается развитием вялых или периферических парезов и параличей. Наиболее часто острый полиомиелит возникает в результате инфицирования одним из трех типов вируса полиомиелита. Однако синдром поражения передних рогов может быть вызван и другими вирусами, в частности вирусами Коксаки и ECHO. Клинически эти случаи сходны с острым полиомиелитом, вызванным вирусами полиомиелита, и в течение ряда лет их называли "полиомиелитоподобные заболевания". В "Международной Классификации Болезней" в выпуске Х за 1995 год (МКБ X, 1995) все эти заболевания, исходя из топического принципа (поражение передних рогов), фигурируют под общим названием "острый полиомиелит". Этот диагноз в каждом отдельном случае дополняется сведениями об этиологии заболевания.

Создание эффективных вакцин против полиомиелита, особенно живой вакцины, позволило Всемирной Организации Здравоохранения в 1988 г. поставить вопрос о полной ликвидации к 2000 году острого полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. Приняты четыре главные стратегии ликвидации полиомиелита, рекомендованные ВОЗ: достижение и поддержание высокого уровня охвата профилактическими прививками, проведение дополнительных прививок в национальные дни иммунизации (НДИ), создание и функционирование эффективной системы эпидемиологического надзора за всеми случаями острых вялых параличей (ОВП) у детей в возрасте до 15 лет с обязательным вирусологическим обследованием этих случаев и проведение дополнительной «подчищающей» иммунизации на неблагополучных территориях. Выполнение программы ликвидации полиомиелита может быть признано успешным не только при исчезновении клинических случаев острого полиомиелита, но и при полном прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита.