Метаболическая защита мозга.

1. Коррекция энергетического обмена в структурах мозга

а) антигипоксанты – снижают повреждающее действие острых нарушений мозгового кровообращения, тормозят мозговой метаболизм и способствуют возможному приспособлению мозговых структур дефициту формирования макроэргов, обеспечивающих функцию нейронов. С этой целью назначаются седуксен (реланиум), оксибутерат натрия, пиридитол по 1-2 табл. - 3-4 раза в сутки, пиридоксилат – 400мг в сутки в/м, тебонин по1,0 мл -1-2р в/м.

б) препараты стимулирующие энергетический метаболизм-интенсифицируют утилизацию глюкозы и нормализуют окислительно-восстановительные процессы в пораженных зонах мозга.

Пирацетам (ноотропил) - 6-10 г. 20 % р-ра (в/м или в/в) в сутеи, гаммалон (аминалон) 5% - 20.0 в 300 изотонического раствора в/в.

2. Антиоксиданты - направлены на купирование нарушений окислительных процессов за счет уменьшения свободно-радикального и перекисного окисления липидов.

Унитиол - в/в по 5,0 – 5% водного раствора 1-2 раза в сутки.

Аевит в/м в подогретом виде 1-2 раза в сутки или pеr os по 2 капсулы 3 раза в день.

Токоферол (Vit E) – в/м 5%-2,0 или 10%-1,0 - 1-2 раза в сутки или 2 капс. 3 раза в день.

Нолоксон – в/в капельно 20 мг в 300 мл изотонического раствора.за 6 часов.

Эмоксипин – 3% - 10,0 в/в или 5,0 в/м.

3. Препараты, обладающие нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием.

Глицин (тормозной нейромедиатор для глютамата и аспартата) 1-2 г в сутки, сублингвально, при легких инсультах.

Кронасиал – в/в капельно по 100 мл в 200-300 мл изотонического р-ра за 1 час, при средне тяжелых формах.

Актовегин – в/в капельно 10-30 мл в 200-400 изотонического р-ра. С последующим уменьшением дозы до 5.0-15.0 через 3-5 дней.

Церебролизин (мощный нейропротектор и нейромодулятор) при легкой и средней степени тяжести – 10 0 в 100-150 мл изотонического р-ра в/венно за 40-60 мин., при тяжелой степени20,0 в 250-300 мл за 60-90 мин., при крайне тяжелой степени – 30,0 мл.

Диавитол -

Лекарства, назначаемые для метаболической защиты мозга, не имеют противопоказаний для использования их при ишемических и геморрагических формах инсульта.

Дифференцированная терапия.

Объем и направление дифференцированной терапии определяется типом инсульта.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта – направлена на торможение образования инфаркта мозга, ограничение зоны ишемии и уменьшение выраженности неврологического дефицита и включает комплекс мероприятий направлены на:

1. Повышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга.

а) вазоактивные препараты: кавинтон (винпоцетин) – 0,5%-2,0 – по 10 мг на 500 мл изотонического р-ра за 90 мин 3 раза в сутки в течении 3-5 дней, далее кратность уменьшается до 1-2 инфузий, per os – 5-10мг 3 раза в течение 3 недель. Сермион (ницерголин) – в тяжелых случаях 4мг (1амп) на80-100мл изотонического р-ра за 10-15 мин. 2 раза в сутки – 3-4 дня, в последующем per os 5 мг 3-4 р в день. Стугерон (циннаризин, цинназин) - по 50 мг в сутки в восстановительном периоде. Пикамилон - в острой стадии инсульта средней степени тяжести в/в или в/м по 2 мл – 5% или 10% р-ра 2 раза в сутки под контролем ЭКГ, в востановительном периоде по 2-5 мл 2-3 раза в сутки. Апоплекталь – в/венно5-10 мл струйно, затем ч/з 30-60 мин струйно по 10,0, затем по 510 1-2 раза в сутки.

б) Гипербалическая оксигинация (ГБО) – позволяет быстро повысить кислородоемкость тканевой жидкости и утилизировать кислород клетками в условиях гипоксии. В острый период используется избыточное давление 1,15-1,3 атм., количество сеансов 1-6 по 40-20 мин., с интервалом от 1 до 3 суток, в востановительном периоде - 4-6 сеансов при1,4- 1,6 атм. по 30-40 минут.

2. Нормализация реологических свойств крови - путем гемоделюции - увеличением перфузии на уровне капиллярного русла за счет уменьшения вязкости крови.

а). в/венное введение низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), реомакродекс) по 250-500 мл за 2 часа;

б) в/венно – 6% р-ра гидроэтиловой кислоты – по 250-500 мл 1-2 раза в сутки по 1-2 часа.

в) венесекция.

Первую процедуру гемоделюции крайне желательно начинать в течении первых 12 часов с момента инсульта под контролем гематокрита. Противопоказание – стойкое повышение АД (190/100 мм.рт.ст.), выраженная сердечнососудистая недостаточность.

3. Улучшение микроциркуляции и предупреждение повторной тромбоэмболии.

Трентал (пентоксифилин, агапурин, релофект) – в острой стадии в/венно по 0,1г – в 20 мл изотонического раствора за 10 мин. С увеличением дозы до 0,2-0,3 г в 30-50 мл или в той же дозе но капельно на 250-500 за 90-180 минут. В востановительном периоде 150- 200мл 3 раза в сутки.

Тиклид (тиклопедин) - per os по 250мл 1-2 раза в день во время еды длительно (2-3 месяца).

Курантил (дипиридамол) – интракаротидно/капельно по 20-40 мг на 400 л изотонического раствора с 10000 ЕД гепарина за 3 часа, в/мышечно или в/венно медленно по 1-2 мл 0,5%, per os – 25-30 мг 3 раза за 1 час до еды.

Аспирин (аспизол).

4. Другие методы метаболической защиты мозга.

а) аплегин - по 500 мл в 250 мл изотонического р-ра в/венно капельно в течении 60 мин. 1 раз в сутки не более 7 дней.

б) блокаторы кальциевых каналов – верапамил (изоптин, феноптин) - 40-80 мг 1 - 2 раза в сутки, или в/в по 2-4 мл – 0,25%. 

Коринфар (нифедипин) – по 10-20 мг 3 раза в сутки per os.

Нимодипин (нимотоп) – до 120 мг в сутки per os, или в/в 0,5-1 мг на кг в 250 мл изотонического р-ра за 2 часа, при хорошей переносимости в дальнейшем 1-2 мг/кг в 1000 мл изотонического раствора.

5. Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови.

а) антикоагулянты – гепарин (препарат прямого действия) – используется при ишемическом инфаркте в течении 4-6 суток по 5000-10,000 ЕД в/в в 10 мл изотонического раствора или в/м 4 раза под контролем свертывающей системы.

Низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) – п/к 2 раза в день по 0,5мл и увеличивают в зависимости от веса (начиная с 55,5 кг по 0,1 на 10 кг.)

б) антикоагулянты непрямого действия – за 1-2 дня до отмены гепарина (дикумарин, пелентан, фенилин, омефин, синкумар). Оптимальный уровень гипокоагуляции – протромбиновый показатель в пределах 50-60%. Общая длительность лечения и дозы вариабельны.

в) фибринолитические препараты – стрептокиназа, урокиназа и рекомбинантный тканевой плазминоген (актилизе).

6. Хирургическое лечение в острой стадии ишемического инсульта.

Удаление тромбов или шунтирование в острой стадии мало эффективно и более перспективны в профилактических целях при стенозах магистральных артерий головы.

Дифференцированная терапия кровоизлияний в мозг.

Медикаментозное лечение направлено на:

1. Стимуляцию гемостаза –

a). антифибринолитические препараты:

Эпсилон-аминокапроновая кислота(АКК) – по 100 – 150 мл. 5% р-ра 1 – 2 раза в сутки в/венно капельно (60 в 1 мин.) в течении 5 – 7 дней, затем per os по 3 г каждые 3 – 4 часа – в течении 2 недель.

Транэксановая кислота – в/в по 6 –10 г. в сутки в течении 5-7 дней, затем по 6-10 г per os 2 недели.

Гемофобин – по 5 мл. 2 – 3 раза в сутки в течении 8 – 10 дней перед АКК.

Желатин – в/в и в/м по 20 – 40 мл. 5 – 10% раствора.

б) Дицинон и небольшие дозы дексазона – для уменьшения проницаемости сосудистой стенки.

Дицинон – в/в и в/м по 2 мл (250мг) через 4 – 6 часов в течении 5 – 6 дней через рот по 2 таблетки (250мг) через 6 часов.

Дексазон – в дозе 3 – 5 мг. в/в или в/м 3 –4 раза в сутки.

в) Антиферментные препараты (для купирования фибринолиза) назначается после введения АКК.

Контрикал (трасилол) – начальнвя доза 20000-30000 единиц в 250 мл. изотонического раствора в/в за 60’, затем по 10000 единиц 1 – 2 раза в сутки.

Гордокс – начальная доза 40000 – 50000 единиц в 250 мл. изотонического раствора в/в за 60мин, затем по 10000 единиц 1 – 2 раза в сутки в/в.

Растворы кальция, рутин, викасол и Vit С - оказались неэффективными при кровоизлияниях. При субарахноидальном кровоизлиянии добавляют препараты блокирующие Ca каналы (нимотоп, коринфар).

 

Показания к хирургическим вмешательствам

Показания: супратенториальные гематомы больше 40– удаляют открытым способом, а объемом 30 см.³ - стереотоксическим.

Виды хирургических операций:

1. удаление гематомы

2. наложение наружного дренажа или вентрикулярного шунта при острой деструктивной гидроцефалии.

Методы:

1) открытый,

2) стереотоксический.

В восстановительном периоде инсульта лечение должно быть направлено на восстановление нарушений функций (реабилитация) и предупреждение осложнений (мышечных контрактур, тугоподвижности, пролежней и т.д.).

Уже на 5–10 день болезни назначают пассивную гимнастику и массаж, затем присоединяют ЛФК с конца 2-ой – начале 3 – ей недели.

Реабилитационная терапия направлена на восстановление нарушенных двигательных и речевых функций, психологическую и социальную реадаптацию больного, профилактику постинсультных осложнений (прежде всего контрактур). Реабилитация должна быть непрерывной в течение первых 6 месяцев после инсульта, когда происходит наиболее интенсивное восстановление двигательных и нейропсихологических функций. Восстановление бытовых и трудовых навыков возможно в течение 1 года, а речевой функции в течение 2 – 3 лет после инсульта. Важны этапность и преемственность реабилитации Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно проводить в условиях специализированного учреждения (санатория, диспансера, реабилитационного центра). В последующем ее лучше проводить по месту жительства (восстановительные отделения, кабинеты реабилитации в поликлиниках).

Реабилитационные мероприятия включают:

· речевую терапию;

· кинезотерапию, направленную на тренировку двигательных функций, постуральной устойчивости, локомоторных навыков;

· восстановление бытовых и трудовых навыков;

· предупреждение контрактур;

· методы биоуправления с обратной связью по стабилографии;

· методы физио-рефлексотерапии;

· нейропсихологический тренинг с целью развития сохранившихся когнитивных способностей;

· психотерапию;

· применение ноотропных средств (пирацетам, энцефабол, кортексин, семакс и др.);

· применение циннаризина, фезама, бетасерка – при наличии вестибулярной симптоматики;

· применение локальных инъекций ботулотоксина, аппликаций парафина и озокерита – при выраженной спастичности;

· применение антидепрессантов (пиразидол, ципрамил, флуоксетин, золофт и др.) – при депрессии, а для лечения постинсультной боли применяют комбинацию амитриптилина, карбамазепина и баклофена.