Геморроидальное кровотечение

Кровотечения из заднего прохода могут иметь место не только при геморрое, но и при других заболеваниях (рак прямой кишки и др.), а поэтому такой больной должен быть направлен к хирургу для обследования и уточнения диагноза.

Кровотечение – главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.

Различают кровотечения обильные и необильные. Под необильными кровотечениями понимают небольшие кровотечения только во время запоров или после злоупотребления острой, соленой, кислой пищей и приема алкоголя. Под обильным кровотечением понимают регулярные кровотечения артериального типа, при которых во время каждой дефекации даже при нормальном (мягком) стуле у больного выделяется большое количество крови пульсирующей струйкой.

Первая помощь. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение стационара.

Следует отметить, что всех больных с какими бы то ни было жалобами на неприятные ощущения, выделение крови из заднего прохода, боли при дефекации необходимо направлять к хирургу. Этого требует онкологическая настороженность, так как начальные симптомы рака прямой кишки и геморроя довольно сходны.

Геморрой

Геморрой — это варикозное расширение вен прямой кишки, однако в развитии геморроя участвуют не только вены, но и артерии, образуя так называемые «озерки», «сегменты задержки» крови.

Факторами, способствующими развитию геморроя, являются запоры, тяжелая беременность, обильная еда, сидячий образ жизни, врожденная слабость стенок вен прямой кишки и другие моменты, способствующие застою в сосудистой системе прямой кишки. Большое значение придают так называемой двухмоментной патологической дефекации. При этом вторая перистальтическая волна возникает не через 3-5 мин., а через 15 мин. после первой и позже, что обуславливает раскрытие жома прямой кишки при пустой ее ампуле. Это ведет к тому, что венозная кровь устремляется в вены малого таза. Надо полагать, что изменение внутрипрямокишечного давления у лиц, страдающих геморроем, является одной из наиболее важных причин возникновения кровотечений. Также указывается на роль спазма анального жома в патогенезе геморроя.

Клинически различают бессимптомную, хроническую и острую формы геморроя.

Бессимптомный геморрой. У больных, которые никогда не обращались к врачу и не предъявляли жалоб на кишечный дискомфорт, при ректороманоскопии или аноскопии выявляются сосудистые образования, которые принято называть «варикозно-расширенные вены».

Хронический геморрой. Для этой формы характерно появление чувства полноты и зуда в области заднего прохода, дискомфорт (неприятные ощущения) в области заднего прохода, периодические болевые ощущения при акте дефекации, а потом — кровотечения, боли, ущемление узлов и т. д., т. е. развивается острый геморрой.

Острый геморрой характеризуется воспалительными явлениями и развитием тромбоза. Тромбоз геморроидальных узлов, в зависимости от их локализации, может быть внешним (при осмотре видны набухшие, гиперемированные, с синюшным оттенком, резко болезненные при пальпации узлы), внутренним (узлы определяются при пальцевом исследовании) и внешне-внутренним.

Следует также отличать острый тромбоз от выпадения невоспаленных геморроидальных узлов. В последнем случае боли отсутствуют или выражены минимально. Такие геморроидальные узлы свободно вправляются в анальный канал. Если выпадение узлов при геморрое сопровождается их ущемлением круговой мышцей анального жома, то кровоснабжение выпавших узлов нарушается, узлы перестают вправляться, набухают, становятся резко болезненными, если их своевременно не вправить, может наступить их некроз.

Различают три степени острого геморроя.

I степень — небольшие тугоэластической консистенции узелки, слегка болезненные при пальцевом исследовании; кожа в перианальной области гиперемирована, больные жалуются на чувство жжения после акта дефекации. Указанные явления усиливаются при злоупотреблении острой и соленой пищей, алкогольными напитками.

II степень — перианальная область гиперемирована, больные жалуются на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и сидении, искусственно задерживают стул из-за сильных болей при акте дефекации. При осторожной пальпации перианальной области определяется болезненность, при пальцевом исследовании — резко выраженный спазм сфинктера, пропальпировать затромбированные узлы не удается.

III степень — покровы области заднего прохода гиперемированы, отечны, пальпация очень болезненна. Видны ущемившиеся багровые, а в запущенных случаях сине-багровые, плотные, не вправляющиеся в задний проход узлы. Эта стадия геморроидального тромбоза может сопровождаться дизурией, вплоть до анурии. Если не госпитализировать такого больного, может развиться некроз узлов, что приводит к развитию тяжелого парапроктита и даже сепсиса.

Первая помощь и лечение. Больные острым геморроем II и III степени подлежат госпитализации. Геморрой I степени поддается амбулаторному лечению (диета, свечи с гепарином и химопсином или трипсином), кожа вокруг заднего прохода смазывается фурацилин-метацил-анестезиновой мазью.

Трещины заднего прохода

Трещины заднего прохода представляют собой дефекты слизистой оболочки прямой кишки в области наружного сфинктера, у места перехода слизистой оболочки в кожу. Обычно трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Наиболее часто (в 75% случаев) трещины располагаются на задней поверхности заднего прохода, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации, но могут располагаться на передней и очень редко — на боковых поверхностях. Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их – передняя и задняя поверхности («зеркальные» трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.

Предрасполагающими факторами являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой.

Трещины вызывают мучительные боли во время и после акта дефекации и приводят к более или менее значительным кровотечениям. Боли режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могут иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера.

Кровь при кровотечении не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в виде нескольких капель появляется в конце дефекации.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра области заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Длительно существующая трещина приводит к замещению мышечных элементов сфинктера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и сифилитической язвами.

Лечение трещин заключается в устранении причин, способствующих их развитию (хронического колита, геморроя), назначается соответствующая диета, слабительные препараты, болеутоляющие, клизмы перед дефекацией, физиотерапевтические процедуры, делаются сидячие ванночки, применяются геморроидальные свечи. Нередко хорошие результаты дают систематические смазывания заднего прохода до и после акта дефекации мазью, в состав которой входят фурацилин, анестезин, метилурацил. Если указанные мероприятия в течение 10 — 15 дней эффекта не дают, следует решить вопрос о госпитализации в хирургическое отделение.

Острый перитонит

Под острым перитонитом понимают воспаление брюшины. Гноеродные бактерии могут попасть в брюшную полость непосредственно при ранениях, а также из соседних органов.

По распространению воспалительного процесса различают общий (разлитой) и местный (ограниченный) перитонит.

Первое место по частоте перехода воспалительного процесса на брюшину занимает червеобразный отросток (аппендикулярный перитонит); второе место принадлежит перитонитам, возникшим вследствие перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; на третьем месте находятся перитониты, развившиеся вследствие гинекологических заболеваний.

Наиболее частыми возбудителями перитонита являются стрептококк и стафилококк, реже — кишечная палочка и др.

При перитоните наступает парез кишечника, что приводит к вздутию живота и развитию признаков паралитической кишечной непроходимости.

По клиническому течению различают острый и хронический перитонит. Симптомы острого перитонита можно разделить на общие и местные.

Общие симптомы острого перитонита являются следствием интоксикации организма (язык сухой, покрыт налетом, температура тела повышена, пульс учащен, в тяжелых случаях — несоответствие между пульсом и температурой тела; тошнота, рвота, икота, нередко нарушения мочеиспускания. В запущенных случаях общий вид больного, его лицо настолько характерны, что диагноз перитонита можно поставить уже по внешнему виду («лицо Гиппократа» — заостренные черты, впавшие глаза с темными кругами под ними). Больной подавлен, временами возбужден. В очень тяжелых случаях наблюдаются помрачение сознания и бред. В крови увеличено количество лейкоцитов (лейкоцитоз), отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т. д.

Характерными местными симптомами перитонита являются боли в животе, болезненность при пальпации, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, напряжение мышц передней брюшной стенки, которая не участвует в акте дыхания, при аускультации живота — абсолютная тишина (так называемый симптом «гробовой тишины»), скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости, определяемое при перкуссии.

При острых воспалительных заболеваниях женских внутренних половых органов существует опасность распространения инфекционного процесса с одного органа на другой путем непосредственного контакта или гематогенным и лимфогенным путями.

Имеется и ряд отличительных особенностей тазового перитонита. Симптомы разлитого и тазового перитонита приведены в таблице.

Симптомы разлитого и тазового перитонита
Разлитой перитонит	Тазовый перитонит
Общее состояние тяжелое, резкий упадок сил. Нередко "лицо Гиппократа"	Общее состояние не тяжелое при высокой температуре тела, лицо розовое
Пульс частый, не соответствует температуре тела	Пульс учащен, соответствует температуре тела
Быстрое снижение артериального давления	Артериальное давление не снижается
Мучительная тошнота, рвота, икота	Умеренная тошнота, рвоты и икоты нет
Постоянные, постепенно нарастающие боли по всему животу, резко усиливающиеся при малейшем движении	Резкие боли по всему животу только в начале заболевания, затем боли ослабевают и сосредоточиваются внизу живота
Весь живот резко болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен во всех отделах живота	Боли, в основном, внизу живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен только внизу живота, там же – ригидность мышц
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Наличие жидкости в брюшной полости	Свободная жидкость в брюшной полости не определяется
Задержка газов и стула	Задержки газов и стула, как правило, нет

Первая помощь. Больного с острым перитонитом необходимо срочно госпитализировать в самой ранней стадии развития процесса, т. е. при появлении первых симптомов заболевания (проведение операции в первые 6 ч. от начала заболевания не дает смертности, от 6 до 12 ч. – 19%, от 12 до 24 ч. – 32%, а после 24 ч. – 70%).

В ожидании транспорта следует уложить больного в постель и не разрешать вставать; ни в коем случае не назначать ни болеутоляющих средств, ни антибиотиков (если в ближайшие часы больной будет доставлен в стационар), по показаниям вводить сердечно-сосудистые средства.

Следует иметь в виду, что даже при подозрении на перитонит, больного следует госпитализировать для клинического обследования.

Повреждения прямой кишки

Повреждения прямой кишки встречаются нечасто, но все же имеют место, например, при падении на твердые предметы промежностью или областью заднего прохода, реже — при проникающих ранениях живота или области таза. Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные ранения прямой кишки.

Повреждения прямой кишки являются очень тяжелой травмой, так как имеется опасность быстрого развития крайне тяжелого калового перитонита.

Постановка диагноза в подавляющем большинстве случаев трудности не представляет. Из прямых симптомов характерно наличие калового запаха и выхождение кишечных газов, а иногда и кала из раны. Общее состояние таких пострадавших тяжелое, брюшная стенка в акте дыхания не участвует, отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки, частый пульс, тошнота и рвота. Нередко сразу же после травмы развивается шок.

Первая помощь. Наложить асептическую повязку и срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара для экстренной операции. В ожидании транспорта следует ввести анальгетики и антибиотики внутримышечно.

Печеночная колика

Желчнокаменная болезнь встречается чаще у женщин, чем у мужчин. В процессе образования камней определенную роль играют нарушение обмена веществ и авитаминозы, а также инфекция, поэтому больные, страдающие желчнокаменной болезнью, как правило, страдают и воспалением желчного пузыря (острым или хроническим калькулезным).

По составу камни могут быть пигментные, холестериновые, известковые и смешанные.

Для желчнокаменной болезни характерны внезапно наступившие боли в виде приступа — так называемая печеночная колика. При печеночной колике появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правую лопатку.

При развитии воспаления повышается температура. Может возникнуть механическая желтуха, если камень застревает в желчном протоке или желчный проток воспаляется, что приводит к набуханию его слизистой оболочки и затруднению выхода желчи в двенадцатиперстную кишку.

После острого приступа часто развивается холецистит, который периодически может обостряться, вызывая осложнения.

Первая помощь заключается в наложении тепла на правое подреберье, обеспечении покоя больному, инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

Под острым панкреатитом понимают воспаление поджелудочной железы, которое чаще встречается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет. Отмечено, что фактором, предрасполагающим к развитию острого панкреатита, является употребление обильной жирной пищи и алкоголя.

Довольно часто больные, страдающие желчнокаменной болезнью, заболевают и панкреатитом (так называемый холецистопанкреатит).

По характеру патологических изменений в поджелудочной железе различают:
- острый отек поджелудочной железы,
- гнойный панкреатит,
- геморрагический некроз поджелудочной железы.

Острый панкреатит обычно начинается с приступа сильных болей в верхней половине живота. Боли бывают жестокими и мучительными. Локализация болей может быть различной в зависимости от того, какая часть железы вовлечена в патологический процесс. При поражении хвоста поджелудочной железы отмечаются боли в левой половине живота, при поражении головки и тела — в подложечной области. Чаще всего боли иррадиируют в поясницу или носят опоясывающий характер. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой и вздутием живота. Как правило, пульсацию брюшной аорты прощупать не удается. Характерно, что при панкреатите симптомы раздражения брюшины (напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга) могут отсутствовать.

Первая помощь. Больной с острым панкреатитом нуждается в стационарном лечении. В ожидании транспорта рекомендуется произвести двустороннюю паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому 0,25% раствором новокаина и с добавлением 250 000 ЕД стрептомицина, что улучшает состояние больного и в определенной степени предотвращает прогрессирование процесса.