Преждевременная попытка механическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончиться распространением инфицированных тромбов из очага по венам и генерализацией процесса.

Неотложная помощь при инородных телах в трахее, гортани

1. Проведите психологическую подготовку пациента.
2. Придайте ему удобное положение.
3. Объясните потерпевшему необходимость попытаться выкашлять и освободить дыхательные пути от инородного тела.

I. 1. При невозможности это сделать поставьте пациента на ноги, обнимите его левой рукой вокруг талии, пальцы правой руки сожмите в кулак, крепко прижмите кулак к надчревному участку и сделайте резкий толчок в направлении вверх.
2. Такие толчки повторяйте до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся и пациент начнет свободно дышать.

II. 1. Если пострадавший не может стоять, посадите его и используйте методику грудных толчков.
2. Станьте за спиной пострадавшего.
3. Обхватите левой рукой нижнюю часть его грудной клетки, сожмите пальцы правой руки в кулак и поместите в область нижней трети грудины.
4. В момент выдоха резко нажмите на грудную клетку сзади и кулаком – на грудину спереди.
5. Такие движения проводите до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей.

III. Если пострадавший без сознания, положите его на пол, откройте рот, прижмите язык к нижней челюсти с помощью увлажненной салфетки и попробуйте пальцем удалить инородное тело.

IV. Если таким образом не удается удалить инородное тело, используйте метод грудных толчков.
1. Встаньте на колени лицом к пострадавшему, поместите ладони своих рук на его груди, как при проведении массажа сердца.
2. Проведите 8-10 толчкообразных, равномерных, плавных нажатий на грудину.
3. Если таким образом не удается восстановить проходимость дыхательных путей, еще раз проведите ревизию полости рта.
4. При отсутствии инородного тела приступите к искусственной вентиляции легких по методике «рот в рот», или «рот в нос».
5. Если воздух в дыхательные пути не проходит, последовательно повторяйте действия, направленные на удаление инородного тела по методике грудных или брюшных толчков, пока не восстановится их проходимость или приедет «Скорая помощь».
6. Напишите направление в реанимационное или ЛОР-отделение, где укажите диагноз и меры по оказанию помощи.
7. Сделайте отметку в соответствующем медицинском документе.

Примечание. Самопомощь при закупоривании дыхательных путей: сожмите пальцы правой руки в кулак; поместите кулак в надчревной участок; захватите другой рукой ваш кулак и сделайте резкий толчок вверх. Такие толчки можно вызвать, навалившись брюшной областью, например, на спинку стула.

Острый парапроктит

Под острым парапроктитом понимают острое воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Бактерии чаще всего проникают в околопрямокишечную клетчатку через слизистую оболочку прямой кишки из анальных желез, реже — через кожу, окружающую задний проход. В результате воспалительного процесса в анальной железе ее проток перекрывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который прорывается в перианальное или параректальное пространство. Переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку возможен также лимфогенным путем. Меньшее значение придается трещинам заднего прохода, однако и они иногда предшествуют парапроктиту и являются воротами для проникновения бактерий.

Причинами образования парапроктита могут быть травмы слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой, анальные трещины, хронический запор, язвы и др. Чаще всего возбудителями заболевания являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грамотрицательные и грамположительные палочки и реже другие бактерии.

Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспалительный процесс переходит на параректальную клетчатку с предстательной железы, уретры, женских половых органов.

Клинически острый парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобами, чувством недомагания, слабости, головными болями, бессоницей, исчезновением аппетита.Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свищу. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного.

Однако прорыв гнойника очень редко приводит к полному выздоровлению больного, чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Согласно классификации, основанной на локализации воспалительного очага различают подкожные (параанальные), седалищно-прямокишечные (ишиоректальные), тазово-прямокишечные или подбрюшинные (пельвиоректальные или субперитонеальные) и подслизистые парапроктиты. Парапроктит может протекать по типу абсцесса или флегмоны.

При подкожном парапроктите начало острое; появляются острые, дергающие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия; повышается температура тела, иногда до 39°С и выше. При пальцевом исследовании на расстоянии 2-4 см от заднего прохода, а иногда непосредственно на переходной складке определяется резко болезненный инфильтрат, иногда с размягчением в центре. Радиальные кожные складки, идущие от заднего прохода, сглаживаются.

При седалищно-прямокишечном парапроктите нередко также острое начало: температура тела поднимается до 39-40°С, при этом общее состояние резко ухудшается, появляются тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в дальнейшем становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. По мере распространения воспалительного процесса нарастают болевые ощущения. При осмотре заднего прохода в первые дни какие-либо местные признаки воспаления могут отсутствовать, но при пальцевом исследовании определяется резкая болезненность. Позднее (на 3-4 день) может быть обнаружено отчетливое выпячивание в просвет прямой кишки. Могут наблюдаться болезненные позывы на мочеиспускание (в тех случаях, когда предстательная железа или мочеиспускательный канал находятся в зоне воспалительного процесса).

При тазово-прямокишечном парапроктите заболевание начинается постепенно с лихорадки неправильного типа и болей в глубине нижнего отдела малого таза. Нередко наблюдаются дизурические явления. При осмотре и обследовании области заднего прохода никаких признаков воспалительного процесса обнаружить не удается, это несомненно затрудняет диагностику.

При подслизистом парапроктите гнойно-воспалительный процесс развивается в подслизистом слое, образовавшийся гной отслаивает слизистую оболочку прямой кишки. Температура тела повышается до 37,5°С. При пальцевом исследовании определяется ограниченное болезненное выпячивание. Гной может распространиться вниз и перфорировать переходную складку, или свищ может открываться в коже, окружающей задний проход.

Первая помощь. Больные с острым парапроктитом подлежат срочной госпитализации в стационар для экстренной операции. Даже при подозрении на острый парапроктит, больного также следует госпитализировать. В ожидании транспорта рекомендуется ввести внутримышечно 250 000 ЕД стрептомицина и другие антибиотики, а при сильных болях — анальгетики.

Выпадение прямой кишки

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Причинами выпадения прямой кишки является слабость связочного аппарата прямой кишки, а также мышц и фасций тазового дна, а фактором, способствующим выпадению прямой кишки, является повышение внутрибрюшного давления (хронические запоры, поносы, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание, хронический бронхит и др.). Способствовать выпадению прямой кишки могут геморрой и хронические воспалительные процессы (проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки:

I стадия — выпадение кишки лишь во время дефекации, затем кишка самостоятельно вправляется;
II стадия — кишка выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные вправляют кишку рукой;
III стадия — выпадение кишки при незначительной физической нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного; после вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют четыре формы заболевания:

1) выпадение только слизистой оболочки заднего прохода;
2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки;
3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода;
4) выпадение заднего прохода и прямой кишки.

Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно. Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка, которая легко самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит выпадение большего или меньшего участка кишки, который больной должен вправлять рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но даже при вертикальном положении тела больного В таком случае вправление кишки больным не дает устойчивого результата — она тут же вновь выпадает. У таких больных возникает недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера:

І степень — недержание газов;
II степень — недержание газов и жидкого кала;
III степень — недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки травмируется, присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровоточит, иногда наблюдают изъязвление слизистой оболочки. При выпадении прямой кишки с сохраненным тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и перфорацией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки.

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его исследования. При натуживании больного, особенно в положении на корточках, выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При пальцевом исследовании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того, выполняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Первая помощь заключается во вправлении прямой кишки. Методика и техника вправления выпавшей прямой кишки у детей и взрослых различны.

У ребенка вправление выпавшей прямой кишки осуществляют два человека (фельдшеру помогает кто-нибудь из родителей). Ребенка укладывают на живот и один из участвующих в процедуре (родитель) поднимает ноги больного ребенка кверху, разводя их при этом в стороны. Фельдшер, надев стерильные резиновые перчатки, обильно смазывает выпавшую кишку фурацилиновой мазью (еще лучше фурацилин-анестезиновой мазью) и пальцами начинает вворачивать ее самую дистальную часть в отверстие просвета кишки. Чтобы кишка не выскальзывала из рук, фельдшер удерживает ее стерильной марлей. После того как основная часть кишки оказывается вправленной, постепенное надавливание на остаток выпавшей части приводит к ее окончательному вправлению. Для удержания кишки во вправленном состоянии, ягодицы ребенка стягивают как поясом сложенной в несколько раз пеленкой.

У взрослых вправление выпавшей прямой кишки осуществляют в коленно-локтевом или коленно-плечевом положении больного. После вправления фельдшер рекомендует больному обратиться к хирургу.

При наличии признаков некроза или ущемления выпавшей кишки больного необходимо срочно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. В таких случаях производить вправление категорически запрещается, так как это может привести к тяжелым осложнениям.

Синдром острого живота

Острый живот – собирательное понятие, объединяющее ряд разнородных острых заболеваний, локализующихся в брюшной полости, обладающих той общей особенностью, что при них имеются или в ближайшее время могут возникнуть жизненные показания к срочному хирургическому вмешательству. Сюда входят: острый аппендицит, печеночная или почечная колика, острый панкреатит, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, внематочная беременность и др. При всех перечисленных заболеваниях имеются общие симптомы: боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и наличие положительного симптома Щеткина — Блюмберга.