Дифференциальная диагностика при синдроме острого живота (первые сутки заболевания)

ВНЕЗАПНЫЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: резчайшие, напоминающие «удар кинжала», в дальнейшем – стабильные или несколько ослабевающие.

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: быстро нарастающие до резких, в дальнейшем стабильные или постепенно нарастающие.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: вначале резкие, вскоре ослабевают, но могут периодически усиливаться.

- Обтурационная непроходимость кишечника: очень резкие, схваткообразные, со «светлыми» промежутками; схватки синхронны с перистальтикой.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: резчайшие, постоянные, но схваткообразно усиливающиеся при перистальтике; стихание болей – признак наступившего некроза кишки.

РВОТА

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: отсутствует.

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: очень часто, обычно одно-двукратная.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: однократная, наблюдается не всегда.

- Обтурационная непроходимость кишечника: как правило, многократная. При высокой непроходимости возникает сразу, при низкой появляется поздно.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: появляется тем раньше и тем упорнее, чем выше странгуляция.

ВЗДУТИЕ ЖИВОТА

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: отсутствует, живот плоский или втянут.

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: незначительное или отсутствует.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: незначительное или отсутствует.

- Обтурационная непроходимость кишечника: наблюдается всегда, видны раздутые перистальтирующие петли кишок.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: наблюдается всегда, часто асимметричное (неподвижная, сильно раздутая петля кишки).

НАПРЯЖЕНИЕ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: очень резкое («доскообразный живот»).

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: отчетливое.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: обычно имеется, но чаще не резкое.

- Обтурационная непроходимость кишечника: отсутствует.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: чаще отсутствует, иногда незначительное в отдельных участках.

ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: исчезает печеночная тупость (в положении больного сидя).

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: изменения отсутствуют или неубедительны.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: возможно притупление в отлогих частях живота.

- Обтурационная непроходимость кишечника: резко выраженный тимпанит от глухого «барабанного» звука до звонкого металлического в разных отделах живота.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: резко выраженный тимпанит от глухого «барабанного» звука до звонкого металлического в разных отделах живота.

СИМПТОМ ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: резко выражен.

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: резко выражен.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: есть пости всегда, но выражен обычно нерезко.

- Обтурационная непроходимость кишечника: отсутствует.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: чаще отсутствует, иногда нерезко выражен в различных отделах живота.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ

- Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: вначале непродолжительные шоковые явления различной степени выраженности.

- Острый аппендицит, гнойный холецистит, флегмона желудка, гематогенный перитонит: повышение температуры тела различной степени, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

- Кровотечение в брюшную полость при закрытых разрывах печени, селезенки, апоплексии яичника, внематочной беременности: явления нарастающей кровопотери, нередко обморок.

- Обтурационная непроходимость кишечника: существенных изменений вначале нет.

- Странгуляционная непроходимость кишечника: нарастающие явления шока.

Примечание. Картину «острого живота» могут симулировать нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда, табетический криз и некоторые другие заболевания, не подлежащие хирургическому лечению. Почечная колика также нередко дает картину «острого живота».

Кроме указанных симптомов, обращают внимание на локализацию болей. При остром аппендиците боль локализуется в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье, при остром панкреатите — в эпигастральной области или носит опоясывающий характер. Если больному предложить втянуть брюшную стенку, то при разлитом перитоните происходит усиление болей по всему животу, при остром аппендиците — в правой подвздошной области, при остром холецистите — в правом подреберье.

Имеет значение и иррадиация болей (в правое плечо и лопатку — при печеночной колике, в половые органы — при почечной колике).

Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть ограниченным и распространенным. Ограниченное напряжение мышц в правой подвздошной области характерно для острого аппендицита, в правом подреберье — для печеночной колики и острого холецистита и т. д. Распространенное напряжение мышц передней брюшной стенки должно настораживать в отношении развития перитонита. Кроме указанных симптомов, могут наблюдаться тошнота, рвота, задержка газов, стула и др.

В результате воспалительных процессов в брюшной полости развивается спаечная болезнь (например, после перенесенного аппендицита и операций), когда образуются спайки (они бывают в виде тяжей, сращений, рубцов, мембран, пленок). При этом появляются схваткообразные боли в животе, урчание, метеоризм, задержка газов (клиника острой кишечной непроходимости). Спайки в брюшной полости не всегда влекут за собой болезненные явления.

Следует отметить, что некоторые острые заболевания органов брюшной полости, дающие клинику «острого живота», могут симулировать заболевания сердца и др. Кроме того, целый ряд заболеваний органов грудной полости, забрюшинного пространства могут также симулировать клиническую картину «острого живота». Таким образом, различают так называемый «истинный острый живот» при патологических процессах в органах брюшной полости и «рефлекторный (ложный) острый живот», возникающий на почве самой разнообразной патологии вне брюшной полости. Несмотря на все это, если имеются признаки «острого живота», больного необходимо срочно госпитализировать для уточнения диагноза и лечения.

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомами «острого живота». К наиболее частым гинекологическим заболеваниям, которые дают клиническую картину «острого живота», относятся: внематочная беременность, разрыв (апоплексия) яичника, перекрут опухолей внутренних половых органов, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Внематочная беременность. При развивающейся внематочной (трубной) беременности внезапно появляются схваткообразные боли внизу живота (вследствие разрыва трубы или трубного выкидыша) и симптомы внутреннего кровотечения. Острая боль локализуется со стороны пораженной трубы, иррадиирует в паховую область и нередко в прямую кишку. Появляются головокружение, часто с кратковременной потерей сознания, холодный пот. Далее боли распространяются в область подреберья, ключицы или лопатки. Излившаяся в брюшную полость кровь может вызвать раздражение диафрагмального нерва. При осмотре больной отмечается бледность кожных покровов, цианотичный оттенок губ с бледным ободком вокруг них, расширенные зрачки. Температура тела нормальная или слегка повышена. Пульс частый, слабого наполнения и прогрессивно учащается (при отсутствии наружного кровотечения из половых органов). Наблюдаются задержка мочеиспускания, позывы на дефекацию. Выделения из влагалища появляются лишь через несколько часов после приступа, в небольшом количестве, коричневого цвета. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но резко болезненный. Симптом Щеткина — Блюмберга положителен.

Апоплексия яичника. При апоплексии яичника в анамнезе не удается выявить нарушения функции яичников, как правило, отсутствует задержка менструации и боли возникают обычно в середине менструального цикла.

Если кровотечение из яичника сильное, то клиническая картина больше сходна с нарушившейся внематочной беременностью. Нарастают симптомы анемии, бледность видимых слизистых оболочек и кожного покрова, пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Приступообразные боли внизу живота с дизурическими явлениями могут иметь место при перекруте ножки кисты яичника. При наличии правосторонней трубной беременности можно ошибочно поставить диагноз острого аппендицита.

Симптоматология при нарушенной правосторонней трубной беременности и остром аппендиците
При внематочной беременности	При остром аппендиците
Наличие признаков беременности	Признаки беременности отсутствуют
Резкая боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием	Боли выражены менее резко
Температура тела нормальная, редко субфебрильная	Температура тела повышена
Резкая бледность, вялость	Нормальная окраска кожи лица, иногда возбуждение
Матка несколько увеличена. Задний свод опущен. В области придатков матки через свод пальпируется опухоль (мягкая, податливая, с заметной пульсацией)	Матка и ее придатки нормальные: подвижность матки обычная

Первая помощь. При подозрении на «острый живот», следует срочно вызвать транспорт для госпитализации больного в хирургическое или гинекологическое (при уверенности в наличии гинекологического заболевания) отделение стационара. В ожидании транспорта больного следует уложить в кровать и не разрешать вставать, ничего не давать ему внутрь, положить холод на живот, не вводить наркотических средств. При перевозке необходимо создать больному максимальный покой во избежание усиления болей или внутреннего кровотечения. При показаниях разрешается ввести сердечные средства. Перед транспортировкой необходимо ввести больному 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и предложить помочиться. При наличии рвоты при транспортировке голову больного поворачивают набок. Производить промывание желудка категорически запрещается (можно вывести содержимое желудка при помощи зонда).