Питание при ожоговой болезни

При обширных ожогах возникает заболевание всего организма. Задачи диетотерапии: 1) способствовать нор­мализации резко нарушенного обмена веществ, прежде всего белкового, водно-солевого, витаминного; 2) умень­шить явления интоксикации организма; 3) повысить со­противляемость организма инфекции; 4) способствовать регенерации поврежденных тканей. При ожоговой болез­ни потребность в пищевых веществах повышена из-за усиленного их расхода в связи с изменением обменных процессов и потерь через раневую поверхность. Организм обедневает белками, минеральными солями, жидкостью, витаминами. Может возникнуть метаболический ацидоз. Усвоение пищевых веществ ухудшается. Угнетаются фун­кции органов пищеварения, снижается аппетит. При тя­желой ожоговой болезни больные теряют ежедневно 0,8— 1 кг массы тела и 100— 150 г белка. Энерготраты орга­низма больных с ожогами III—IV степени в остром периоде болезни умеренно увеличены. Расход энергии воз­растает при высокой температуре, перевязках, мышеч­ном напряжении при вынужденном положении, поэтому энергоценность рациона должна составлять 10,5 — 11,7 МДж (2500—2800 ккал) при высоком содержании белка (120—130 г), железа и витаминов (в 1,5—2 раза выше физиологических норм). При более высокой энер­гоценности рациона пища потребляется не полностью и часть содержащегося в рационе белка не используется. В первые дни болезни при тяжелом состоянии показано питание с максимальным механическим щажением по типу нулевых диет. Целесообразно полное или дополни­тельное зондовое питание. Помимо указанных применя­ют рекомендуемую Институтом хирургии им. А. В. Винт-невского зондовую диету для ожоговых больных следую­щего состава: 500 г цельного и 250 г сухого молока, по 50 г сахара, меда и оливкового масла, 3 яйца. Смесь со­держит около 10,5 МДж (2500 ккал). В смесь необходи­мо вводить комплекс витаминов и препараты железа.

В связи с угнетением аппетита целесообразно включе­ние веществ, улучшающих вкус и запах пищи. После выхода из тяжелого состояния показаны диеты с уме­ренным механическим щажением. За основу при постро­ении рациона лучше всего взять диету № 11. В рацио­нах, комплектующихся из обычных пищевых продук­тов, уменьшают количество хлеба, крупы, макаронных изделий и увеличивают молочные продукты (творог, сыр), яйца, мясо, рыбу. Энергоценность рациона может дос­тигать 14,6—15,9 МДж (3500—3800 ккал), а содержа­ние белков — 130—140 г. Такое высокое количество белка особенно важно при лечении ожоговых больных кортикостеройдными и анаболическими гормонами. В дальнейшем больных переводят на питание с обычной кулинарной обработкой продуктов, но в диете сохраня­ют повышенное количество белков, витаминов, железа и умеренное увеличение жиров.

ПИТАНИЕ ПРИ ПОСТРЕЗЕКЦИОННОМ СИНДРОМЕ

Лечебное питание больных, перенесших частичную резекцию желудка. После резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки часто развиваются пострезекционные расстройства. Наи­более часто отмечается демпинг-синдром.

При демпинг-синдроме отмечается особый вид метабо­лических нарушений, в основе которых лежат сдвиги био­химического гомеостаза, связанные со срывом нейрогумо-ральной регуляторной деятельности организма. При час­том повторении выраженных вегетативных реакций происходят серьезные расстройства метаболического ста­туса — метаболическая дезадаптация, в результате чего нарушается координированная и синхронная деятельность органов желудочно-кишечного тракта. При функциональ­ных нарушениях печени и поджелудочной железы, сниже­нии ферментативной активности и микроизменениях сли­зистой оболочки тонкой кишки с развитием в просвете ки­шечника условно-патогенной микрофлоры и снижении кислотопродуцирующей функции культи желудка эти ме­таболические нарушения могут приводить к ухудшению всасывания и усвоения пищевых веществ. У больных на­блюдаются астения, похудение, анемия, гиповитаминоз, а также изменение нервно-психического статуса. В некото­рых случаях отмечаются выраженные нарушения обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии.

Лечебное питание в первые дни после резекции же­лудка. Рацион питания построен по принципу постепен­ного увеличения нагрузки на желудочно-кишечный тракт и включения достаточного количества белка для более скорого и полного восстановления функций органов пи­щеварения.

В течение суток после операции больным не дают ни­какой пищи. На 2—3-й день при хорошем самочувствии и отсутствии признаков застоя в желудке назначают чай с небольшим количеством сахара, отвар шиповника, ма­лосладкий компот и кисель (протертые), 25% белковый энпит по 30—50 мл 2 раза в день.

На 4—5-й день можно включать яйца всмятку, слизи­стые супы, мясное и творожное пюре и суфле. Количе­ство приемов пищи — 5—6 раз в день в объеме 70— 100 мл на один прием.

На б—7-й день диету расширяют, увеличивают пор­цию белковых и других блюд, добавляют протертые каши (лучше овсяную, продельную и рисовую), белые сухари (на 8-й день). К 10-му дню объем и химический состав рациона приближают к нормальному. Включают овощ­ные протертые блюда (картофельное, морковное пюре). Мясные и рыбные блюда дают в виде паровых суфле, кнелей и фрикаделей. Рекомендуются яйца всмятку, паровые омлеты, творожные суфле. Пищу употребляют 6—7 раз в день в количестве 200—400 мл. С каждым при­емом пищи больной должен получать белковое блюдо.

Вариант диеты с механическим щажением для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 1—2 недели после операции на 2—4 мес. Ее можно рекомендовать и на бо­лее продолжительное время при наличии болезней опе­рированного желудка (гастрит, анастомозит, пептичес-кая язва, энтероколит).

Целевое назначение. Уменьшить воспалительный про­цесс в желудочно-кишечном тракте, стимулировать ре-паративные процессы, а также предупредить возникно­вение демпинг-синдрома.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белка, нормальным содержанием сложных углеводов и резким ограничени­ем легкоусвояемых углеводов, нормальным содержани­ем жира. В ней ограничены механические и химические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппа­рата желудочно-кишечного тракта, максимально умень­шены азотистые экстрактивные вещества (особенно пу­рины), тугоплавкие жиры, продукты расщепления жира, получающиеся при жареньи (альдегиды, акролеины). Исключены сильные стимуляторы желчеотделения и сек­реции поджелудочной железы, а также продукты и блю­да, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жид­кие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горя­чий жирный суп и др.). Диета гипонатриевая.

При выраженном демпинг-синдроме рекомендуется раздельный прием жидкой и твердой части рациона: жид­кость употребляется через 30 мин после приема плотной пищи, во время обеда сначала надо съедать второе блю­до, а затем первое. Употреблять пищу лежа в постели.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые. Третьи блюда, которые боль­ной получает во время обеда, готовят несладкими (без сахара) или на ксилите (10—15 г на порцию). Сахар дают на руки больному (20—40 г в день), употреблять его луч­ше вприкуску.

Химический состав и калорийность. Белков — 140 г, жиров — 110 г, углеводов — 380 г. Калорийность — 3000 ккал. Поваренной соли — 8—10 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Температура пищи. Избегать горячих и холодных блюд. Рекомендуемая температура пищи — 55—56 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный хлеб вче­рашней выпечки, сухарики из пшеничного хлеба, пече­нье несдобное.

Супы. На овощных (исключая белокочанную капус­ту), крупяных отварах, протертые, нежирный мясной бульон 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Нежирное мясо без сухожи­лий (говядина, курица, телятина) и рыба (треска, судак, сазан, щука, лещ, навага, серебристый хек, карп) в руб­леном виде (пюре, суфле, кнели, фрикадельки, рулет, котлеты). Эти изделия отваривают, приготавливают на пару, запекают (с предварительным отвариванием).

Яйца. Яйцо всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый или из одного яйца.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко в блюдах и к чаю, при переносимости — цельное моло­ко. Кефир разрешается через 2 мес после операции. Сме­тана как приправа. Творог некислый свежеприготовлен­ный, протертый.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи отварные протер­тые. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тык­ва тушеные, морковное, картофельное пюре.

Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды (свежие и сухие) в виде несладких протертых компотов, киселей, желе, муссов. Яблоки печеные без сахара. Не разреша­ются фрукты и ягоды с грубой клетчаткой (груша, айва). Компоты на ксилите (10—15 г на порцию). Сахар, мед, конфеты, варенье резко ограничиваются.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Неслад­кие протертые, вязкие каши, пудинги, запеканки из риса, продельной крупы, геркулеса. Манная крупа ограничива­ется. Макаронные изделия мелко нарубленные, отварные.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное, рафинированное (не жарить) добавлять в блюда в натуральном виде.

Закуски. Сыр неострый (ярославский, российский, уг­личский) тертый, икра паюсная, зернистая, паштет из мяса домашнего приготовления, студень.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые (кроме виноград­ного), ягодные и овощные. Отвар из плодов шиповника.

Запрещаются: изделия из сдобного и горячего теста, мозги, печень, почки, разные соления и копчения, мари­нады, мясные, рыбные и другие закусочные консервы, копченая колбаса, холодные и газированные напитки, шоколад, какао, мороженое, алкоголь, капуста белоко­чанная, бобовые, шпинат, щавель, грибы, редис, брюк­ва, лук, чеснок, пряности.

Таблица 13.1 Примерное однодневное меню

в первые 2 недели после операции число блюд и пор­ций уменьшены, в дальнейшем постепенно включают пол­ный набор продуктов.

Вариант диеты без механического щажения для больных, перенесших резекцию желудка

Показания к применению. Через 2—4 мес и более после резекции желудка при легкой форме демпинг-синдрома и форме средней тяжести, при наличии осложнения хо­лециститом и гепатитом.

Целевое назначение. Предупредить и уменьшить про­явление демпинговой реакции, способствовать нормали­зации функционального состояния печени и желчевыво-дящих путей.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с высоким содержанием белков, нормальным содержанием жиров и сложных углеводов при резком ограничении простых углеводов, с нормальным содер­жанием соли (15 г), механически не щадящая, с уме­ренным ограничением химических раздражителей ор­ганов желудочно-кишечного тракта, с исключением сильных стимуляторов желчеотделения и секреции под­желудочной железы, с исключением и ограничением продуктов и блюд, вызывающих развитие демпинг-син­дрома.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, дают непротертыми. Допускаются от­дельные блюда в запеченном виде без грубой корки. Тре­тье блюдо в обед дается несладким или готовится на кси­лите (10—15 г на порцию). Сахар дается на руки больно­му.

Химический состав и калорийность. Белков — 140 г, жиров — 110 г, углеводов — 390 г. Калорийность — около 3100 ккал. Поваренной соли — 12—15 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Температура пищи. Пищу дают теплой; необходимо избегать горячих и холодных блюд.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный серый хлеб вчерашней выпечки, несдобные и несладкие сорта булоч­ных изделий и печенья. Ржаной сеяный хлеб.

Супы. На овощных отварах и крупяные, вегетарианс­кие. Борщи, щи, свекольники из свежей капусты. Не­жирный мясной суп 1 раз в неделю.

Мясные и рыбные блюда. Различные изделия из не­жирной говядины, телятины, курицы, кролика, не­жирной рыбы (треска, судак, сазан, навага, щука, карп и т. д.) отваривают, запекают, тушат, можно не рубить.

Яйца. Яйца всмятку (не более 1 шт. в день), омлет белковый.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий. Рас­сыпчатые и вязкие каши, пудинги, запеканки из круп — несладкие; макаронные изделия отварные, в виде запека­нок. Рекомендуются гречневая, геркулесовая и рисовая каши. Манная крупа ограничивается.

Блюда и гарниры из овощей. Овощи сырые, отварные, запеченные, тушеные. Разрешается некислая квашеная ка­пуста. Капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, салаты, винегреты, зеленый горошек. Помидоры с растительным маслом. Раннюю сырую мелко нашинко­ванную зелень можно добавлять в различные блюда.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. В сыром виде не очень сладкие фрукты и ягоды. Несладкие ком­поты, кисели, муссы. Ограничивают виноградный сок, который вызывает вздутие кишечника. Сахар, мед, кон­феты, варенье резко ограничивают.

Молоко, молочные продукты и блюда из них. Молоко с чаем и другими напитками или в составе различных блюд, при переносимости — цельное молоко, простоква­ша, кефир, ацидофильное молоко. Сметана как припра­ва и в салаты. Творог некислый, свежий.

Жиры. Масло сливочное, топленое, оливковое, подсол­нечное.

Закуски. Сыр неострый, нежирная сельдь, колбаса док­торская, сосиски диетические, паштет из мяса домашнего приготовления, ветчина без сала. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, студень на желатине.

Соусы и пряности. Соусы на овощном отваре, сметан­ные соусы. Репчатый и зеленый лук в весьма умеренном количестве.

Напитки и соки. Некрепкие чай и кофе с молоком и без молока. Соки несладкие фруктовые и ягодные, овощ­ные. Отвар шиповника.

Запрещаются: те же продукты и блюда, что и при протертом варианте диеты, кроме как из белокочанной капусты.

Таблица 13.2

Примерное однодневное меню непротертого варианта диеты после резекции желудка

8 часов (завтрак)

Рыба отварная со сливочным маслом и рубленым яйцом, или творог домашний, или омлет, или паровая котлета. Каша овсяная или гречневая, рассыпчатая, на воде попо­лам с молоком, без сахара. Чай с сахаром и лимоном.

11 часов (второй завтрак)

Бутерброд с сыром или докторской колбасой или яйцо всмятку. Стакан кефира, или томатного сока, или про­стокваши. Яблоко свежее без кожицы или моченое или 200—300 г арбуза.

14 часов (обед)

Салат из свежих овощей или винегрет с раститель­ным маслом. Суп картофельный на мясном бульоне, рассольник овощной, суп-лапша, уха — полтарелки. Мясо или курица отварные, котлеты жареные, бефст­роганов, рагу (из говядины или курицы, кролика) с картофелем отварным и очищенным соленым огурцом, или отварной вермишелью, или кашей.

17 часов (ужин)

Компот из свежих или сухих фруктов (сахар — по переносимости). Сухое печенье или сухарики домаш­ние (из белого хлеба).

19 часов (на ночь)

Пудинг из гречневой крупы с творогом, со сметаной (или любое другое блюдо из перечня для завтрака). Яблоки печеные или моченые, или рагу из овощей, размоченный чернослив (при склонностях к запору), компот без сахара, или кефир, или простокваша.

На весь день

Хлеба ржаного и белого черствого 300—350 г.

В обед мы рекомендуем есть полтарелки супа, а ком­пот, чтобы не наступило растяжение стенок желудка, пе­реносится на более поздние часы.

Методика применения лечебного питания

В первые дни после резекции желудка больному на­значают специальную диету. Через 1—2 недели при от­сутствии осложнений можно назначать протертый вари­ант диеты. Вначале рекомендуется хлеб в виде сухари­ков, а затем можно употреблять черствый белый хлеб. В первые дни использования протертого варианта диеты на один прием дают не более 1—2 блюд, ограничивают гарниры. Затем постепенно переходят на полный рацион протертой диеты.

Через 2—4 мес (у некоторых больных через 4—5 мес) рекомендуется переходить на непротертый рацион. Пе­реход надо совершать постепенно, в первые дни непро­тертые овощи дают в ограниченном количестве, вклю­чая их в первое блюдо. Черный хлеб, квашеную капус­ту, салаты рекомендуется включать позже, также постепенно. Если у больного выявлен анастомозит, пеп-тическая язва любой локализации, то назначают протер­тый вариант диеты.

Для больных после резекции желудка, у которых в клинической картине преобладают симптомы панкреатита, предлагается вариант протертой диеты с некото­рым снижением содержания жира. При тяжелой степе­ни демпинг-синдрома назначают диету без механического щажения с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы (300 г в сутки) и полным исключением простых углеводов. Все блюда готовят в вареном виде или на пару. Этот вариант диеты предусматривает пол­ное исключение сахара, уменьшение объема принимае­мой за один прием пищи (за счет гарниров), более частое питание. Необходимо питание лежа и пребывание в по­стели в течение 20—30 мин после каждого приема пищи.

Химический состав диеты. Белков — 130 г, жиров — 100 г, углеводов — 320 г. Калорийность — 2600 ккал.

Если в клинической картине болезни на первый план выступают воспалительные явления (энтероколит, пери-висцерит), то применяют диету протертого варианта, но с более резким ограничением углеводов, главным обра­зом легкоусвояемых, исключают сахар, уменьшают ко­личество гарниров, ограничивают соль.

При осложнении демпинг-синдрома энтероколитом или дискинезией кишечника применяют диету в зависимос­ти от характера течения болезни.

При обострении заболевания назначают протертый ва­риант диеты с исключением белокочанной капусты, свек­лы, репы, редьки, редиса, щавеля, шпината, лука, чес­нока, грибов, пшенной и перловой крупы, дынь, абрико­сов и слив.

При колите с наклонностью к запорам и метеоризмам дается непротертый вариант диеты. В сыром виде разре­шаются спелые помидоры и лиственный салат. Исклю­чают: черный хлеб, репу, редьку, редис, щавель, шпи­нат, лук, чеснок, грибы. Фрукты разрешаются без кожу­ры. Молоко употребляют при хорошей переносимости, лучше разведенное. Рекомендуется вводить повышенное количество пищевых стимуляторов перистальтики (слив­ки, растительное масло в блюда, овощные соки, овощи и фрукты, отрубный хлеб, кисломолочные продукты).

Через 6—12 мес после операции при отсутствии ослож­нений со стороны печени, поджелудочной железы и кишечника рекомендуется перейти на диету с обычной ку­линарной обработкой. Но даже получая диету № 15, боль­ной должен соблюдать принципы дробности питания и ограничения блюд, провоцирующих демпинг-синдром.

Переход к более разнообразному питанию осуществ­ляется у этих больных путем уменьшения степени меха­нического щажения, химическое же щажение сохраня­ется более длительно в связи со стойкими секреторными нарушениями пищеварительного тракта.

Больным, перенесшим резекцию желудка, без призна­ков демпинг-синдрома в клинической картине в профи­лактических целях также рекомендуется дробное пита­ние (4—5 раз в день), ограничение продуктов и блюд, наиболее часто вызывающих демпинг-синдром (сладос­ти, сладкие молочные каши, очень горячие и холодные блюда). Пищу следует принимать не спеша, тщательно пережевывая ее.

Лечебное питание больных, перенесших тотальную резекцию желудка. Больным, оперированным по поводу рака желудка, необходимо назначать полноценную дие­ту с ограничением количества простых углеводов, про­дуктов, содержащих животный жир, холестерин, и с увеличением растительного масла, гречневой крупы, саго.

Наблюдения последних лет показали, что у больных, оперированных по поводу рака желудка, довольно часто возникают осложнения со стороны других органов пи­щеварения (панкреатиты, холециститы, энтериты, коли­ты). Известно, что у больных с органическими пораже­ниями желудка уже к моменту операции имеются зна­чительные нарушения функционального состояния органов пищеварения и обменных процессов. Поэтому после операции, как правило, возникают осложнения со стороны ряда органов пищеварения. Это обстоятельство ставит перед гастроэнтерологами задачу составления ди­еты для больных, перенесших операцию по поводу рака желудка, с учетом имеющихся осложнений.

Больным после гастрэктомии, имеющим осложнения со стороны ряда органов пищеварения, можно рекомен­довать те же варианты диеты, что и для больных, пере-

несших частичную резекцию желудка, только несколь­ко уменьшенной калорийности и с ограничением живот­ного жира.

Общими принципами питания больных после тоталь­ной резекции желудка являются:

1. Сбалансированное лечебное питание с достаточным содержанием белка*

2. Учет характера осложнений, возникающих после операции.

3. Ограничение легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье) и животных жиров.

После гастрэктомии в первые 1—2 мес рекомендуется протертый вариант диеты (см. выше). Затем можно пере­ходить на непротертый вариант (см. выше). В отдален­ные сроки после операции тотального удаления желудка больным, имеющим сопутствующий панкреатит, лучше назначать протертый вариант диеты. Часто у больных после гастрэктомии возникают различного рода диски-незии кишечника. При склонности к диарее яблоки дают в печеном виде или сырые без кожуры, исключают мо­локо, сахар. При запорах к непротертому варианту дие­ты можно добавлять овощные соки, отвар чернослива, отварную свеклу, сливки в чай, растительное масло в каши, овощи, супы. При отсутствии осложнений со сто­роны органов пищеварения назначают диету непротер­тую с обычной кулинарной обработкой.

Больным, оперированным по поводу рака желудка, рекомендуется ограничивать количество жира, по воз­можности включать обезжиренные продукты (обезжирен­ные творог, молоко, тощее мясо и др.).

Вариант диеты для больных после тотального удаления желудка

Показания к применению. Гастрэктомия с наличием осложнений со стороны органов пищеварения через 1,5— 3 мес после операции.

Общая характеристика. Диета физиологически пол­ноценная, с повышенным содержанием белков, содержанием жира на нижней границе нормы, с ограничением сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением химических раздражителей органов желу­дочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы жел­чеотделения и секреции поджелудочной железы. Диета гипонатриевая.

Кулинарная обработка. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, не допускается жаренье. Пищу дают непротертой. Блюда можно запекать с предварительным отвариванием или тушить с удалением первой порции сока, выделяющегося при тушении.

Химический состав и калорийность. Белков — 120 — 130 г, жиров — 80 —90 г, углеводов — 330 г. Калорий­ность — 2700—2800 ккал. Поваренной соли — 8—10 г.

Режим питания: дробный (5—6 раз в день).

Набор продуктов и блюд в этой диете существенно не отличается от такового в диете для больных тяжелым демпинг-синдромом. В этот рацион включают обезжирен­ные белковые продукты — мясо, рыбу, творог. Масло вводят в блюда, к столу его не дают.

Запрещаются те же продукты, что и в диете для боль­ных после частичной резекции желудка.

Таблица 13.3 Примерное однодневное меню (2816 ккал)