Интенсивная терапия при лечении флегмон челюстно лицевой область

с целью детоксикации и коррекции изменений сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма назначают больным с момента их поступления в стационар при распространенных ГВЗ и их осложнениях, сопровождающихся тяжелым течением и выраженной интоксикацией (гипертермия, гиперлейкоцитоз и др.). Она предполагает в/в введение (капельно) следующих препаратов: гемодез, неокомпенсан (200—400 мл), реополиглюкин, реоглюман (400 мл), 5-10% растворы глюкозы (400-1000 мл) с инсулином, 0,9% раствор натрия хлорида (400 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия (100-200 мл), растворы витаминов группы В и С, а также по показаниям глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизалон), диуретические средства (фуросемид, лазикс) и сердечные гликозиды (коргликон, строфантин).

Осуществление гемотрансфузий и введение высоко- и среднемолекулярных кровезаместителей не обеспечивает их устранения. В этих условиях более целесообразно применять низкомолекулярные кровезаместители, трансфузия которых улучшает тканевую перфузию, функцию печени и почек.

С учетом сдвигов гомеостаза различают три этапа трансфузионной терапии, соответствующих периодам лечения стоматологического больного с флегмоной.

- Дооперационный период. На этом этапе из декстранов и средств, улучшающих кровоток, применяют реополиглюкин с индивидуальным расчетом вводимой жидкости в зависимости от тяжести флегмоны и сопутствующих соматических заболеваний.

 - Операционный этап. Проводимая на этом этапе анестезия обеспечивает гладкое течение наркоза и профилактику возможных нарушений деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

 - Послеоперационный период. Это наиболее ответственный этап интенсивной терапии, на котором как следствие оперативного вмешательства (вскрытие гнойника и ревизия смежных областей) возможно ухудшение общего состояния больного. Резорбционное всасывание, гиповентиляция (отек, попадание слнзи и гноя в глотку), вымывание реологически активными препаратами кислых продуктов из микроциркуляторного русла усиливают интоксикацию, ацидоз, снижают эффективность вентиляции, углубляя гемодинамические нарушения.

Инфузионная терапия, которую мы проводили на этом этапе, заключалась во введении детоксикационных средств (гемодез в дозе 8 мл/кг, неокомпенсан, перистон) в сочетании с 5—40 % растворами глюкозы, регуляторами КОС (4—7 % раствор бикарбоната натрия), дегидратаци- онными средствами (лазикс, фуросемид).

Применявшиеся после вскрытия флегмоны растворы для трансфузии содержали энергетические компоненты (альоумин, протеин), электролитные растворы (раствор Рингера, лактосол), витамины. При длительно текущих флегмонах и угнетении белокобразующей функции печени применяли белковые гидролизаты и аминокислотные смеси. Общий расход жидкости составлял 30 мл/кг в сутки. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Лечебная тактика при флегмонах должна строиться в зависимости от фазы течения гнойного процесса (отторжение, пролиферация, регенерация, рубец), которым соответствует характер изменений в сердечно-сосудистой системе, дыхания, метаболизма. Важную роль играет терапия антибактериальными препаратами и антибиотиками, которые входят в набор препаратов для внутривенных трансфузий. Ведущее значение имеет антимикробное действие препарата и его распределение в организме. Эффективная концентрация обеспечивается не только дозой препарата, но и методом его введения.

Диализ

промывание раны с целью удаления микробов, их токсинов, продуктов распада тканей. В зависимости от режима введения растворов различают фракционный и непрерывный диализ. Различают фракционный и непрерывный диализ. Растворы вводят в рану под давлением с помощью шприца или системы для переливания крови либо они поступают в рану в результате создания в ней вакуума.

Высоким антибактериальным свойством обладают многие антисептические препараты. Широкое применение нашли поверхностно-активные вещества (ПАВ), в десятки раз усиливающие действие антибиотиков. Наиболее эффективными оказались 1% растворы этония и диоксидина, 0.04% раствор сульфанола, рокал в концентрации 0.001 %, 0.55 % раствор натрия лаурата и 0.002 % раствор хлоргексидина. Эти растворы применяют для промывания и орошения ран, смачивания тампонов с последующим использованием для обработки раскрытых костных и клетчаточных пространств после эвакуации из них гнойного экссудата.

Дезинтоксикационная терапия

борьба с токсемией. С этой целью прибегают к гемодилюции, для этого назначают обильное питье, парентерально вводят изотонические растворы и растворы глюкозы. Одновременно назначают препараты, обеспечивающие форсированный диурез, что достигается введением 10-20 % раствора маннитола (из расчета 1.5 г/кг массы тела) или лазикса и эуфиллина. Кроме того, с целью улучшения кровоснабжения тканей назначают в/в капельное введение реологически активных препаратов - кровезаместителей дезинтоксикационного действия (полидез, реополиглюкин, белковые гидролизаты, полиионные коллоидные растворы) в общей дозе до 3...4 л/сут. С этой же целью может быть применен гемодез, 200...400 мл на каждую трансфузию с одновременным введением 500...1000 мл раствора Рингера и 500 мл 5% раствора глюкозы.

Парентеральное питание

При флегмонах дна полости рта, окологлоточного и крыловидно-челюстного пространств и корня языка, когда больные лишены возможности самостоятельно принимать пищу, показано парентеральное питание с введением белковых гидролизатов (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид до 400 мл) и жировых эмульсий (липофундин, интралипид — 10% раствор 10-20 мл в сутки).

14. одонтогенный медиастинит...

 

Медиастинит — воспаление средостения. 

По этиологии и патогенезу медиастинит может быть первичным и вторичным. Одонтогенный медиастинит относится к вторичным воспа­лительным процессам в средостении, развивающимся вследствие рас­пространения гнойного воспаления из парамандибулярных клетчаточных пространств на шею и затем в средостение.

Обычно источником инфекции являются хрониче­ские очаги воспаления в периапикальных тканях зубов.

 Чаще всего - это обострившийся хронический периодонтит больших коренных зубов нижней челюсти или затрудненное прорезывание 3.8 и 4.8 зубов с последую­щим развитием острого гнойного воспалительного процесса в нижней челюсти и околочелюстных мягких тканях.

Возникновению медиасти­нита предшествует развитие острого одонтогенного остеомиелита и па­рамандибулярных флегмон с вовлечением одного или, чаще, нескольких клетчаточных пространств. В последующем из этих первичных очагов гнойного воспаления инфекция проникает в клетчаточные пространства шеи, а затем в средостение.

Основными рентгенологическими признаками ГМ являются: расширение тени средостения и глубоких клетчаточных пространств шеи, наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения пузырьков и полосок газа (эмфизема средостения — симптом Minnigerode), наличие в клетчаточных образованиях шеи и средостения уровней жидкости.

Компьютерная томография

Можно выделить постоянные и менее постоянные компьютерно-томографические признаки гнойного медиастинита. К постоянным симптомам относятся:

· признаки утолщения и воспаления клетчатки (целлюлит);

· скопление жидкости в различных клетчаточных пространствах;

· признаки утолщения и воспаления фасциальных оболочек (фасциит);

· признаки утолщения и воспаления мышц (миозит).

Такие признаки как выявление в клетчатке средостения газа, скопления жидкости в перикардиальной и плевральной полостях относятся к менее постоянным.

Симптоматика

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается.