Особенности лечения отдельных видов шока

Принципы лечения гиповолемического шока

 

Напомним основные патофизиологические механизмы шока:

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК.

2. Расстройство насосной функции сердца.

3. Симпатоадреналовая реакция.

4. Гипоксия клеток в сочетании с ацидозом.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:

• немедленная остановка кровотечения, при необходимости адекватное обезболивание;

• катетеризация подключичной вены и адекватная инфузионная терапия;

• купирование признаков острой дыхательной недостаточности;

• постоянная подача кислорода во вдыхаемой смеси в количестве 35-45% (3-5 л/мин.);

• купирование признаков острой сердечной недостаточности;

• катетеризация мочевого пузыря.

1. Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется мощной инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем ЦВД и почасового диуреза. Это достигается комбинацией трех методов: трансфузией компонентов крови, солевых и коллоидных плазмозаменителей. Объемы инфузионных средств и их взаимосочетание во многом зависят от этапа оказания медицинской помощи и глубины шокового состояния (см. табл.1). Восполнение ОЦК приводит к увеличению венозного обратного кровотока к правому сердцу, с последующим увеличением давления наполнения (ДН), АД, увеличением МОС, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на снабжении клеток кислородом. Кровь (эр. массу) следует переливать при гематокрите 30% и менее. Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца — «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей. Можно использовать физиологический раствор, 5% р-р глюкозы. Хотя известно, что данные растворы держатся в сосудистом русле не более 3 часов, на первоначальном этапе лечения они прекрасно восполняют объем циркулирующей крови, что и требуется сделать для предупреждения возникновения вышеуказанного синдрома. Кроме этого, используют стероидные препараты и средства, улучшающие реологические свойства крови (трентал, гепарин, курантил).

Общие рекомендации для восполнения дефицита ОЦК на догоспитальном этапе могут сводиться к следующему. Восполнение начинать с инфузии изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера из расчета 3-4 кратного дефицита ОЦК (например, дефицит ОЦК составляет примерно 1000 мл, тогда необходимо в течение десятков минут инфузировать в/в 3000-4000 мл кристаллоидных растворов). Затем инфузируются коллоидные плазмозаменители из расчета однократного дефицта ОЦК. При кровопотере свыше 25% ОЦК эритроцитарная масса.

Темп вливания зависит от тяжести состояния больного. При неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин; вливание должно проводиться таким образом, чтобы к 10-ой минуте добиться четко определяемого уровня артериального давления. В последующие 10 мин необходимо так прооводить инфузионную терапию, чтобы повысить артериальное давление до 90 мм. рт.ст. Только после этого можно замедлить темп вливания и осуществить не только количественное, но и качественное возмещенние гиповолемии. Последнее, разумеется, осуществляется уже в стационаре.

Остановка наружного кровотечения на догоспитальном этапе осуществляется временными способами. Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно. В этой ситуации единственно правильной тактикой врача скорой помощи является экстренная госпитализация на фоне интенсивного восполнения кровопотери с поддержанием АД на минимально приемлемом для больного уровне. По ходу транспортировки стационар предупреждается о направлении такого больного для обеспечения хирургической остановки кровотечения.

2. Расстройства насосной функции сердца устраняются назначением сердечных гликозидов, гормонов, метаболитов (рибоксин, цитохром С), антигипоксантов (ГОМК).

3. Симпатоадреналовая реакция купируется адекватным обезболиванием, инфузионной терапией, стабилизаторами клеточных мембран, целенаправленным улучшением реологических свойств крови и.т д.

4. Гипоксия ликвидируется дачей кислорода в объеме не менее 30—40% (3—5 л/мин.) во вдыхаемом воздухе, устраняются неизбежно сопутствующие нарушения КОС и водно-электролитного баланса.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40— 60 мин, под контролем ЦВД, перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов (адреналина, норадреналина, допмина и других препаратов). Препаратом выбора является допмин (Dopamin; методика его использования изложена ниже).