II. Стадия дальнейшего поддержания жизни.

 

Путь введения лекарственных препаратов

 

Рекомендуются два основных доступа для введения препаратов:

 

а) внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены — подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в центральную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в периферические вены препараты должны быть разведены в 10-20 мл физиологического раствора или воды для инъекций;

 

б) эндотрахеальный:  (на сегодняшний день считается малоэффективным и не рекомендован) доза препаратов удваивается и вводится в разведении 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективная доставка препарата может быть осуществлена при помощи катетера, проведенного за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быстро провести нагнетание воздуха в эндотрахеальную трубку.

 

Фармакологическое обеспечение реанимации

а) Адреналин — 1 мг каждые 3-5 минут в/в, или 2-­3 мг на 10 мл физиологического раствора эндотрахе­ально. Адреналин является α- и β-агонистом. Как периферический стимулятор α₁- и α₂-адренорецепторов, он вызывает артериальную вазоконстрикцию и повышает среднее артериальное давление, увеличивая, таким образом, коронарное и мозговое перфузионное давление. Активация b-адренорецепторов не только не способствует восстановлению спонтанного кровообращения, но и может отрицательно влиять на него. По результатам мультицентровых клинических испытаний считается доказанным отсутствие преимуществ использования высоких и повышающихся доз адреналина в отношении частоты восстановления спонтанного кровообращения и исходов СЛЦР в сравнении со стандартными дозами. Напротив, высокие дозы адреналина могут быть вредны и ухудшать исход СЛЦР за счет увеличения потребления миокардом кислорода и развития ишемического повреждения (вплоть до некроза в эксперименте у крыс), снижения кортикального кровотока, развития желудочковых аритмий, ведущих к повторным остановкам кровообращения. В недавних исследованиях было показано, что развитие постреанимационной дисфункции миокарда, обусловливающей плохие исходы СЛЦР, связано с активацией адреналином α₁- и β-адренорецепторов. Применение α₁- и/или β-адреноблокаторов достоверно снижает выраженность миокардиальной дисфункции и повышает выживаемость. В связи с чем потенциальные возможнос -ти имеет исследование селективных α₂-агони­стов как более оптимальных вазопрессорных агентов для СЛР.

 

б) Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат первой линии при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3-го неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенной в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов.

в) Лидокаин — начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течение 1 часа) — в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону.

 

г) Бикарбонат натрия — рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН < 7,1). Бикарбонат натрия рекомендуется вводить в дозе 50 ммоль (50 мл 8,4% раствора) в случае остановки кровообращения, ассоциированной с гиперкалиемией или передозировкой трициклических антидепрессантов.

д) Эуфиллин 2,4% — 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии, резистентной к введению атропина.

е) Магния сульфат — при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл 50% раствора).

ж) Хлорид кальция — в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

 

Дефибрилляция

       В современном алгоритме дефибрилляции ERC’2005 рекомендуется проведение 1-го начального разряда взамен стратегии трех последовательных разрядов более ранних рекомендаций ERC’2000. В случае невосстановления самостоятельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае неэффективности цикл повторяют. Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ERC’2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж, как и все последующие разряды, что способствует большей вероятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах, с обязательной оценкой ритма после каждого разряда. Начальная энергия для пробной дефибрилляции у младенцев и детей с помощью одно- и двухфазного дефибриллятора. Энергия первого разряда- 2Дж/кг, последующих- 4Дж/кг — о дефибрилляции новорожденным информации нет.

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП / асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить, только если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма «четыре Г — четыре Т» (рис. 1).

ЭАБП – электрическая активность без пульса