Тактика лечения гиповолемического шока

I. После проведения неотложных мероприятий, устраняющих угрозу жизни, пострадавшему проводится инфузионная терапия в соотношении, приведенном в табл. 2.

 

Таблица 2. Программа инфузионной терапии в зависимости от кровопотери (В. А. Климанский, А. Я. Рудаев, 1984 г.).

 

Величина	Объем кровопотери		Объем гемо-трансфузии		Объем общей		инфузии
Кровопотери	л	% ОЦК	л	% кровопотери	Коллоиды, л	кристаллоиды, л	всего, л	в % к кровопотере
Умеренная	До 1,0	До 20	—	—	До 0,6	До 1,0	До 1,6	До 160
Тяжелая	1,5-3,0	25-40	0,8-1,2	30-50	1,0-1,5	1,5-2,0	3,3-4,7	160-180
Массивная	> 3,0	> 40	Не менее 1,2	30-60	1,5-2,0	Не менее 2,5	Не менее 5,2	Не менее 180

 

Представлены ориентировочные минимальные дозы инфузионно-трансфузионных средств. Суммарный объем препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чем сильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено до 2:1 и более.

При разработке программы инфузионной терапии следует принять решение — переливать больному препараты красной крови или нет. В настоящее время общепризнанным показателем для решения этою вопроса является величина Ht. Уровень данного показателя 30% и менее является абсолютным для назначения препаратов крови. Во всех остальных случаях следует тщательно оценить все возможные за и против проведения данной операции.

Переливание препаратов красной крови желательно начинать после остановки кровотечения.

      Переливание консервированной эр.массы всегда имеет факторы риска:

• иммунологический фактор (специфический и неспецифический);

• инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, ВИЧ и т. д.);

• метаболический фактор (ацидоз, цитратно-калиевая интоксикация);

• микросгустки;

• холодовой фактор;

• ошибки и нарушения техники переливания.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что при гемоглобине у больного ниже 100-80 г/л, а гематокрите ниже 0,30-0,25% (т. е. когда эр.масса переливается по жизненным показаниям) нужно использовать её со сроком хранения не более 3 суток, при остальных ситуациях можно использовать препараты красной крови и с большими сроками хранения. При составлении программы инфузионной терапии следует помнить, что удельный вес донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери. Следует подчеркнуть, что одновременно (т. е. в процессе непрерывного лечения) введение более 2—2,5 л консервированной крови представляет серьезную опасность из-за возможности развития синдрома гомологичной крови (В. А. Климанский, Я. А. Рудаев, 1984)

       С первых этапов начала лечения гиповолемического шока следует постоянно помнить о возможности возникновения у больного преренальной формы острой почечной недостаточности (ОПН). При уменьшении давления в a. renalis менее 80 мм. рт. ст. фильтрационная функция почек уменьшается, а в последующем может прекратиться полностью. Если это состояние будет длиться час и более, функциональное нарушение экскреторной функции почек может перейти в органическое. Поэтому, как только на фоне инфузионной терапии у больного наметится тенденция к подъему АД, следует начать проводить превентивное лечение ОПН. С этой целью можно вводить в/в лазикс (фуросемид) по 40—60 мг 2—3 раза в сутки. После стабилизации систолического АД на уровне 90—100 мм. рт. ст, можно подключить в/в медленное введение 2,4% — 10,0 эуфиллина 3—4 раза в сутки. Если при адекватной инфузионной терапии и положительной динамике ЦВД и АД моча не выделяется, следует прибегать к назначению осмодиуретиков. Оптимальным препаратом является 10-15-20% раствор маннитола. Он хорошо фильтруется, но не реабсорбируется в почках. Рекомендуемая доза — 1—1,5 г/кг веса больного. Если же и на фоне использования осмодиуретиков не удается получить мочи, это указывает на формирование грозного осложнения — ренальной формы ОПН.

 При наличии признаков острой сердечной недостаточности (ОСН), часто осложняющей шоковые состояния, показано использование сердечных гликозидов. При их назначении следует помнить, что данные препараты не рекомендуется вводить в разведении на глюкозе, особенно длительно, в/в капельно, т к. сердечные гликозиды в данном веществе частично инактивируются, впрочем, не образуя токсических продуктов.

 Целенаправленное воздействие на реологические свойства крови достигается назначением препаратов типа гепарина, трентала, курантила.

  Гормонотерапия. Препараты данной группы (преднизолон и его аналоги) при шоковых состояниях улучшают сократительную способность миокарда, стабилизируют клеточные мембраны, оказывают десенсибилизирующий эффект, обладают противовоспалительным и противоотечным действием, снимают спазм периферических сосудов, о чем следует особенно помнить при желудочно-кишечных кровотечениях, т к именно при данной патологии от них следует воздержаться. Дозировка: до 30-50 мг/кг/24 ч, из расчета на преднизолон.

 Для подавления нежелательных эффектов со стороны ЦНС необходимо производить ее «блокировку». С этой целью наиболее целесообразно использовать в/в или в/м введение дроперидола в количестве 1-3 мл, в зависимости от исходного систолического АД.

 Тактика использования прессорных аминов. На этапе скорой помощи допустимо использовать прессорные амины по жизненным показаниям, при условии, что пострадавший после этого в течение ближайших 20-30 мин поступит в лечебное учреждение. В стационаре к их использованию следует прибегать в том случае, если имеются бесспорные факты наличия острой сосудистой недостаточности (см выше). Препаратом выбора из данной группы является допмин (допамин). Для достижения устойчивого сосудосуживающею эффекта допмин следут вводить с первоначальной скоростью не менее 5—10 мкг/кг/мин, постепенно увеличивая или уменьшая скорость введения. Оптимальной будет такая скорость введения препарата, при которой систолическое АД будет возрастать не быстрее, чем на 10 мм. рт.cт. за 1 час. Внутривенное капельное введение препарата (при наличии показаний) возможно в течение нескольких суток