Технологические основы операций экстракорпоральной гемокоррекции

Технологии	Вид операции
Мембранная	Гемодиализ
	Ультрафильтрация
	Гемофильтрация
	Гемодиафильтрация
	Плазмафильтрация (плазмаферез)
	Гемоксигенация
Центрифужная	Плазмаферез: - дискретный                     -аппаратный
	Лейкоцитаферез
	Тромбоцитаферез
	Эритроцитаферез
Сорбционная	Гемосорбция
	Плазмосорбция
	Лимфосорбция
	Ксеноперфузия
Преципитационная	Криопреципитация (криоаферез)
	УФОК, лазерное облучение крови, облучение видимым светом
	Магнитная обработка крови
	Рентгеновское облучение крови
Электрохимическая	Непрямое электрохимическое окисление крови
	Озонирование крови

Электрохимические технологии основаны на биотрансформа­ции (окислении) различных веществ. Имитируют фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р450 клеток печени.

 

Гемодиализ. Для проведения ГД необходим диализатор, диализный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты? (ацетатные или бикарбонатные) и очищенная с помощью специаль­ных фильтров вода. В основе метода лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций (креатинин — 113 Д, мочевина — 60 Д, фосфаты — 136 Д) и воды через полупроницаемую мембрану.

В зависимости от характеристик диализатора и скорости пер­фузии различают низкопоточный, высокоэффективный (элимина­ция до 1500 Д) и высокопоточный ГД (элиминация СМ до 5000 Д). Обычно стандартный низкопоточный ГД позволяет за 1 сеанс уда­лить 60-70% мочевины, 40-60% креатинина, нормализовать элек­тролитный состав и КДС крови.

Показания к ГД;

• острая почечная недостаточность любого генеза;

• гиперкалиемия;

• азотемия;

• острые отравления спиртами, техническими жидкостями. Средняя продолжительность ГД — 6-8 ч.

Пролонгированная низкопоточная вено-венозная гемофильтрация, гемодиафильтрация (ГДФ). Показания: пролонгирован­ное (от 16 до 72 ч) удаление из крови токсических компонентов у больных с эндотоксикозом высокой степени (распространенный перитонит, панкреонекроз тяжелого течения, острая печеночная недостаточность), острая почечная недостаточность и др. Детоксикация выполняется с помощью аппаратов «ПРИСМА», «Муль-тифильтрат» и др. в условиях отделения реанимации и ИТ. Из из­вестных методов детоксикации наиболее физиологичный и плазмосберегающий.

Альбуминовый диализ — проводится у больного с острой пе­ченочной недостаточностью, эффективен в процессе подготовки больного к пересадке печени/доли. Суть метода — детоксикация крови больного осуществляется с помощью 20% донорского альбу­мина, захватывающие токсичные лиганды из крови больного через полупроницаемую специальную мембрану. Метод дорогостоящий (4,5 тыс. долларов 1 сеанс).

Гемосорбция. Метод основан на выведении из крови больного (путем адсорбции и абсорбции на гемосорбентах) токсических субстанций эндогенной или экзогенной природы при экстракорпораль­ной перфузии ее через сорбент

Все сорбенты, применяемые в РФ, подразделяются на 2 группы: специфические и неспецифические.

Специфические: гемосорбент «овосорб», плазмосорбент «иммотин» (предназначенные для удаления протеаз), система «им мунолипосорбер» (для удаления липопротеидов), иммуносорб и плазмосорбент с иммобилизованным протеином А — для удаления иммуноглобулинов.

Неспецифические: на основе активированных углей (СКН, ФАС, Симпоекс-Ф ВНИИТУ, СУМС, СУГС и др.).

Основные показания для ГС:

• острые отравления снотворными, седативными медикамен­тами, ФОС, салицилатами, алкалоидами, солями тяжелых металлов, психотропными средствами и т.п.;

• абстинентый синдром при наркомании, алкоголизме, токси­комании.

Объем перфузии при эндотоксикозах 1,5-2 ОЦК, при острых экзотоксикозах — до 10 ОЦК.

Недостаток ГС: травматизация форменных элементов крови, обязательная гепаринизация, декомпенсированное нарушение сис­темы гемостаза.

Лимфосорбция (ЛС). Метод основан на дренировании грудного лимфатического протока с последующим пропусканием лимфы через колонку с сорбентом. При этом сорбируются токсические компонен­ты, а детоксицированная лимфа возвращается в сосудистое русло.

Достоинства ЛС: возможность удалять основную массу токсич­ных компонентов до их попадания в кровь.

Недостатки Л С: техническая невозможность катетеризации грудного лимфатического протока (до 35% случаев) из-за рассеян­ного типа строения, а также большие потери лимфоцитов и тромбо­цитов на сорбенте.

Основные показания к ЛС:

• острые деструктивные процессы в брюшной полости;

• отравление прижигающими ядами с экзотоксическим шоком (уксусная эссенция);

• острый панкреатит, панкреонекроз.

Плазмаферез (ПА) (аферез — разделение крови на плазму и форменные элементы). В основе метода лежит замена плазмы крови больного (с токсичными компонентами или избытком моноклональных иммуноглобулинов, ЦИК, медиаторов воспаления, антител, липопротеинов и т.д.) донорскими компонентами крови (СЗП, аль­бумином) и/или кровезаменителями (кристаллоидами, синтетиче­скими коллоидами — полиглюкин, реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал, биоколлоидами — гелофузин, желатиноль.

В клинической практике помимо методическо-технической классификации ПА условно подразделяется на хирургический и те­рапевтический.

Хирургический характеризуется эксфузией плазмы с гидрофоб­ными и гидрофильными токсическими лигандами (до 800-2200 мл) с последующим обязательным восполнением этого объема белковы­ми компонентами (СЗП, альбумином, протеином) + 15-20% плазмазаменителями (HES, HAES).

Проводится, как правило, у больных с гнойно-воспалительны­ми процессами любой локализации (перитонит, эмпиема плевры, гангрена и абсцессы легких, влажная гангрена нижних конечно­стей, сепсис и др.), сопровождающимися эндотоксикозом 2-3 ст. гипопротеинемией, анемией, так как синтезирующая функция печени у них резко снижена. Для адекватной коррекции протеинемии, КОД плазмы, транспортной функции альбумина не­обходимо адекватное восполнение эксфузированных белковых ком­понентов донорскими. В этой связи хирургический ПА является до­рогостоящей операцией, так как проводится в программном режиме, т.е. от 2 до 7 и более сеансов.

Терапевтический ПА, как правило, средне- и малообъемный (до 800 мл за 1 сеанс), сеансы через 24-48 ч (норма — 6-10).

Показания: иммунокоррекция, эксфузия ЦИК, снижение титра антител, дренирование межклеточного пространства, удаление про­дуктов «накопления», присущих системным заболеваниям (систем­ные васкулиты, аутоиммунные заболевания, гиперхолистеринемия, миастения, болезнь Гайена—Барре и др.).

Восполнение объема эксфузированной плазмы осуществляется преимущественно кристаллоидами.

Основные показания к проведению ПА:

• тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза (2-3 ст.);

• полиорганная недостаточность (печеночная, почечная);

• аутоиммунные заболевания;

• гемолиз при отравлении гемолитическими ядами.

Непрямое электрохимическое окисление крови — способ де­токсикации организма, суть которого заключается во введении в сосудистое русло больного раствора сильного окислителя — гипохлорита натрия (NaClO), получаемого экстракорпорально в элек­трохимических установках ЭДО-4, ДЭО-01 «МЕДЭК» путем элек­тролиза 0,9% NaCl.

Гипохлорит натрия вводится через поливиниловый катетер в центральные вены (V. jugularis, subclavia, femoralis) в концентра­ции 600 мг/л — 500 мл, с темпом инфузии 40-60 капель в минуту при условии предварительной гемокоррекции (Ht < 40%, ЦВД + 4 см вод. ст., гликемия > 6 г/л, общий белок в крови > 65 г/л.

Перед инфузией — обязательное проведение пробирочного тест-контроля на резистентность эритроцитов больного к NaClO. Для этого в пробирку набирается 5 мл крови больного и добавляется 0,5-0,7 мл 0,06% NaClO. При наличии гемолиза (даже его следов) НЭХО крови не проводится!

Периодичность проведения НЭХО крови — 1 раз в сутки по 500 мл или 2 раза по 250 мл.

Показания: эндотоксикоз 2-3-й ст.; экзотоксикоз (кома 2-3-й ст.) при отравлении барбитуратами, транквилизаторами.

Абсолютные противопоказания:

• отравления ФОС;

• ненадежный хирургический гемостаз;

• гипокоагуляция;

• гипогликемия, гипопротеинемия, гиповолемия;

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• mensis.

Непрямое электрохимическое окисление плазмы. Суть мето­да непрямой электрохимической детоксикации плазмы заключается в контактном окислении эксфузированной (ПА) плазмы 0,1% рас­твором NaClO в соотношении 1:10 (в стеклянных флаконах или пакетах «гемакон») экспозицией 6-8 ч в условиях бытового хо­лодильника. После удаления осадка (путем центрифугирования и плазмоэкстракции) — детоксицированная плазма реинфузируется тому же больному во время повторного сеанса ПА.

Достоинства метода:

• достигается экономический эффект (снижается потребность в донорской СЗП);

• нет опасности повреждения окислителем форменных элемен­тов крови;

• исключение иммуноконфликта, возможного при трансфузии донорской СЗП (в частности — нескольких доноров).

 

НЭХО крови

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ

• окисление (0,06% NaCIO) токсичных гидрофобных и гидрофильных лигандов (30-70%);

• антикоагуляфюнный эффект;

• подавление ферментативной активности в крови;

• коррекция КОС;

• иммуностимулирующий эффект (0,03% NaCIO)

Озонирование крови. Производится путем внутривенной инфузии озонированных растворов (0,9% NaCl, 5% глюкозы) с концент­рацией озона (О₃) 3-5 мг/л.

Эффекты озонирования крови имеют сходство с эффектами НЭХО крови, хотя механизмы реализации несколько отличаются.

Фотомодификация крови. Это метод гемокоррекции, основан­ный на воздействии на кровь (экстракорпорально или в сосудистом русле) фотонов-квантов оптического излучения в ультрафиолето­вом, инфракрасном и видимом диапазонах.

Фотоны, воздействуя на биомолекулы (аминокислоты, белки, липиды, полисахариды плазмы и клеток, НЬ и т.д.):

• запускают фотобиологические процессы на молекулярном и клеточном уровне;

• проводят фотомодификацию в режиме коротковолнового ультрафиолета;

• генерируют активные формы кислорода, активируют ПОЛ, обладают бактерицидным действием, активируют эритропоэз (но могут повреждать клетки крови).

Средне- и длинноволновое УФОК:

• стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, сни­жает ЛИИ, способствует выделению лимфокинов. В дозе 420 Дж/м² повышает гемостатический потенциал (в дозе бо­лее 420 Дж/м² — снижает), усиливает фибринолитическую активность крови, способствует разрушению крупномоле­кулярных токсических соединений при эндотоксикозах, что улучшает их элиминацию.

Красный свет подавляет агрегационную активность тромбоци­тов, улучшает деформируемость эритроцитов, улучшает реологиче­ские свойства крови.

Для достижения клинического эффекта обычно необходимо 4-5 сеансов УФОК и 8-10 лазерного облучения крови. Чаще всего эти методы применяются в комбинации с ГС, ПА (перед колонкой с сорбентом), что увеличивает эффективность сорбции токсических веществ в 1,5-2 раза.

Магнитная гемотерапия (МГТ) обеспечивает дозированное воздействие магнитных полей на кровь, циркулирующую в экстра­корпоральном контуре. МГТ обладает выраженным реокорригирующим действием, снижает вязкость крови, способствует уменьше­нию жесткости эритроцитарных мембран. Под воздействием МГТ снижается Ht, ускоряется СОЭ, на 20-80% снижается агрегация тромбоцитов.

Собственно детоксикационный эффект незначителен, но усили­вается при комбинации МГТ + ГС.

МГТ в России проводится с помощью аппарата УМГТ-3, кото­рый генерирует как постоянные, так и импульсные магнитные поля.

Эффективность сеансов детоксикации и гемокоррекции нахо­дится в прямой зависимости от правильно проводимого этиопатогенетического базисного лечения основного заболевания.

Наиболее доступным методом активной детоксикации организма при острых экзогенных отравлениях является ─ промывание желудка через желудочный зонд - экстренное мероприятие при отравлениях токсическими веществами особенно принятыми внутрь /перорально/. Промывание необходимо осуществлять как можно раньше и независимо от времени отравления т.к. возможен застой желудочного содержимого, а также обратное выделение в желудок токсинов. Использовать лучше воду комнатной температуры /18-20 гр. /она имеет слабо щелочную реакцию/. Для взрослого обычно используется 15-20 литров воды, применяемой порциями по 250-500 мл. Детям - по 5 мл на кг/массы тела. Объём жидкости для промывания составляет 1л на 1 год жизни, у ослабленных детей - 1л на год жизни минус 2л. Наличие крови в желудочном содержимом не является препятствием /противопоказанием/ для промывания желудка. Промывать до чистой воды, без запаха. В воду можно добавлять поваренную соль /З ст.л. на 10 литров воды/ за исключением случаев отравления кислотами и щелочами. Хлорид натрия препятствует дальнейшему поступлению желудочного содержимого в 12 -ти перстную кишку. При тяжелых формах отравления у больных, находящихся в коматозном состоянии /отравления снотворными, ФО инсектицидами и пр./ в первые сутки желудок необходимо промывать 2-3 раза, так как в связи с резким замедлением резорбции в состоянии глубокой комы в пищеварительном аппарате может депонироваться значительное количество невсосавшегося яда. Для адсорбции находящихся в пищеварительном аппарате токсических веществ применяют активированный уголь /универсальный сорбент, например, морфин сорбируется на 90% на угле /. 2-5 ст. ложек на 1/2 стакана воды внутрь через зонд за 15 мин до промывания и после промывания. Нередко с этой целью используется уголь из фторотановых фильтров. Предварительно через зонд удаляется желудочное содержимое. До окончания промывания через зонд в желудок можно ввести 100-150 мл 30% р-ра сульфата магния или вазелинового масла в качестве слабительного/ у детей 1 гр сернокислой магнезии на 1 год жизни в виде 30% р-ра/. Не рекомендуется использовать для промывания при отравлении неизвестным ядом обволакивающие /молоко, масло, яичный белок и т.п./ т.к., например, может усиливаться всасывание в кровь жирорастворимых веществ - хлористоводородов. Не менее важно раннее освобождение кишечника от токсического вещества с помощью высоких сифонных клизм. Больным в коматозном состоянии при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов с целью предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Интубацию проводят с использованием методов профилактики аспирации желудочного содержимого.Противопоказано назначение рвотных средств /апоморфин/ и вызывание рвоты раздражением задней стенки глотки у детей до 5 лет, у больных в сопорозном состоянии, а также у отравившихся прижигающими ядами. При отравлении коррозивными ядами /кислоты, щелочи/ последние могут задерживаться в местах физиологических сужений пищевода, кардии, привратника и при введении зонда возможно прободение. Для промывания желудка при отравлении кислотами нельзя применять гидрокарбонат натрия /образование большого количества углекислоты/. С этой целью можно применять окись магния, а еще лучше стерильный глинозем /белая глина/который хорошо адсорбирует кислоты, щелочи, и многие другие яды. При приеме внутрь жирорастворимых ядов для уменьшения их всасывания и ускорения выведения применяют касторовое и вазелиновое масло. Оно практически не всасывается, связывает яд и, не только уменьшает его всасывание, но и ускоряет его выведение. При приеме коррозивных ядов можно применять введение в желудок обволакивающих средств, содержащих жиры /болтушки/, анестезин. При ингаляционном отравлении обязательна ингаляция О₂. При попадании токсических веществ на кожу необходимо обмыть ее проточной водой, в случае введения токсических веществ в полости /прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище/ обязательно производится их промывание. При укусах змей, подкожном и в/м введении токсических доз лекарственных препаратов местно применяют холод на 6-8 часов. Показано введение в место иньекции 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида, а также циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места попадания токсинов, при необходимости наложение жгута на конечность (некоторые авторы не рекомендуют).

Отдельные виды отравлений

 

Отравления барбитуратами

Из лекарственных препаратов, отравления барбитуратами занимают заметное место по частоте использования при бытовых суицидальных попытках. зависимости от продолжительности действия выделяют арбитураты длительного (8—12 часов — фенобарбитал), среднего (6—8 часов — барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал) и др. и короткого действия (4—6 часов — этаминал-натрий(нембутал). Смертельной дозой для данных препаратов считается концентрация в крови более 0,1 г/л. Тяжесть состояния пострадавшего усиливается при сопутствующих заболеваниях, особенно печени и почек.

Патогенез. Барбитураты оказывают избирательное токсическое воздействие на ЦНС, проявляющееся угнетением функции коры головного мозга вследствие воздействия на метаболизм нервных клеток через понижение потребления ими кислорода и нарушения в цитохромной системе, что, в свою очередь, ведет к расстройству образования ацетилхолина и, следовательно, нарушению передачи нервных импульсов в ЦНС. Токсическое воздействие на стволовую часть и продолговатый мозг приводит к потере сознания и наступле- нию коматозного состояния, к нарушению функции дыхания центрального генеза, что проявляется уменьшением ДО и МОД; к параличу сосудодвигатель- ного центра, предвестником которого является коллаптоидное состояние; к исчезновению болевых, тактильных и сухожильных рефлексов; к нарушению обмена веществ, увеличению теплоотдачи, понижению температуры тела; к угнетению диуреза, а олигоурия способствует повышению уровня остаточного азота в крови; к ваготонии, что проявляется усилением секреции в бронхах.

Сердечно-сосудистая система. Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, что, в свою очередь, способствует уменьшению УО, МОС, ЦВД, падению ПСС, АД. Барбитураты в высоких концентрациях оказывают непосредственное воздействие на капиллярное ложе—повышается его проницаемость, что чрева-

то появлением осложнений в виде отеков легких и мозга. В последующем данный патологический каскад вызывает быстрое появление трофических расстройств в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающих по типу быстро развивающихся пролежней.

Клиника. Выделяют 4 основных клинических синдрома:

1. Коматозное состояние и другие неврологические расстройства.

2. Нарушения дыхания.

3. Нарушения функции ССС.

4. Трофические расстройства и нарушение функции почек.

Умеренное и глубокое оглушение, сопор и умеренная кома (синоним: кома I) каких-либо специфических признаков не имеют.

Для глубокой комы (синоним: кома II) специфическими признаками является выраженная гиперсаливация, бронхорея различной степени. Возможно нарушение дыхания за счет западения языка или аспирации рвотных масс, НО УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ЕЩЕ ОТСУТСТВУЕТ. Отмечается тахикардия, но выраженного нарушения гемодинамики нет. На ЭКГ, помимо компенсаторной синусовой тахикардии, можно обнаружить диффузные изменения в миокарде. Артериальная гипотензия, олигурия. На ЭЭГ появляются специфические «барбитуровые веретена». В плазме крови отмечается высокая концентрация барбитуратов.

Для запредельной комы (синоним: кома III) отличительным признаком является НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА. ОДН ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА) вследствие угнетения дыхательного центра и быстрое развитие буллезного дерматита.

Неотложная помошь. Следует обратить внимание, что при лечении отравлений барбитуратами бывший ранее традиционный метод терапии большими дозами аналептиков (кордиамин, кофеин и др.) оказался малоэф-ктивным при глубокой барбитуровой коме и даже опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и дыхательных осложнений, поэтому указанные препараты можно применять лишь у больных с легкой степенью отравления. Патогенетическим способом лечения следует считать ускоренное освобождение организма от барбитуратов методом форсированного диуреза, а при наличии признаков дыхательной недостаточности — перевод больного на ИВЛ. Широкое использование данного метода при лечении больных с отравлениями барбитуратами тяжелой степени произвело своего рода революцию в токсикологии, сравнимую с эрой антибиотиков в хирургии. Так, если смертность у больных с тяжелой комой на фоне лечения дыхатель-ными аналептиками составляла 20—30%, то при лечении методом форсиро-ванного диуреза в сочетании с ИВЛ эта цифра уменьшилась примерно в 10 раз и составляет в настоящее время 2—3%. Метод форсированного диуреза проводится в сочетании с ощелачиванием плазмы 4% раствором бикарбоната натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови. Следует подчеркнуть важность восполнения электролитов крови при этом методе лечения и указать на противопоказания (стойкий коллапс, сердечная астма, острая почечная недостаточность недостаточность кровообращения IIБ—IIIст.).
Контроль проводимой терапии осуществляется путем определения ЦВД, гематокрита, электролитов плазмы, диуреза и, конечно, концентрации барби-туратов в крови и моче. Перевод больного на ИВЛ производится по общепри-нятым показаниям.У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффектив-ным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция. Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравлении барбитуратами, так и психотропными средствами, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе. Для лечения гипоксического состояния ЦНС рекомендуются большие дозы витаминов: В₁ — 2—4 мл 2,5% р-ра, В₆ — 8—10 мл 5% р-ра, В₁₂— до 800 мкг, С — до 10 мл 5% р-ра, никотинамид на 5% р-ре глюкозы до 15 мг/кг веса в сутки.

Примечание. 1. В комплексное лечение отравлений барбитуратами по показаниям включают сосудистые средства (допамин и др.), глюкокортикоиды, антибактериальные средства, сердечные гликозиды и др. 2. При отравлении седативными средствами никотинамид не применяется.

Отравления транквилизаторами (производные бензодиазепина)

 

К производным бензодиазепина относятся элениум (хлордиазепоксид, напотон, либриум), диазепам (седуксен), оксазепам (тазепам), радедорм (эуноктин). Данные препараты поступают в кровь, всасываясь в ЖКТ. Естественная детоксикация происходит в печени, выделение из организма — с мочой и калом. Смертельная доза 1—2 г. Токсическая концентрация в крови 5—20 мг/л, смертельная — 50 мг/л.

Токсическое действие. Психотропное и нейротоксическое, обусловленное торможением ЦНС, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация).

Клинические признаки и диагностика аналогичны вышеизложенным при отравлении барбитуратами.

Неотложная помощь также аналогична вышеизложенной, за исключением небольшого нюанса — форсированный диурез производится без ощелачивания плазмы.