Типи медичної документації. Особливості її складання й оформлення.

За своїм функціональним призначенням документи первинного обліку можна розділити на кілька груп.                                                                        Документи першої групи призначені для лікарського і середнього медперсоналу. Вони містять записи спостережень за станом хворого в період його лікування, призначень лікувально-діагностичного характеру і результатів їх застосування. Такими документами в стаціонарах є: "Медична карта стаціонарного хворого" (форма № 003 / о) і її найважливіші модифікації, "Медична карта амбулаторного хворого" (форма № 025 / о).

Облікові документи другої групи призначені для контролю і зв'язку між окремими ланками обслуговування хворого всередині установи і в інших установах. Вони містять основні відомості про хворого і є оперативним сигналом для проведення необхідних санітарно-профілактичних заходів. Цей вид документації застосовується як в стаціонарних, так і в амбулаторно-поліклінічних закладах (відділеннях).

Такими документами в є: "Виписка з медичної карти амбулаторного, стаціонарного хворого" (форма № 027 / о).

Документи третьої групи відображають в основному обсяг виконуваної роботи медперсоналом.

Такими документами в є: "Щоденник роботи середнього медперсоналу поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, здоровпункту, фельдшерсько-акушерського пункту, колгоспного пологового будинку (форма № 039-1 / о),

Особливості її складання й оформлення

Рецепт – це письмове звернення лікаря до аптеки з проханням виготовити ліки, видати їх хворому та вказівкою, як їх приймати. Рецепт це офіційний документ, за який несе відповідальність той, хто його виписав, і той хто виготовив ліки. На одному рецептурному бланку можна виписати один лікарський препарат, якщо він містить наркотичні чи отруйні речовини. В інших випадках – три препарати.                                     Реквізити: 1. Штамп організації. 2. Назва документа й номер. 3. Дата виписування рецепта. 4. Прізвище та вік хворого. 5. Прізвище хворого. 6. Латиномовна частина (починається зі слова Recipe скорочено Rp.),. Далі пишуться назви лікарських речовин, назви форм (мазь, мікстура та інші). 7. Сигнатура – спосіб уживання ліків (D.S – Da Signa), далі все зазначають державною мовою або рідною мовою хворого. 8.Підпис і печатка лікаря.

Історія хвороби (медична картка стаціонарного хворого) – офіційний документ, що сприяє організації правильного ефективного лікування пацієнта. Цей документ містить відомості про хворого, перебіг захворювань, проведене лікування. Історію хвороби веде закріплений лікар, а титульну сторінку (паспортні данні) та скарги заповнюють у приймальному відділенні. Документ зберігається у палатного лікаря, а після виписування хворого в архіві – 25 років.                                                             На першій сторінці пишеться про вік, стать, ім’я пацієнта, місце роботи та проживання, клінічний діагноз, на другій сторінці пишуться хірургічні операціі, години, метод знеболювання, ускладнення, інші види лікування, відмітка листка непрацездатності, результат лікування. Третя сторінка – це запис лікаря приймального відділення тут наявні чотири графи, які необхідно заповнити: скарги, анамнез хвороби, анамнез життя, об’єктивний стан хворого. Четверта сторінка має заголовок «скарги, анамнез хворого, анамнез життя, об’єктивний стан, стан хворого, попередній діагноз, план обстеження, план лікування». Записи тут робить закріпленний лікар. Наступні сторінки це «щоденник». Закріплений лікар щодня оглядає хворого, розпитує про стан здоров’я та робить та відповідні записи, зазначаючи У в кінці історії хвороби пишуть епікриз.

В разі смерті пацієнта остання сторінка «патолого – анатомічний діагноз»

Якщо хворий працює то видають листок непрацездатності. Якщо хворий – студент або учень то довідку.

Труднощі перекладу медичних текстів: складні випадки керування; особливості перекладу російських та українських дієприкметників і дієприслівників українською мовою; складні випадки перекладу усталених прийменникових конструкцій.

Будь-який тип медичного тексту має певні особливості, які потрібно враховувати перекладачу. Серед них:

• Велика кількість специфічних медичних термінів (у тому числі латинських).

• Абревіатури/скорочення.

• Вимоги до точності/відсутність двозначності (це ключова особливість таких перекладів, оскільки від правильності виконаної роботи може залежати життя людини).

• Наявність рукописного тексту (який може виявитися нерозбірливим).

• Низька швидкість роботи (це, мабуть, найповільніший тип перекладу, оскільки він вимагає максимального заглиблення в суть).

 

Для таких текстів також характерна повна відсутність стилізації та будь-якого емоційного забарвлення. Представлені характеристики цього виду перекладу дозволяють здійснювати його тільки кваліфікованим фахівцям, що працюють у даній сфері та знають її специфіку. До них висувають певні вимоги:

• знання рідної та іноземної мови на високому рівні (лексика, граматика);

• знання та вміння застосовувати перекладацькі трансформації;

 • уміння аналізувати;

• розуміння особливостей мов, з якими виконується робота;

• уміння проводити дослідницьку роботу (з метою ознайомлення з новими термінами і поняттями);

• володіння базовими медичними знаннями.

Крім певного багажу знань, перекладач повинен уміти користуватися спеціалізованою літературою, словниками й довідковими матеріалами. У деяких випадках доводиться навіть звертатися за консультацією до лікарів, оскільки для здійснення даного виду діяльності потрібне цілковите розуміння.

Дієприкметник (рос. причастие) – дієслівна форма, що називає ознаку предмета, зумовлену дією самого предмета (активні дієприкметники) або ознаку, зумовлену дією іншого предмета (пасивні дієприкметники). Дієприкметник відповідає на питання який? яка? яке?

В українській мові дієприкметники поділяються на активні і пасивні.

1. Активні дієприкметники теперішнього часу утворюються (від незначної кількості дієслів) за допомогою суфіксів -учий (-ючий), -ачий (-ячий): виконуючий, мобілізуючий, працюючий, правлячий, зростаючий, прогнозуючий, організуючий. В офіційно-діловому стилі такі форми обмежені у вжитку порівняно з російською мовою. Зокрема, зовсім перестали вживатися активні дієприкметники теперішнього часу на вираження ознаки людини за дією. Замість них використовуються описові звороти: перевиконуючий план робітник – робітник, який перевиконує план, поважаюча себе людина – людина, яка себе поважає, витікаючі висновки – висновки, що з цього випливають.

У сучасній українській мові намітилася тенденція до уникнення дієприкметникових форм на -учий (-ючий). Ці форми пропонують вживати з суфіксом -увальн(ий), -ювальн(ий): коригуючий – коригувальний, копіюючий – копіювальний, інтегруючий – інтегрувальний.

При перекладі з російської мови активні дієприкметники теперішнього часу відтворюються підрядними означальними реченнями; дієприкметники, що перейшли у прикметники та іменники, замінюються відповідними частинами мови, наприклад: вступающий – який (що) вступає, вступник; движущийся – який (що) рухається, рухомий; заведующий – який (що) завідує, завідувач; соответствующий – який (що) відповідає, дійсний; ведущий специалист – провідний спеціаліст.

При перекладі термінологічних зворотів із дієприкметниковим компонентом у діловому мовленні перевага надається українським зворотам дієприкметникового типу над розгорнутими синтаксичними конструкціями та калькованими формами, наприклад:выдерживаемый процесс – витримуваний процес (замість процес, що (який) витримується), а іноді їхнім іменниковим замінником: окружающая среда – довкілля (замість оточуюче середовище).

2. Активні дієприкметники минулого часу творяться за допомогою суфікса -л-: посивілий, застарілий, пожовклий, почорнілий, дозрілий, загорілий, осілий.

Російські активні дієприкметники минулого часу з суфіксами -ш-(-вш-) в українській мові не вживаються. Вони передаються переважно описовими конструкціями, наприклад: перервавший – який (що) перервав; приблизивший – який (що) наблизив; прикладавший – який (що) прикладав; усиливший – який (що) підсилив тощо.

Сфера використання активних дієприкметників – термінологічна лексика: тонізуючі речовини, працюючий двигун, лімітуючий режим, ріжучий диск, діючий вулкан.

3. Пасивні дієприкметники у сучасній українській мові мають форму тільки минулого часу, що утворюється за допомогою суфіксів -н-, -ен-, -ан-, -т-: записаний, завершений, написаний, відкритий, крадений, підрахований, зігрітий.

Дієслова з основами на -н-(-ну) і -о- можуть утворювати паралельні форми дієприкметників: колоти – колотий і колений; повернути – повернутий і повернений; стиснути – стиснутий і стиснений; кинути – кинутий і кинений; усунути – усунутий і усунений. При додаванні суфікса -ен- в корені можливі чергування приголосних: відобразити – відображений (з-ж), зберегти – збережений (г-ж), позбавити – позбавлений (в-вл).

Російські пасивні дієприкметники теперішнього часу при перекладі українською мовою замінюються описовими конструкціями або дієприкметниками минулого часу: записываемый – записуваний; освещаемый – освітлюваний; применяемый – застосовуваний; желаемый – бажаний; употребляемый – вживаний, який вживається.

4. Отже, при потребі перекладу російських дієприкметників українською мовою можемо використати:

а) іменники або описові звороти: исполняющий обязанности – виконавець обов’язків, заведующий – завідувач, движущийся – який (що) рухається, поступающий – вступник;

б) прикметники: вышестоящий орган – вищий орган, текущий счет – поточний рахунок, необозримый – неозорий;

в) пасивні дієприкметники: нижеподписавшийся – той, хто нижче підписався; нижчепідписаний; догрузившийся – довантажений; выполняющийся – виконуваний;

г) дієприкметники з іншими суфіксами: поседевший – посивілий, выполняемый – виконуваний, вытягивающий – витягувальний.