Причины аномальных маточных кровотечений

Гинекологические причины:

Все патологические состояния, при которых ослаблена сократительная способность матки и/или нарушены процессы регенерации слизистой оболочки, прежде всего:

· миома матки (особенно подслизистое расположение миоматозных узлов) — самая частая причина ГС

· эндометриоз;

· воспалительные процессы, в т. ч. специфические инфекции — туберкулез, сифилис, гонорея, при которых повреждается эндометрий;

· причины ДМК — неполноценность основных фаз яичникового цикла.

Экстрагенитальные причины:

· нарушение функции эндокринных желез (щитовидной, надпочечников),

· нарушения в системе гипоталамус — гипофиз-- яичники — матка;

· соматические заболевания, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови (тромбоцитопениями и гипокоагуляцией):

— патология свертывающей системы (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы и др.)

— ДВС-синдром:

— системная красная волчанка и диффузные заболевания соединительной ткани;

— заболевания печени, сопровождающиеся нарушением ее функций;

— злокачественные новообразования, острые лейкозы. лимфома, хронический лимфолейкоз, миеломная болезнь, при которых происходит угнетение функции красного костного мозга и, следовательно, развивается тромбоцитопения;

— сердечная недостаточность и пороки сердца;

— острые и хронические интоксикации, профессиональные вредности, тяжелые инфекционные заболевания (приводят к изменениям сосудистой стенки, нарушениям свертывающей системы крови).

Зачастую явления ГС развиваются при суб- и декомпенсации основного заболевания и регрессируют при стабилизации состояния больной. Особо тяжелую форму ГС приобретает при сочетании гинекологической и соматической патологии. При этом возможно развитие профузного маточного кровотечения.

Ятрогенные причины:

· прием лекарственных препаратов, воздействующих на уровни свертывающей системы крови и вызывающих гипокоагуляцию и/или тромбоцитопению:

— прямые (в меньшей степени это выражено у низкомолекулярных гепаринов) и непрямые антикоагулянты;

— аспирин;

— химиотерапевтические средства;

— фуросемид, тиазиды;

— антиаритмичесме средства (хинидин, этацизин);

— сульфаниламиды;

— глюкокортикостероиды;

---транквилизаторы, антидепрессанты

— препараты дигиталиса (дигоксин и др.);

· оральные контрацептивы (ОК). На фоне приема ОК могут возникнуть прорывные кровотечения. При возникновении такого кровотечения в течение первой недели приема ОК надо сократить перерыв в приеме с 7 до 4 дней. При сохранении кровотечения следует решать вопрос о замене ОК на другой препарат;

·

· ношение внутриматочной спирали (ВМС). У носительниц ВМС при неправильно подобранном размере или ее неправильном положении в полости матки практически всегда развивается ГС, что является показанием к удалению ВМС. У таких пациенток, как правило, появляется или усиливается болевой синдром;лучевая терапия.

Сочетание вышеперечисленной гинекологической патологии с соматической патологией и/или с приемом лекарственных средств, вызывающих гипокоагуляцию или тромбоцитопению (особенно без периодического обязательного лабораторного контроля), довольно часто приводит к изменению менструации по типу ГС.

Клиническая картина.

Как правило, ГС развивается на фоне такой органической патологии матки, как миома матки и эндометриоз.

Миома матки — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль, развивающаяся в мышечной оболочке матки — миометрии. Во время прохождения профилактического осмотра опухоль обнаруживают впервые у 1-5% женщин. Развитие миомы матки чаще характеризуется множественным ростом (80%) с различным числом

узлов разнообразной величины. При этом подслизистая локализация узла встречается у 10% больных.

Клиническая картина во многом зависит от возраста больной, давности обнаружения опухоли, локализации миоматозных узлов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.

Характерные симптомы:

· ГС. В начальных стадиях, чаще в репродуктивном период, у каждой второй больной появляются обильные (часто со сгустками) длительные менструации, что обычно и служит причиной обращения за медицинской помощью. По мере роста миоматозных узлов подобные нарушения становятся более выраженными, иногда принимают характер меструальных кровотечений, приводящих к анемизации и снижению или утрате работоспособности. Причина обильных кровопотерь заключается также в снижении маточного тонуса и гиперплазии эндометрия. При наличии подслизистых либо межмышечных узлов. деформирующих полость матки, кровотечения могут приобретать ациклический характер;

· болевой синдром:

— альгоменорея (при подслизистом расположении узла):

— постоянная ноющая боль (при подбрюшинной и межмышечной локализации узла, обусловлена растяжением брюшины, покрывающей эти узлы);

— острая боль вплоть до картины «острого живота» (при нарушениях кровообращения в узле);

— схваткообразная боль (так называемый «рождающийся» миоматозный узел);

— иррадиация боли в область мочевого пузыря и нижние отделы передней брюшной стенки (при расположении узла на передней поверхности матки) или в область прямой кишки (при локализации узла на задней стенке матки).

Выраженная и длительная боль служит косвенным признаком быстрого роста опухоли;

· матка увеличена (чаще до размеров 6-8 недель беременности), плотноэластической консистенции. При больших узлах и\или субсерозном расположении миоматозных узлов поверхность матки становится неправильной, бугристой, возможна пальпация отдельных миоматозных узлов;

· в анамнезе возможны указания на частые аборты, неоднократные ручные обследования послеродовой матки. после которых могут наблюдаться нарушения рецепторного аппарата эндометрия.

Эндометриоз — патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения (очаги), структура которых характеризуется наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих эндометрию. В ткани эндометрия происходят более или менее выраженные изменения соответственно фазам менструального цикла.

В соответствии с локализацией процесса выделяют генитальный (внутренний и наружный) и экстрагенитальный эндометриоз.

При внутреннем эндометриозе процесс развивается в мышечной оболочке матки (эндометриоз тела матки, или аденомиоз), перешейка и шейки матки. При наружном эндометриозе поражаются маточные трубы, яичники, крестцово-маточные и широкие маточные связки, брюшина прямокишечно-маточного углубления. При экстрагенитальном эндометриозе поражаются мочевой пузырь, кишечник, послеоперационный рубец на передней брюшной стенке, почки, легкие, конъюнктива и др. Нередко наблюдаются сочетания разных форм генитального эндометриоза, генитального эндометриоза с другими заболеваниями половых органов (миома матки, воспалительные процессы и др.), а также генитального и экстрагенитального эндометриоза.

Наиболее часто ГС вызывает такая форма эндометриоза, как аденомиоз.

 

Характерные симптомы:

· гиперменорея или скудные темные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации, нарушение ритма менструации;

· альгоменорея (болевой синдром). При поражении крестцово-маточных связок возникает диспареуния (боль во время полового акта);

· при осмотре в зеркалах визуализируются очаги эндометриоза в виде полосок бледно-розового или красноватого цвета, участки округлой и многоугольной формы; псевдоэрозии с наличием закрытых желез, наполненных геморрагическим содержимым; участки хронического эндоцервицита. Эти очаги имеют тенденцию к увеличению накануне и во время менструации и обычно несколько уменьшаются после менструации;

· при бимануальном исследовании: матка увеличена в размерах, приобретает шаровидную форму (диффузная форма) или бугристую (узловая форма), резко болезненная и часто фиксирована к крестцу. При этом болезненность при осмотре увеличивается накануне и во время менструации и несколько уменьшается после нее;

· в анамнезе часты указания на патологические (оперативные) роды, аборты, диагностическое выскабливание эндометрия или диатермокоагуляцию шейки матки. Возможно указание на безуспешное длительное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов;

· эндометриоз почти всегда сочетается с бесплодием (до 80% случаев). Зачастую такие пациентки впервые обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия.

Ановуляторные кровотечения встречаются значительно чаще, чем овуляторные. Основная жалоба — кровотечения (как правило, продолжительные и обильные) на фоне задержки. В 70-80 % случаев кровотечение начинается после задержки, в 20% случаев менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. При ановуляторных ДМК отмечается абсолютная или относительная гиперэстрогения, на фоне которой при отсутствии лечения со временем зачастую развивается гиперплазия эндометрия (железистая, железисто-кистозная. атипическая, полипоз) вплоть аденокарциномы (злокачественная опухоль слизистой).