Тема 1. 6. Методы диагностики в ранние и поздние сроки беременности. Организация и проведение диспансерного наблюдения беременных женщин.

Необходимость установления факта беременности ставит перед необходимостью симптомов ее и методов диагностики.

При установлении беременности пользуются:

1) опросом, осмотром, общими методами исследования;

2) специальными методами исследования (наружно-внутреннее исследование, исследование с помощью зеркал, пальпация плода, определение размеров и формы таза, измерение внутриутробного плода, выслушивание сердцебиения плода);

3) лабораторными и физиологическими методами исследования (исследование крови, мочи, серологические реакции, УЗИ, кардиография плода и др.).

Анамнез

Акушерский анамнез отличается более тщательным опросом женщины. Однако, собирая общий анамнез, необходимо обратить внимание на возраст, профессию, семейный анамнез, развитие и перенесенные заболевания.

В акушерском анамнезе нужно выяснить а) менструальную функцию; б) детородную функцию; в) сексуальную Функцию; г) секреторную функцию.

При выяснении менструальной функции обращают внимание на возраст наступления менархе, правильность Установления цикла, продолжительность менструального  цикла, количество менструальных дней, болезненность и количество теряемой во время менструации крови.

При выяснении детородной и сексуальной функции нужно знать возраст, в котором имело место начало половой – жизни, ее регулярность, применение контрацептивов, время наступления первой беременности от начала половой жизни (без применения контрацептивов), количество беременностей и их исход (роды, аборты, выкидыши, внематочные беременности). Описание особенностей исходов беременностей (срочные, преждевременные, запоздалые роды, срок выкидышей, исход искусственных прерываний беременностей и т. д.). Нужно знать особенности течения каждой беременности и чем закончилась последняя беременность с указанием ее даты.

О секреторной функции необходимо знать регулярность менструальных циклов или их нарушений.

Необходимо выяснить те гинекологические заболевания, которые имели место, их возникновение, течение, методы лечения и исходы. Если женщина в анамнезе имела перенесенные гинекологические операции, нужно на основании выписки из истории болезни записать все данные.

После этого приступают к опросу особенностей течения настоящей беременности, обращая внимание не только на акушерские вопросы, но и на самочувствие, сон, аппетит, функцию кишечника и особенно были ли инфекционные и другие заболевания во время беременности.

Нужно обратить внимание на возможные внешние и внутренние вредные факторы воздействия на беременную (экология, род труда, курение, алкоголь, наркомания и пр.).

Все эти сведения, правильно проанализированные, дают возможность в каждом отдельном случае правильно оценить течение беременности и дать необходимые советы беременной, а иногда назначить то или иное лечение.

Признаки беременности

1. К сомнительным признакам беременности относятся субъективные признаки: тошнота, рвота, потеря аппетита, вкусовые прихоти, изменение обонятельных ощущений, утомляемость, раздражительность, сонливость.

Сомнительные объективные признаки: увеличение живота, пигментация кожи лица, белой линии живота, сосков о околососковых ореол, наружных половых органов, появление рубцов беременности.

2. К вероятным признакам беременности относятся объективные изменения со стороны половых органов и молочных желез. К ним относятся: прекращение менструации, увеличение молочных желез и выделение молозива, разрыхление и цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки, изменение ее формы, повышение сократительной способности матки.

3. К достоверным признакам беременности относятся те признаки, которые несомненно свидетельствуют о наличии плода в матке: его движения, ощущаемые самой женщиной и определяемые при пальпации, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, обнаружение плода при ультразвуковом исследовании. Наиболее ранними достоверными признаками беременности являются: положительный тест на в-субъединицу ХГЧ, определяемый спустя 7 суток после зачатия (3 недели акушерского срока), а спустя 2 недели после зачатия — сонографическая верификация плодного яйца (4 недели акушерского срока).

К лабораторным методам диагностики беременности относится выявление в-субъединицы ХГЧ в крови или моче женщины. Точность метода повышается при использовании реакции с моноклональными антителами.

При диагностике поздних сроков беременности следует учитывать акушерский анамнез. Так, для вычисления срока Родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней. При известной дате зачатия отнять 3 месяца и отнять 7 дней или прибавить 266 дней (38 недель) к дате зачатия. При объективном исследовании определяют высоту стояния дна матки, окружность Живота. Характерным диагностическим тестом является определение предлежащей головки плода, возможное при сроке беременности более 25 недель.

В акушерстве принято срок беременности определять в неделях.

В течение первых 12 недель беременности матка нахо­дится в полости малого таза и определяется только при двуручном исследовании, а в дальнейшем при пальпации живота определяется высота стояния дна матки над лоном.

К концу беременности (40 недель) дно матки опускается и определяется на уровне 36-й недели. Это обусловлено опусканием предлежащей части и прижатием ее ко входу в таз.

Объективное обследование

Второй частью акушерской диагностики является объективное исследование. Акушерское исследование дает ценные результаты только в том случае, если оно проводится правильно.

Перед обследованием необходимо женщину подготовить к тому, что будет исследоваться. Исследование состоит из наружного, внутреннего и, при необходимости, лабораторного и других методов.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и измерение. Осмотр дает возможность определить соответствие между общим развитием тела и возрастом, дать оценку обменным процессам, отметить отеки, состояние молочных желез, размер и форму живота.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер волосяного покрова на лобке, на развитие больших половых губ, малые половые губы, форму промежности, состояние отверстия уретры и парауретраль-ных ходов, слизистую оболочку входа во влагалище, состояние девственной плевы.

Пальпация позволяет определить состояние брюшной стенки, размеры, форму и консистенцию матки, положение плода, шевеление плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз.

Перкуссия особенно важна во второй половине беременности, притупление перкуторного звука иногда позволяет дифференцировать беременность и опухоль брюшной полости.

Измерение дает представление о размерах матки, плода. Для этого измеряют окружность живота и высоту стояния дна матки (см.рис.1.8). Измерение размера головки и тела плода дает возможность установить срок беременности и таким образом судить о течении предстоящих родов. Измеряя размеры таза по четырем параметрам (см. выше) и сопоставляя их с размерами плода, судят о соответствии плода и таза и способе родоразрешения.

Рис 1.8. Измерение окружности живота (а) и высоты стояния дна матки (б) сантиметровой лентой

Выслушивание дает возможность определить внутриутробное состояние и жизнеспособность плода.

Внутреннее акушерское обследование проводят после обязательного опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки на гинекологическом кресле.

После обработки наружных половых органов вначале производят осмотр в зеркалах. При этом обращают внимание на состояние влагалища (слизистую оболочку, длину, растяжимость, характер слизистой оболочки, характер выделений, состояние сводов); состояние влагалищной части шейки матки (форма, консистенция, состояние наружного зева, форму); состояние тела матки (положение, величина, форма, поверхность, консистенция, размягчение в области перешейка); состояние придатков матки (яичников и маточных труб), при их изменении в величине и форме обращают внимание на эти моменты; состояние таза (мыс, седалищные ости, крестцовая впадина, крестцово-копчиковое сочленение, измерение диагональной конъюгаты); при наличии костных экзостозов в малом тазу необходимо их подробно описать.

С помощью приемов наружного акушерского исследования можно определить положение, предлежание, вид, позицию плода (см.рис. 1.9.).

 

Рис. 1.9. Приемы наружного акушерского исследования (по Леопольду):

а — первый прием; б — второй прием; в — третий прием;

г — четвертый прием.

Второй акушерский прием позволяет определить положение плода и его позиции. Для этого акушер постепенно переводит руки со дна матки на правую и левую ее стороны и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет, с одной стороны, спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки).

Третий акушерский прием позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют: головка это или тазовый конец.

Четвертый акушерский прием производится для определения местонахождения головки или ягодиц по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук сходились друг с другом на плоскости входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть.

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим по принципу эффекта Доплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и четкость тонов. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 ударов в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего выслушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. Так можно определить позицию, положение и вид плода. Чаще всего сердцебиение плода лучше всего выслушивается в месте расположения переднего плечика.

Положение плода — это отношение плода к вертикальной оси матки. Оно бывает продольным, поперечным и косым.

Членорасположение — это отношение конечностей и головки к туловищу плода.

Предлежание плода — это отношение крупной части плода к плоскости входа в полость малого таза. Предлежание может быть головным (над входом в таз — головка) и тазовым (над входом в таз — тазовый конец плода). Позиция плода определяется отношением спинки к стенке матки (спинка слева — первая позиция, спинка справа — вторая позиция).

Вид позиции — это отношение спинки плода к передней или задней стороне матки (спинка несколько кпереди — передний вид, спинка обращена несколько кзади — задний вид).

 

В течение первой половины беременности плод имеет небольшие размеры и его положение в полости матки не имеет значение, оно неустойчивое. По мере своего развития плод занимает определенное положение, чему способствует состояние брюшной стенки, тонус беременной матки, количество околоплодных вод и другие факторы. К моменту наступления родов (после 36-38 недель) плод принимает устойчивое положение и предлежание и уже не изменяет его.

Физиологическое членорасположение у живого плода сохраняется до самого его рождения.

Наиболее физиологичным считается продольно-головное расположение плода (см.рис.1.10).