Группа риска беременных по кровотечению

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде.

В эти группы включаются беременные женщины:

- с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена;

- в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов;

- во время данной беременности у которых отмечались преэклампсия, хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, анемия, перенашивание беременности.

Должно проводится своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.

Кровотечение I половины беременности

Самопроизвольный аборт

По ряду причин нормальное течение беременности может прерваться, не достигнув своего естественного развития. Часть беременностей прерывается на очень ранних стадиях, и иногда плодное яйцо, не успевая достигнуть матки, погибает. Эти случаи проходят незаметно для самой женщины и расцениваются как нарушение менструального цикла. Но если плодное яйцо погибает в более поздние сроки, это расценивается как выкидыш.

Самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 28 недель считается самопроизвольным абортом, в сроке от 28 до 38 недель — преждевременными родами.

Аборт в течение первых 14 недель называется ранним, в 14-28 недель — поздним.

Если самопроизвольное прерывание беременности происходит два и более раза, это расценивается как привычное невынашивание беременности.

В отличие от самопроизвольного, аборт, произведении по желанию женщины, называется искусственным абортом. При проведении прерывания беременности вне лечебного учреждения аборт называется внебольничным.

К причинам самопроизвольного аборта можно отнести: внесенные инфекционные заболевания (грипп, токсоплазмоз, листериоз и др.), обострение хронических заболеваний (пневмония, пиэлонефрит и пр.), хронические инфекции (туберкулез, сифилис и пр.) и интоксикации (воздействие внешних вредных факторов), нарушение функции желез внутренней секреции (поджелудочная, щитовидная железа и пр.).

К частым причинам невынашивания беременности от носят изменения в половой системе: инфантилизм (недоразвитие половых органов), хронические заболевания матки, непроходимость маточных труб, сниженную функцию яичников и прочую патологию женской половой сферы.

При самопроизвольном аборте происходит постепенное отслаивание плодного яйца от матки. Плодное яйцо погибает, пропитывается кровью и под действием сократительной деятельности матки изгоняется из нее.

При самопроизвольном аборте беременная жалуется на схваткообразные боли внизу живота, особенно при больших сроках беременности. Затем начинается кровотечение. При позднем самопроизвольном аборте кровотечение происходит в большем объеме, а при изгнании плодного яйца отходят околоплодные воды.

По клиническому течению различают:

а) угрожающий самопроизвольный аборт;

б) начавшийся самопроизвольный аборт;

в) самопроизвольный аборт в ходу;

г) неполный самопроизвольный аборт;

д) полный самопроизвольный аборт;

е) несостоявшийся самопроизвольный аборт;

ж) септический самопроизвольный аборт.

Угрожающий аборт — при угрожающем самопроизвольном аборте боли выражены слабо. Кровянистые выделения могут отсутствовать или быть скудными. Плодное яйцо почти на всем протяжении связано с маткой и лишь на небольшом участке эта связь нарушена. Матка соответствует сроку беременности, но тонус слегка повышен, шейка сформирована, внутренний зев закрыт. При правильно проведенном лечении беременность можно сохранить.

Начавшийся аборт — жалобы беременной на выраженные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в умеренном количестве. Плодное яйцо несколько больше отслоено от матки (по сравнению с угрожающим самоабортом), но эта связь еще сохраняется довольно прочно. Матка также соответствует сроку беременности, несколько болезненна при пальпации, шейка матки сохранена, внутренний зев слегка приоткрыт, пропускает кончик пальца (но может быть и закрыт), выделения кровянистые, в умеренном количестве. Так же, как и в предыдущем случае, при своевременно назначенном лечении в полном объеме беременность можно сохранить.

Аборт в ходу — беременная жалуется на сильные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся обильным кровотечением. Плодное яйцо полностью отслоилось от матки и находится или в матке свободно, или во влагалище. Матка не соответствует сроку беременности, мягкая, болезненная, шейка матки сглажена, зев открыт, видно плодное яйцо в отслоившемся состоянии, кровотечение обильное.

Беременность сохранить не представляется возможным.

Неполный аборт — женщина жалуется на сильные схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся обильным кровотечением со сгустками крови. Плодное яйцо выделилось из матки (а иногда вышло за преде­лы половых органов), но в полости матки находятся его оболочки или часть плацентарной ткани. Матка меньше срока предполагаемой беременности, мягкая, болезненная, шейка раскрыта, обильное кровотечение (в крови имеются части оболочек, плаценты).

Применяется хирургическое вмешательство.

Полный аборт — очень редко беременность прерывается полностью, особенно на ранних сроках. В этом случае плодное яйцо выходит полностью вместе с оболочками и плацентарной тканью, женщина жалоб не предъявляет. При осмотре матка обычных размеров, или чуть больше нормы, плотная, шеечный канал сформирован. Зев закрыт, кровотечения нет, могут быть незначительные кровянистые выделения, самостоятельно прекращающиеся.

Несостоявшийся аборт — жалоб женщина не предъявляет. Плодное яйцо погибло, беременность становится неразвивающейся. Матка меньше срока беременности, несколько размягчена, безболезненна. Шейка сформирована, зев закрыт, выделения светлые или мажущиеся сукровичные.

Необходимо удаление плодного яйца.

Инфицированный аборт — при длительном осложненном самоаборте в матку из влагалища проникает инфекция, которая инфицирует элементы плодного яйца и внутреннюю поверхность матки. Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общего септического процесса (септический самоаброт), когда инфекция переходит за пределы матки. Часто это наблюдается при искусственном прерывании беременности с нарушением асептики и антисептики.

Лечение самопроизвольного прерывания беременности

Для сохранения беременности при угрожающем и начавшемся самоаборте необходимо проводить комплексную терапию, направленную на создание лечебно-охранительного режима (строгий постельный режим, уход, питание), а также медикаментозное лечение, состоящее из препаратов, влияющих на причинную зависимость самоаборта. Для этого проводится одновременно с лечением обследование, направленное на выявление причины наступившего осложнения беременности.

Из медикаментозного лечения применяют спазмолитики, седативные препараты, а при поздних самоаборте хороший эффект создают в-миметика (гинипрал, бриканил, партусистен). При выявлении гормональной недостаточности назначают гормональную терапию. Одновременно с медикаментозными применяется физиотерапевтический метод лечения: электрофорез с сернокислой магнезлей, гальванизация — эндоназально и прочие методы.

При несостоятельности шейки матки (это обычно наблюдается при привычном невынашивании) применяют наложение шва на шейку матки различной модификаций (круговой, кисетный и пр.), если нет угрозы выкидыша.

Необходимо следить за физиологическими отправлениями беременной.

При аборте в ходу, неполном и несостоявшемся аборте применяют хирургический метод лечения — выскабливание полости матки с удалением плодного яйца или его частей.

При инфицированном аборте выскабливание полости матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотечение) под прикрытием антибиотиков. В других случаях перед выскабливанием полости матки необходимо провести антибактериальную и другую необходимую терапию.

После произведенного выскабливания полости матки женщине назначается профилактический курс противовоспалительного лечения и применение контрацептивов в течение 6-12 месяцев для предупреждения развития при­вычного невынашивания беременности.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

Классификация:

Существуют классификации предлежания плаценты во время беременности и во время родов. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки или раскрытия шейки матки маточного зева во время родов.

· Во время беременности различают:
· полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев;
· неполное (частичное) предлежание — внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;
· низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

· Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют четыре степени предлежания плаценты:
· I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него;
· II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его;
· III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего
сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично;
· IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

· Длительное время классификация степени предлежания предусматривала определение локализации плаценты в родах при открытии маточного зева на 4 см и более.

При этом выделяли:

· центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются;
· боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) — часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые;
· краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки (см. рис. 2.1)

Возможность диагностики предлежания как во время беременности, так и во время родов с помощью УЗИ позволяет осуществить родоразрешение до появления кровотечения. В связи с этим последняя классификация потеряла свою актуальность, однако для виртуального представления о степени предлежания плаценты она имеет определённое значение.

Рис. 2.1. Виды предлежания плаценты

 

Факторы риска предлежания плаценты ( placenta previa)

- Плацента praevia в анамнезе 

- Предыдущие кесарева сечения

- Преждевременные роды в анамнезе

- Мультипаритет

- Материнский возраст (> 40 лет)

- Многоплодная беременность

- Курение

- Повреждение эндометрия:

· рубец на матке

· эндомтерит

· ручное отделение плаценты

· кюретаж полости матки

· подслизистая фиброзная опухоль

· Вспомогательне репродуктивные технологии

Клинические признаки предлежания плаценты:

· Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки. Интенсивность кровотечения варьирует от массивной до незначительной.

· Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл).

· Высокое расположение предлежащей части плода, неправильное его предлежание или положение.

· Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

 

При предлежании плаценты возникают следующие осложнения беременности и родов:

· неправильное положение и тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз;

· хроническая гипоксия и ЗРП за счёт плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки;

· недонашивание;

· слабость родовой деятельности;

· нарушение течения последового периода в связи с врастанием плаценты;

· гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;

· эмболия околоплодными водами и тромбоэмболией;

· восходящая инфекция.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно. Поэтому септическим осложнением при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременным, у которых плацента расположена нормально.

Диагностика предлежания плаценты:

· Опрос (анамнез – группа риска) и жалобы на кровянистые выделения без боли;

· Клинические признаки предлежания плаценты:
· кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке;
· высокое стояние предлежащей части плода;
· неправильные положения или тазовые предлежания плода.

· При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее точным методом считают трансвагинальную эхографию. Чрезвычайно важно установить наличие или отсутствие глубокого нарушения ворсин хориона в эндомиометрии (placenta adherens, placenta accreta), которые чаще сочетаются с предлежанием плаценты, чем с нормальным ее расположением.УЗИ позволяет выявить беременных с предлежанием плаценты без клинических проявлений.