Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Блокады ветвей пучка Гиса – замедление или прекращение проведения импульса в звене системы Гиса - пуркинье
| |||||
| 3.6.4.1 | При блокаде левой ножки пучка Гиса возбуждение желудочков начинается в правой части межжелудочковой перегородки, затем распространяется на правый желудочек и, с запаздыванием, на левый, с соответствующим асинхронизмом реполяризации. | Полная блокада левой ножки пучка Гиса (полная бифасцикулярная блокада левой ножки пучка Гиса; блокада обеих левых ветвей пучка Гиса).* | Комплекс QRS уширен более 0,12 с, достигая 0,17-0,20 с. Для диагностики блокады более информативны грудные отведения. В правых грудных отведениях V1-2 регистрируется малый r, затем широкий и глубокий зубец S. Часто в V1-2 регистрируется QS (иногда и V3). Зубец r может появиться только в V4, но всегда в этих случаях следует исключить очаговые изменения миокарда. Зубец S самый большой в V2 (SV2 > SV1), затем он постепенно уменьшается. В правых грудных отведениях ST приподнят, с выпуклостью, обращенной вниз. Зубец T положительный, высокий. В отведениях V5-6 комплекс QRS имеет форму широкого зубца R. На вершине зубца R, на восходящем или нисходящем его колене может быть зазубрина (ее не следует путать с ранней зазубриной на восходящем колене зубца R, которая укладывается в первые 0,03 с, является аналогом зубца Q и говорит об очаговых изменениях миокарда). Зубец q (Q) при не осложненной блокаде левой ножки в отведениях V5-6 отсутствует, амплитуда зубца R не увеличена. Сегмент ST ниже изолинии с выпуклостью, обращенной кверху, зубец T отрицательный. Когда амплитуда зубца R в отведениях V5-6 мала, может регистрироваться положительный зубец T. В стандартных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей ЭОС чаще смещена влево (RI, rSIII или QSIII), реже бывает горизонтальной и еще реже - вертикальной. При горизонтальном положении ЭОС и отклонении ее влево комплекс QRS в отведениях I и aVL похож на V5-6, а в III и aVF - на V1-2. В отведениях III и aVF может быть зубец QS, но во II стандартном отведении зубец Q отсутствует. В отведении aVR комплекс QRS имеет форму rS, QS и реже QR. Время внутреннего отклонения в отведениях I, aVL, V5-6 увеличено до 0,06 с (рис. 73, 74, 80, 128 - 130). | *Выраженное отклонение ЭОС влево (когда угол α превышает –30º) при блокаде левой ножки указывает на преимущественное поражение передней ветви. При блокаде левой ножки с преимущественным поражением задней ветви возможно отклонение ЭОС вправо. | ||
| 3.6.4.2 | При блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по этой ветви к передней стенке левого желудочка. Последовательность прохождения возбуждения: межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем передне-боковая стенка левого желудочка. | Блокада левой передней ветви пучка Гиса (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса; передне-верхний полублок).* | Резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α QRS от – 30º до – 90º).*
Высокий зубец R в отведениях I и aVL; комплекс QRS в этих отведениях типа qR; RI > RII > RIII. Глубокий S в отведениях II, III, aVF; комплекс QRS в этих отведениях типа rS; SIII > RIII; SaVF > RaVF. В отведении aVR имеется поздний зубец R; чем больше высота RaVR, тем больше степень блокады. Для диагноза блокады левой передней ветви наибольшее значение имеют соотношения SII > RII и RaVR > Q(S)aVR, наблюдающиеся при резком отклонении ЭОС влево (до – 60º). В отведениях V5-6 часто регистрируется выраженный зубец S. В отведениях V1-2 иногда появляется зазубрина на восходящем колене зубца S или регистрируется небольшой зубец r'V1; зубец r'V1 < rV1. В отведениях V1-3 может наблюдаться зубец q, а в отведениях V5-6 он отсутствует. Для дифференциальной диагностики с очаговыми изменениями необходимо регистрировать отведения V1-3 на два ребра ниже. Зубец q, связанный с очаговыми изменениями, сохраняется, а зубец q, связанный с блокадой, исчезает. Время активации (внутреннего отклонения) в отведении aVL превышает аналогичный показатель в отведении V6. Комплекс QRS не уширен или уширен незначительно (0,08-0,10 с). При продолжительности комплекса QRS 0,11-0,12 с следует предположить присоединение блокады анастомозов между левыми ветвями (131, 135). | *Резкое отклонение ЭОС влево часто является единственным признаком блокады левой передней ветви пучка Гиса, однако по трактовке степени отклонения мнения исследователей расходятся. Большинство авторов считает возможным диагностировать блокаду при величине угла α –30º и более, другие – только при величине угла α –60º и более. Изменения ЭКГ, наблюдающиеся при блокаде левой передней ветви пучка Гиса, иногда приходится дифференцировать с S-типом гипертрофии правого желудочка при легочном сердце. При ЭОС SI-SII-SIII (легочное сердце) зубец S выражен во всех трех стандартных отведениях; амплитуда комплекса QRS в этих отведениях небольшая, SII > SIII. Блокада левой передней ветви пучка Гиса вызывает появление глубоких зубцов S только во II и III стандартных отведениях при отсутствии глубокого SI. При блокаде левой передней ветви высота RI, aVL достаточно большая и SIII > SII. | ||
| 3.6.4.3 | При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам левого желудочка. Сначала импульс проводится по левой передней ветви, охватывая возбуждением миокард передней стенки, а затем по анастомозам возбуждение достигает задненижних отделов левого желудочка. | Блокада левой задней ветви пучка Гиса (блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса; задне-нижний полублок). | Отклонение электрической оси сердца вправо (угол α QRS более +90º). Диагностически значимым является выраженное отклонение ЭОС до +120º - +130º.*
В отведениях I и aVL желудочковый комплекс имеет вид rS. В III и aVF отведениях регистрируется комплекс QRS типа qR или R. Для блокады левой задней ветви характерны соотношения: RIII > RII > RI; SI > RI и RaVR ≥ Q(S)aVR (последнее при резком отклонении ЭОС вправо с углом α ≥ +120º). Может регистрироваться небольшой зубец q в отведениях II, III, aVF; ширина его не превышает 0,02-0,03 с. В отведении V6 комплекс QRS типа RS или qRS, зубец S в отведениях V5-6 часто углублен, но не уширен. Иногда исчезает зубец q в отведениях V5-6. Ширина комплекса QRS 0,08-0,10 с. При уширении желудочкового комплекса до 0,11-0,12 с следует предположить блокаду анастомозов между левыми ветвями. | *Как и при блокаде левой передней ветви, мнения авторов о степени отклонения ЭОС при блокаде левой задней ветви расходятся. Чаще указывается величина угла α QRS +90º и более. В некоторых случаях, например, при исходном горизонтальном положении ЭОС показатель не достигает этой величины. При динамическом ЭКГ-наблюдении для диагностики блокады левой задней ветви достаточно смещения ЭОС вправо на 30º и более по сравнению с исходной ЭКГ. Изменения ЭКГ, характерные для блокады левой задней ветви (отклонение ЭОС вправо) могут наблюдаться и при гипертрофии правого желудочка, и у здоровых людей астенического телосложения. Только сопоставление ЭКГ с клиническими данными, указывающими на отсутствие причин отклонения ЭОС вправо и наличии заболеваний, ведущих к поражению левого желудочка (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца и др.), позволяют сделать заключение о блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Возникновение характерной ЭКГ картины блокады в быстрой динамике (при инфаркте миокарда, стенокардии, во время велоэргометрической пробы) позволяет уверенно диагностировать блокаду левой задней ветви пучка Гиса. | ||
| 3.6.4.4 | Неполная блокада левой ножки пучка Гиса.* | Уширение комплекса QRS до 0,10-0,12 с. Исчезновение зубца Q в отведениях I, aVL, V5-6. Расщепление зубца R в отведениях V5 и V6.
| *Такое заключение правомерно, когда желудочковые комплексы изменены по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса, но уширение комплекса незначительное (0,10-0,12 с). | |||
| 3.6.4.5 | Полностью прекращается проведение возбуждения по правой ветви пучка Гиса. Деполяризация левого желудочка начинается своевременно и протекает нормально. Деполяризация правого желудочка запаздывает, волна возбуждения приходит к нему со стороны левой части межжелудочковой перегородки. | Полная блокада правой ножки пучка Гиса (полная монофасцикулярная блокада правой ножки пучка Гиса; блокада правой ветви пучка Гиса).* | Ширина комплекса QRS более 0,12 с. Для диагностики блокады правой ножки более информативны грудные отведения. В правых грудных отведениях V1-2 комплекс QRS имеет вид rSR'. Зубец R' шире и выше, чем r. Реже комплекс QRS в отведениях V1-2 типа rSR' RSR' RsR' rR' или имеет М-образную форму. Сегмент ST в отведениях V1-2 расположен ниже изолинии, дуга его обращена выпуклостью вверх. ЗубецTV1-2 отрицательный. Вершина зубца T расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец T наблюдается и в отведении V3, изредка с V1 по V4. В этих случаях необходимо исключить причины, которые могут вызвать инверсию зубца T в отведениях V3-4. В отведениях V1-2 увеличено время внутреннего отклонения (до 0,06 с). При переходе от правых к левым грудным отведениям зубец r постепенно увеличивается, превращаясь в высокий R. Второй зубец R' постепенно уменьшается и заменяется в левых грудных отведениях широким зубцом S. В левых грудных отведениях V5-6 регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S широкий, закругленный, иногда зазубренный. Высота зубца R в отведениях V5-6 несколько уменьшена по сравнению с нормой. Сегмент STV5-6 расположен на изолинии, зубец Т положительный. Время внутреннего отклонения в отведениях V5-6 не увеличено. ЭОС чаще расположена вертикально, умеренно отклонена вправо или регистрируется ЭОС типа SI-SII-SIII. Часто наблюдается нормальное положение ЭОС. Резкое отклонение ЭОС вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно. В отведениях I и aVL комплекс QRS похож на V5-6, то есть имеет вид qRS. Комплекс QRS в III и aVF отведениях напоминает желудочковый комплекс в отведениях V1-2, то есть имеет вид rSR' rSR' (R' обычно невысокий). В отведении aVR наблюдается поздний зубец R, и комплекс QRS имеет вид QR или rSR'. Зубец TaVR отрицательный. Характерно удлинение электрической систолы желудочков (интервала QT) (рис. 4, 132 – 137, 160).
| *Выделяют два типа полной блокады правой ножки пучка Гиса: тип Вильсона и классический тип. Чаще встречается блокада правой ножки типа Вильсона. Электрическая ось сердца типа SI-SII-SIII. Комплекс QRS в I стандартном отведении и aVL похож по форме на V5-6 (qRS); комплекс QRS в III стандартном и aVF отведениях напоминает V1 (rSR'), причем R' обычно невысокий. В отведении aVR комплекс QRS имеет вид QR или rSr'. При классическом типе блокады правой ножки наблюдается отклонение ЭОС вправо. В I стандартном отведении малый зубец r и глубокий и широкий зубец S. В III стандартном отведении зубец R высокий, s – небольшой (типа Rs). | ||
| 3.6.4.6 | При неполной блокаде правой ножки полного перерыва проведения возбуждения не происходит; имеется лишь замедление в передаче импульса к миокарду правого желудочка. | Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (неполная блокада правой ветви пучка Гиса). | Ширина комплекса QRS от 0,08 до 0,12 с. В правых грудных отведениях комплекс QRS имеет вид rSr', rSR', rsR', rsr'. Время активации правого желудочка увеличено. Обычно такая же форма в отведениях III, aVR. В отведениях I, V5-6 желудочковый комплекс типа qRS. Зубец S уширен.* Изменения сегмента ST и зубца T незначительны или отсутствуют. | *При неполной блокаде правой ножки продолжительность комплекса QRS и его морфологические изменения варьируют от картины, идентичной проявлениям полной блокады правой ножки пучка Гиса до незначительных изменений, свойственных некоторым вариантам нормальной ЭКГ. Выделяют вариант RSr', считающийся пограничным между нормой и патологией. Некоторые авторы называют этот тип ЭКГ синдромом наджелудочкового гребешка и связывают его с естественной задержкой проведения возбуждения в наджелудочковой зоне или по наджелудочковому гребешку, который у детей морфологически более выражен, чем у взрослых. При продолжительности комплекса QRS ≥ 0,08 с и наличии зубца S в отведении V5 или V6 правомочен диагноз неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Этот диагноз подтверждается наличием расщепленного зубца S в отведениях I, V5 или V6. При отсутствии расширенного зубца S в отведениях I, V5 или V6 и при продолжительности комплекса QRS < 0,08 с ЭКГ интерпретируется как rSR', RSR' или RSr' тип пограничной ЭКГ; амплитуда R' < 6 мм при соотношении R'/S < 1 считается вариантом нормы. Тип RSr' ЭКГ можно трактовать как вариант нормы, если r'< r в отведении V1, ширина комплекса QRS ≤ 0,08 с и зубец r' регистрируется только в одном из правых грудных отведений. | ||
| 3.6.4.7 | При блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса возбуждение в левом желудочке распространяется по задней ветви левой ножки. Правый желудочек возбуждается со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки. | Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса (блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада правой ножки и передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса).* | Регистрируется ЭКГ-картина блокады правой ножки пучка Гиса и резкого отклонения ЭОС влево (угол α QRS более -30º).
Блокада правой ножки проявляется, в основном, в грудных отведениях, блокада левой передней ветви – в стандартных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей. Блокада правой ножки может быть полной (ширина комплекса QRS более 0,12 с) или неполной (ширина комплекса QRS менее 0,12 с). За счет блокады правой ножки комплекс QRS в V1-2 имеет вид rsR', rSR' или rSr' с широким зубцом R'. При полной блокаде правой ножки сегмент STV1-2 ниже изолинии, зубец T отрицательный, асимметричный. В отведениях I, aVL, V5-6 регистрируется широкий зубец S, сегмент ST в этих отведениях расположен на изолинии, а зубец T положительный. В стандартных и однополюсных отведениях от конечностей картина резкого отклонения ЭОС влево со следующим соотношением зубцов: RI > RII > RIII; SIII > RIII; SaVF > RaVF; SII > RII и RaVR > Q(S)aVR (последнее при резком отклонении ЭОС до -60º и более) (рис. 135). | *Сочетание блокады правой ножки и левой передней ветви необходимо дифференцировать от блокады правой ножки при ЭОС SI - SII - SIII. Для блокады правой ветви характерно соотношение SIII > SII, для ЭОС SI - SII - SIII - соотношение SII > SIII. | ||
| 3.6.4.8 | При блокаде правой и левой задней ветвей пучка Гиса возбуждение свободно распространяется по передней ветви левой ножки на верхние отделы переднебоковой стенки левого желудочка. Возбуждение задненижних отделов левого желудочка происходит по анастомозам между передней и задней левыми ветвями. Правый желудочек возбуждается со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки. | Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса (блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса; блокада правой ножки и задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса).* | Регистрируется ЭКГ-картина блокады правой ножки и резкого отклонения ЭОС вправо (угол α QRS более +120º, по некоторым авторам, угол α QRS +90º и более). При полной блокаде правой ножки ширина комплекса QRS более 0,12 с, при неполной – менее 0,12 с. В грудных отведениях типичные признаки блокады правой ножки пучка Гиса: комплекс QRS в V1-2 типа rsR', rSR' или rSr' с широким зубцом R'. При полной блокаде правой ножки сегмент STV1-2 ниже изолинии, зубец T отрицательный, асимметричный. В отведениях I, aVL, V5-6 регистрируется широкий зубец S, сегмент ST в этих отведениях находится на изолинии, а зубец T положительный. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей картина резкого отклонения ЭОС вправо с углом α QRS более +120º со следующим соотношением зубцов: RIII > RII > RI; SI > RI; RaVR ≥ Q(S)aVR. В отведениях I и aVL комплекс QRS типа rS с широким и глубоким зубцом S. В отведениях III и aVF комплекс QRS типа qR, R или Rs с широким и высоким зубцом R.
| *Диагноз сочетанного поражения правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса должен быть клинико-электрокардиографическим. Такое сочетание возможно при одновременном поражении правого и левого желудочков сердца. Диагноз блокады левой задней ветви вероятен, если при гипертрофии правого желудочка или «висячем» сердце есть и поражение левого желудочка (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца и т.д.). | ||
| 3.6.4.9 | Нарушение проведения возбуждения в области передней стенки левого желудочка. | Блокада переднесрединного разветвления (собственно переднего разветвления, срединной ветви) левой ножки пучка Гиса.* | Высокие желудочковые комплексы типа Rs или qR в отведениях V2,3 (V4) чаще в сочетании с блокадой левой передней ветви пучка Гиса. Появление зубцов q в отведениях V2,3 (V4) обычно связано с фиброзом межжелудочковой пергородки. Исчезновение зубцов q левых грудных отведениях (V5,6). Дифференциальная диагностика** проводится: - с гипертрофией правого желудочка; - с заднебазальным инфарктом миокарда; - синдромом WPW типа А. | *Переднесрединное разветвление обнаруживается примерно у 60% людей. Оно может самостоятельно отделяться от пучка Гиса, либо отходить от передней или (реже) задней ветви пучка Гиса. Поэтому блокада переднесрединного разветвления часто сочетается с блокадой передней ветви. **В некоторых случаях ЭКГ картина блокады срединной ветви может быть вариантом развития проводящих путей с удлинением переднесрединного разветвления. | ||
| 3.6.4.10 | Преходящая (непостоянная, транзиторная) блокада правой или левой ножек пучка Гиса. | Регистрация циклов с блокадой ножки пучка Гиса на отдельных участках одной ЭКГ или на отдельных ЭКГ, при отсутствии признаков блокады на других ЭКГ (рис. 136). | ||||
| 3.6.4.11 | Один из типов непостоянных (преходящих, транзиторных) блокад ножек пучка Гиса. | Альтернирующая блокада правой или левой ножек пучка Гиса.* | Деформированные по типу блокады правой (или левой) ножки пучка Гиса желудочковые комплексы чередуются с нормальными комплексами QRS. | *Альтернирующую блокаду ножки пучка Гиса называют «псевдобигеминией», поскольку ее приходится дифференцировать с желудочковой бигеминией. | ||
| 3.6.4.12 | Один из типов непостоянных (преходящих, транзиторных) блокад ножек пучка Гиса. | Интермиттирующая (перемежающаяся) блокада то правой, то левой ножки пучка Гиса. | Чередование желудочковых комплексов, деформированных по типу блокады то правой, то левой ножки пучка Гиса. | |||
| 3.6.4.13 | Сочетание блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса. | Замаскированная блокада ножки пучка Гиса. | Замаскированная блокада ножки пучка Гиса бывает двух видов: 1. В грудных отведениях картина полной блокады правой ножки пучка Гиса; в I и aVL отведениях – картина полной блокады левой ножки пучка Гиса. 2. В правых грудных отведениях (V1-2) картина полной блокады правой ножки пучка Гиса; в левых грудных отведениях (V5-6) – картина полной блокады левой ножки пучка Гиса (рис. 138, 139).
|
|||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 186; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.222.120.133 (0.033 с.) |
|||||
