Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Атриовентрикулярные блокады - нарушения проводимости, характеризующиеся замедлением или полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам.
| |||||
| 3.6.3.1 | Атриовентрикулярная блокада I степени – замедленное прохождение импульса от предсердий к желудочкам. | Атриовентрикулярная (АВ) или предсердно-желудочковая блокада I степени; частичная АВ-блокада I степени; замедление АВ-проводимости; антероградная АВ-блокада I степени; неполная АВ-блокада с удлинением времени АВ-проведения. | Удлинение интервала PQ (PR) более 0,20 с при нормальной частоте синусового ритма, более 0,22 с при брадикардии и более 0,18 с при тахикардии. Величина интервала PQ (PR) стабильна. За каждым зубцом Р следует связанный с ним (проведенный) комплекс QRS. Ритм сердечных сокращений не нарушен. Интервалы P-P (R-R) одинаковые, если нет синусовой аритмии. При проксимальной блокаде (см. примечание) форма и продолжительность желудочкового комплекса не изменены. При дистальной блокаде комплекс QRS уширен и деформирован. Выделяют следующие типы АВ-блокады I степени:* ** 1.Межузловая АВ-блокада I степени (АВ-блокада I степени предсердного типа). 2.Узловая АВ-блокада I степени. 3.Стволовая АВ-блокада I степени. 4.АВ-блокада I степени за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса. 5.Комбинированная АВ-блокада I степени.
| *АВ-блокада может возникать на различных уровнях: при нарушении проведения импульса по предсердным трактам, АВ-узлу, стволу и ветвям пучка Гиса (предсердная, узловая, стволовая и трифасцикулярная блокады). Возможны комбинированные варианты с нарушением проводимости на различных уровнях. Указанные уровни могут быть ориентировочно диагностированы по ЭКГ (см. типы АВ-блокад I степени), но точно определить локализацию повреждения можно с помощью электрограммы пучка Гиса. **Первые три типа относят к проксимальным, последние два – к дистальным блокадам. В современной практике выделяют блокаду выше пучка Гиса и блокаду на уровне или ниже пучка Гиса. | ||
| 3.6.3.2 | Замедленное прохождение импульса по предсердным трактам. | Межузловая АВ-блокада I степени (АВ-блокада I степени предсердного типа). | Характеризуется удлинением интервала PQ (PR) более 0,20 с и расширением зубца Р (≥0,12 с). Зубец Р часто двугорбый (рис. 105).
| |||
| 3.6.3.3 | Нарушение (замедление) проведения импульса через АВ-узел. | Узловая АВ-блокада I степени. | Проявляется существенным (≥0,28 с) увеличением интервала PQ (PR).* Комплекс QRS нормальной формы и продолжительности.
| *При значительном удлинении интервала PQ (PR) зубец Р может наслаиваться на предшествующий желудочковый комплекс («прятаться» в комплексе QRS или зубце Т). Иногда зубец Р регистрируется даже перед комплексом QRS предшествующего сокращения (так называемый P-skipped – «перепрыгивающий» Р). | ||
| 3.6.3.4 | Нарушение (замедление) проведения импульса в стволе пучка Гиса. | Стволовая АВ-блокада I степени. | Интервал PQ (PR) удлинен. Комплекс QRS слегка деформирован (по типу неспецифической внутрижелудочковой блокады) и расширен (не более 0,12 с).
| |||
| 3.6.3.5 | Нарушение (замедление) проведения импульса по ветвям пучка Гиса. | АВ-блокада I степени за счет двусторонней блокады ножек пучка Гиса. | Обязательный признак этого типа блокады – уширение комплекса QRS более 0,12 с наряду с удлинением интервала PQ (PR) более 0,20 с. Комплекс QRS имеет форму блокады одной из ножек пучка Гиса (чаще левой) или сочетания блокады правой ножки с блокадой одной из левых ветвей. | |||
| 3.6.3.6 | Комбинированная АВ-блокада I степени. | Чаще всего блокирование импульса происходит на двух уровнях: в АВ-узле и в области ножек пучка Гиса. | ||||
| 3.6.3.7 | При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I происходит постепенное замедление АВ-проведения вплоть до полного блокирования предсердного импульса в АВ-узле или в системе Гиса-Пуркинье. После выпадения желудочкового сокращения проводимость по АВ-узлу восстанавливается, а затем весь цикл нарушений (периодика Венкебаха-Самойлова) вновь повторяется. | Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени I типа (периодика Венкебаха-Самойлова); АВ блокада II степени тип Мобитц (Mobitz) I; частичная АВ-блокада II степени I типа. В ЭКГ-заключении необходимо указать соотношение зубцов Р и комплексов QRS в периодике Венкебаха-Самойлова, например 4:3, 5:4, 6:5 и т. д. | Выделяют «классический» и «атипичный» типы АВ-блокады II степени I типа (рис. 106 – 108). ЭКГ картина «классического» типа. От комплекса к комплексу происходит удлинение интервала PQ (PR),* заканчивающееся блокированием последнего в периодике зубца Р и выпадением комплекса QRS. По мере увеличения времени АВ-проведения, то есть интервалов PQ (PR), степень этого увеличения (инкремент) постепенно уменьшается от комплекса к комплексу, что приводит к постепенному укорочению интервала RR перед выпадением желудочкового комплекса. Перед длинной паузой расположен самый короткий интервал RR. Длинная пауза меньше удвоенного самого короткого интервала RR. Если периодика возобновляется, то первый после паузы интервал PQ (PR) самый короткий (обычно менее 0,20 с), инкремент (степень прироста PQ) во втором комплексе наибольший. Ритм сердца нерегулярный.
При «атипичной» форме классические правила нарушены; например: 1) последний инкремент в периодике самый большой; 2) одинаковые интервалы PQ (PR) в периодике могут повторяться; интервалы PQ (PR) хотя бы однократно уменьшаются в периодике; 4) первый инкремент интервала PQ (PR) в периодике не самый большой и т. д.
| *При выраженной блокаде интервалы PQ (PR) могут оказаться более продолжительными, чем интервалы Р-Р, и очередной зубец Р располагается раньше предшествующего ему по очередности комплекса QRS («перепрыгивающий» Р) – см. также АВ-блокаду I степени. Если интервал PQ (PR) короче 0,10 с, то этот зубец Р не может рассматриваться как проведенный к желудочкам: это или «перепрыгивающий» Р, или зубец Р встречается с выскальзывающим комплексом из АВ-соединения. | ||
| 3.6.3.8 | Периодическое ухудшение атриовентрикулярной проводимости, когда очередной импульс из синусового узла не проводится к желудочкам. Данный тип блокады обусловлен нарушением проводимости на уровне ствола или ветвей пучка Гиса. | Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени II типа;* АВ блокада II степени тип Мобитц (Mobitz) II; частичная АВ-блокада II степени II типа; неполная АВ-блокада типа Мобитц II. В ЭКГ-заключении необходимо указать соотношение зубцов Р и комплексов QRS, например 4:3, 5:4, 6:5 и т. д. | Главная особенность этого вида блокады – постоянство интервала PQ (PR) во всех проведенных на желудочки циклах. Интервал PQ (PR) может быть нормальной продолжительности или увеличен (обычно составляет 0,12-0,36 с); прогрессирующее удлинение его перед выпадением желудочкового комплекса отсутствует (рис. 109, 110). Выпадение одиночных желудочковых комплексов, когда на ЭКГ регистрируется только зубец Р, может происходить регулярно или отличаться беспорядочностью. Если блокирование импульсов происходит регулярно, то между числом зубцов Р и числом комплексов QRS устанавливаются определенные соотношения, например 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д. (первая цифра обозначает число зубцов Р, вторая – комплексов QRS). Продолжительность длительной паузы (с непроведенным зубцом Р) равна удвоенному нормальному интервалу Р-Р. Ритм сердечных сокращений нарушен, число комплексов QRS всегда меньше числа зубцов Р. Аритмия сокращения желудочков наступает вследствие выпадения комплексов QRS (рис. 120, 121, 122). | *АВ-проводимость может быть нарушена на уровне узла, ствола или ножек пучка Гиса. Расширение комплекса QRS более 0,12 с свидетельствует о локализации блокады на уровне ножек пучка Гиса. Для дифференциальной диагностики узловой или стволовой блокады могут быть использованы проба с атропином или физическая нагрузка. При локализации блокады в АВ-узле (проксимальной) в ходе выполнения таких проб проводимость улучшается. При локализации блокады на уровне ствола или ножек пучка Гиса проводимость не меняется или ухудшается. Выявление АВ блокад II степени II типа может быть затруднено выскальзывающими комплексами, синусовой аритмией, экстрасистолией. | ||
| 3.6.3.9 | Неполная АВ-блокада 2:1 является одним из вариантов АВ-блокады II степени с более значительной степенью нарушения АВ проводимости с блокированием каждого второго синусового импульса. | Неполная атриовентрикулярная (АВ) блокада 2:1;* АВ-блокада II степени 2:1; частичная АВ-блокада II степени 2:1. В современной литературе АВ-блокаду 2:1 выделяют в отдельный тип. | К желудочкам не проводится каждый второй синусовый (суправентрикулярный) импульс. На каждые два зубца Р** приходится один комплекс QRS.
Интервал PQ (PR) в проведенных комплексах постоянный, нормальной продолжительности или удлинен. Интервалы Р-Р*** одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии). Интервалы R-R удлинены, постоянны, равны сумме двух интервалов Р-Р (рис. 111 – 113, 122). | *АВ-блокады 2:1 могут локализоваться на трех уровнях: в АВ-узле, стволе пучка Гиса и в области его ножек. Уширение комплекса QRS более 0,12 с служит доказательством локализации блокады в области ножек пучка Гиса. Для разграничения узловых и стволовых блокад используют пробу с атропином или физической нагрузкой. При узловой локализации введение атропина или физическая нагрузка приводят к ослаблению блокады. Стволовые блокады не чувствительны к атропину, а учащение синусового ритма усиливает блокирование в этой зоне. **Иногда не проведенный зубец Р плохо дифференцируется, «скрываясь» в волне Т. Доказать его наличие можно с помощью внутрипищеводного отведения. ***АВ-блокаду 2:1 следует дифференцировать от блокированной предсердной экстрасистолии типа бигеминии. При блокаде 2:1 интервалы Р-Р одинаковые, в то время как экстрасистолические зубцы Р приходят преждевременно. Следует, однако, иметь в виду так называемую «вентрикулофазную синусовую аритмию» при блокаде 2:1 (рис. 113), когда интервалы Р-Р, заключающие комплексы QRS, короче свободных интервалов Р-Р. АВ-блокаду 2:1 с вентрикулофазной синусовой аритмией называют «предсердной псевдобигеминией». При АВ-блокаде 2:1 во время длительной паузы могут появляться выскальзывающие комплексы из нижележащих центров автоматизма. | ||
| 3.6.3.10 | Неполная АВ-блокада высокой степени является одним из вариантов АВ-блокады II степени со значительной (почти полной) степенью нарушения АВ проводимости с блокированием двух подряд и более синусовых (суправентрикулярных) импульсов. | Неполная атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени; далеко зашедшая АВ-блокада II степени; прогрессирующая АВ-блокада II степени. В ЭКГ-заключении необходимо указать отношение числа зубцов Р к числу комплексов QRS (3:1, 4:1, 5:2 и т.д.). | Зубцы Р появляются в синусовом ритме.* Интервалы Р-Р одинаковые, если нет синусовой аритмии. После одного или двух проведенных на желудочки синусовых импульсов (комплексы РQRST) регистрируется длительная пауза с наличием ритмично возникающих зубцов Р и отсутствием комплексов QRS. Выпадают подряд два или несколько желудочковых комплексов.**
Отношение числа зубцов Р к числу комплексов QRS составляет 3:1, 4:1, 5:1, 6:1, 5:2 и т.д. В проведенных на желудочки комплексах интервалы PQ (PR) нормальной продолжительности или удлинены. Два и более двух желудочковых комплексов могут выпадать при четком соотношении между сокращениями предсердий и желудочков. Сокращения желудочков при этом ритмичные. В других случаях длительные паузы появляются беспорядочно, через различное количество непроведенных зубцов Р, что приводит к аритмии сокращения желудочков (рис. 114). | *Блокада может возникать при синусовом ритме и при суправентрикулярной тахикардии. **АВ-блокада высокой степени приводит к выраженной брадикардии, на фоне которой могут возникать расстройства сознания (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). На фоне далеко зашедшей блокады часто появляются выскальзывающие комплексы или ритмы. | ||
| 3.6.3.11 | Полная АВ блокада* – полное прекращение проведения импульса из предсердий в желудочки, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются импульсами из синусового узла или эктопических центров, расположенных выше места блокады, желудочки – из эктопических центров II или III порядков, лежащих ниже локализации блокады. Блокада может развиться на уровне АВ-узла, общего ствола пучка Гиса (проксимальная локализация) или на уровне ветвей пучка Гиса (дистальная локализация – трифасцикулярная блокада). | Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада; полная поперечная блокада; АВ блокада III степени; полная (третьей степени) АВ блокада; антероградная АВ блокада III степени.* В ЭКГ-заключении необходимо указать частоту сокращений предсердий и желудочков, а также источники ритма предсердий и желудочков. | Предсердия и желудочки функционируют независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков (в отличие от АВ диссоциации, когда частота желудочкового ритма выше частоты предсердного ритма). Для предсердий обычно сохраняется синусовый ритм, но может возникать предсердный ритм, мерцание или трепетание предсердий (см. далее синдром Фредерика), миграция наджелудочкового водителя ритма. При синусовом ритме зубцы Р хорошо дифференцируются, амплитуда их может быть несколько увеличена за счет компенсаторной гиперфункции предсердий. Зубцы Р не связаны с комплексами QRS, наслаиваются на различные участки систолы или диастолы желудочков (зубец Р «садится – где хочет»).
Частота сокращения предсердий находится в пределах колебаний синусового ритма. Кроме обычной синусовой аритмии может наблюдаться так называемая «вентрикулофазная синусовая аритмия» - синдром Эрландера – Блехмана (Erlanger J., Blachman) – интервалы Р-Р, заключающие комплекс QRS, немного короче, чем интервалы Р-Р, не заключающие желудочковый комплекс. Это явление обусловлено положительным хронотропным влиянием желудочковой систолы на синусовый узел. Ритм предсердий четко реагирует учащением на физическую нагрузку, а также на воздействие медикаментов. Частота желудочкового ритма и форма комплексов QRS зависят от расположения водителя ритма ниже уровня блокады (см. также примечания). Возможны следующие варианты: 1. Проксимальный тип полной АВ блокады. Источник водителя ритма располагается в стволе пучка Гиса. Комплексы QRS не уширены, имеют суправентрикулярную форму, могут быть слегка деформированы за счет нарушений внутрижелудочковой проводимости. Отмечается умеренная брадикардия (40-50-60 мин-1) и постоянство водителя ритма. При сочетании проксимальной полной АВ блокады с блокадой одной из ножек пучка Гиса наблюдаются широкие комплексы QRS (> 0,12 с) (рис. 115 – 118). 2. Дистальная (то есть на уровне ножек пучка Гиса) полная АВ блокада. Эктопический водитель ритма расположен в одном из желудочков (см. также идиовентрикулярный ритм). Частота ритма желудочков 20-30-40 мин-1. Желудочковый ритм обычно регулярный (колебания не превышают 0,18 с).** ***Возможна смена (миграция) водителя ритма с возникновением асистолии. Комплекс QRS уширен,**** деформирован по типу блокады ножки пучка Гиса. Чаще ритм исходит из левого желудочка. В этом случае комплекс QRS напоминает полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Если источник ритма расположен в передней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС вправо; если источник ритма расположен в задней ветви левой ножки, то картина блокады правой ножки сочетается с отклонением ЭОС влево. При расположении источника ритма в правом желудочке комплекс QRS имеет вид полной блокады левой ножки пучка Гиса. Конечная часть желудочкового комплекса обычно изменена: широкие, часто отрицательные зубцы Т, увеличение интервала QT (считается, что зубец Т сливается с зубцом U) (рис. 119 - 122). | *При полной АВ блокаде уровень нарушения проводимости можно ориентировочно определить по ширине желудочковых комплексов, частоте сокращений желудочков и реакции желудочкового ритма на физическую нагрузку и воздействие лекарственных препаратов. Комплексы QRS нормальной ширины могут быть только при блокаде на уровне АВ узла или пучка Гиса. При этом для блокады на уровне АВ узла характерен выскальзывающий ритм АВ соединения с частотой около 50 сокращений в минуту. Под влиянием физической нагрузки или после в/в введения атропина отмечается ускорение ритма с увеличением частоты сокращения желудочков. При АВ блокаде на уровне пучка Гиса обычно наблюдается выскальзывающий ритм АВ соединения (из дистальной части пучка Гиса) с частотой около 40 сокращений в минуту. Реакция частоты сердечных сокращений на нагрузку или введение атропина незначительна или отсутствует. При АВ блокаде на уровне ветвей пучка Гиса комплексы QRS всегда уширены и деформированы, а частота выскальзывающего идиовентрикулярного ритма обычно менее 40 мин-1. Физическая нагрузка или введение атропина не вызывают существенного изменения ЧСС. Если при полной АВ блокаде регистрируются уширенные комплексы QRS и частота сокращения желудочков составляет 45-60 мин-1, локализацию нарушения АВ проводимости определяют по реакции на физическую нагрузку и введение атропина. **Регулярность желудочкового ритма может нарушаться желудочковыми экстрасистолами с последующими компенсаторными паузами. Экстрасистолию могут имитировать редкие «захваченные» сокращения, то есть отдельные комплексы, проведенные от синусового узла и предсердий через АВ соединение. АВ блокада в этих случаях называется субтотальной (то есть почти полной) (рис. 123). Экстрасистолы отличаются от проведенных сокращений постоянством интервала сцепления и отсутствием фиксированного зубца Р перед преждевременным комплексом. Экстрасистолия может вызывать постэкстрасистолическую депрессию ритма вплоть до асистолии желудочков. Иногда наблюдается парасистолия, то есть возникает активность второго эктопического очага. Полная АВ блокада предрасполагает к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. ***Идиовентрикулярный ритм может нарушаться выпадением отдельных желудочковых комплексов, обычно одного, реже двух или трех. Механизм этого явления заключается в ослаблении активности идиовентрикулярного водителя ритма или в нарушении проведения импульса от эктопического центра к миокарду (блокада выхода). Феномен имеет название «блокада в блокаде». ****Дистальный тип полной АВ блокады следует дифференцировать с проксимальным типом (узловым или стволовым) с сопутствующей блокадой ножки пучка Гиса. Для дистальной полной АВ блокады более вероятны следующие признаки (Кушаковский М.С., 1998): - наличие предшествующей блокады одной из ножек (особенно правой) пучка Гиса, либо чередование блокады правой и левой ножек; - альтернирование блокады правой и левой ножек пучка Гиса на фоне полной АВ блокады; - наличие «замаскированной блокады» ножек пучка Гиса, когда на фоне полной АВ блокады в стандартных отведениях наблюдается картина полной блокады левой ножки, а в грудных – правой; - увеличение времени внутреннего отклонения на фоне полной АВ блокады в отведениях V1 и V6; - значительное уширение и деформация комплекса QRS на фоне полной АВ блокады (особенно типичны комплексы QRS, имеющие форму блокады правой ножки пучка Гиса и уширение до 0,15 с); - частота ритма желудочков менее 40 мин-1. | ||
| 3.6.3.12 | Почти полное нарушение атриовентрикулярной проводимости с проведением только отдельных, редких синусовых импульсов через АВ-соединение к желудочкам. | Субтотальная атриовентрикулярная блокада; субтотальная АВ-блокада III степени. | Картина полной АВ-блокады нарушена редкими «захваченными» сокращениями,* то есть отдельными комплексами, проведенными от синусового узла через АВ соединение к желудочкам. Перед захваченными комплексами регистрируется фиксированные (с одинаковым интервалом PQ) синусовые зубцы Р. «Захваченные» комплексы отличаются по форме от желудочковых комплексов идиовентрикулярного ритма, могут быть узкими (суправентрикулярными) или деформированными по типу блокады ножек пучка Гиса, сливными (рис. 123). | *«Захваченные» комплексы могут имитировать экстрасистолию. Экстрасистолы отличаются от проведенных сокращений постоянством интервала сцепления и отсутствием фиксированного зубца Р перед преждевременным комплексом. | ||
| 3.6.3.13 | Сочетание полной АВ блокады с фибрилляцией или трепетанием предсердий. | Синдром Фредерика;* феномен Фредерика. | На фоне правильного атриовентрикулярного или идиовентрикулярного ритма сокращений желудочков регистрируются волны фибрилляции или трепетания предсердий (рис. 124 - 126). | *Синдром Фредерика необходимо дифференцировать с брадисистолической формой мерцания предсердий, особенно, если мерцание предсердий сочетается с блокадой одной из ножек пучка Гиса. Физическая нагрузка при мерцании предсердий увеличивает аритмичность сокращений желудочков, а при синдроме Фредерика сохраняется правильный ритм. | ||
| 3.6.3.14 | При полной АВ блокаде происходит перемещение водителя ритма в желудочках. | Полная атриовентрикулярная блокада с миграцией водителя ритма в желудочках. | Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Для предсердий чаще сохраняется синусовый ритм. На фоне синусового ритма предсердий отмечается чередование атриовентрикулярного ритма желудочков с идиовентрикулярным ритмом или чередование идиовентрикулярного ритма из одного источника (например, из левой передней ветви пучка Гиса) с идиовентрикулярным ритмом из другого источника (например, из левой задней ветви пучка Гиса). Регистрируется чередование желудочковых комплексов различных типов двухпучковых блокад с изменением частоты желудочкового ритма (рис. 127).
|
|||
|
|
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 137; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.58.137.218 (0.029 с.) |
|||||
