Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда

ЭКГ-признаки коронарной недостаточности неспецифичны, четкие объективные ЭКГ-критерии отсутствуют. Клинический диагноз ишемической болезни сердца ставится на основании комплекса клинических, электрокардиографических (и других инструментальных) данных с применением различных функциональных проб.

Изменения ЭКГ выражаются, как правило, смещением сегмента ST* и изменениями зубца Т.

Наиболее характерные типы смещения сегмента ST, наблюдаемые при ишемии миокарда: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее, корытообразное, подъем сегмента ST (рис. 144, 145).

Изменения сегмента ST, характерные для ишемической болезни сердца, чаще наблюдаются в грудных отведениях V₄-V₆, а также в отведениях II, III, aVF, I и aVL.

Степень смещения сегмента ST обычно соответствует выраженности коронарной недостаточности.

Характерны отрицательные, симметричные «коронарные» зубцы Т заостренной формы (субэпикардиальная или трансмуральная ишемия). Зубцы Т могут быть высокими, заостренными, симметричными (субэндокардиальная ишемия). Могут регистрироваться двухфазные зубцы Т (+ – или – +) – обычно при расположении зоны электрода на периферии зоны ишемии. Зубцы Т могут быть сниженными, сглаженными.

В остром периоде участок некроза окружен зонами повреждения и ишемии. Считается, что некроз проявляется изменениями комплекса QRS, повреждение – смещением сегмента ST, ишемия – изменениями зубца T.

Некроз, захватывающий все слои стенки желудочка (эндокард, миокард, эпикард), характеризуется комплексами типа QS. При преимущественном поражении субэндокардиальных отделов регистрируются комплексы типа QR, Qr. Некроз субэпикардиальных отделов (в изолированном варианте встречается редко) проявляется снижением амплитуды зубца R.

При повреждении и ишемии субэндокардиальных отделов регистрируются депрессия сегмента ST и положительный зубец T увеличенной амплитуды. Трансмуральное (как и субэпикардиальное) повреждение проявляется подъемом сегмента ST, а ишемия - инвертированным зубцом T.

Описанные изменения регистрируются в отведениях ЭКГ, расположенных над зоной поражения. В противоположных отведениях определяются так называемые реципрокные (дискордантные, противоположно направленные) изменения.* Подъему сегмента ST в отведениях над зоной инфаркта соответствует депрессия сегмента в отведениях, характеризующих противоположные отделы миокарда. Отрицательный зубец Т в «прямых» отведениях становится положительным в «противоположных».

В ЭКГ заключении должны быть отражены:

- обширность и глубина проникновения некроза в толщу миокарда (ранее - трансмуральный, субэндокардиальный, субэпикардиальный, интрамуральный инфаркты миокарда, в настоящее время – Q-образующий, Q-необразующий инфаркты миокарда);

- стадия инфаркта миокарда: острая (в том числе острейшая), подострая, рубцовая;

- локализация (топика) инфаркта миокарда.

Зубец Q считают патологическим, при продолжительности 0,04 с и более, при амплитуде более 25% зубца R, а также при появлении его в грудных отведениях правее переходной зоны.

Выделение указанных форм инфаркта условно и не всегда совпадает с патоморфологическими изменениями. Некоторые формы, например, инфаркт миокарда без патологического зубца Q, но с резким снижением амплитуды зубца R, на фоне блокады ножек пучка Гиса, при локализации в заднебазальных отделах или высоких боковых отделах левого желудочка вообще трудно отнести к какому-либо электрокардиографическому типу. 

Наличие патологических зубцов Q, комплексов QS (146, 147, 151 – 153, 156 – 160).

Подъем (элевация) сегмента ST выше изолинии в ЭКГ отведениях, соответствующих месту некроза.

Снижение (депрессия) сегмента ST ниже изолинии в ЭКГ отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные изменения сегмента ST).

Уменьшение амплитуды зубца R.

Инверсия зубца T.

Появление блокады левой ножки пучка Гиса.

Изменения сегмента ST (элевация при субэпикардиальном, депрессия при субэндокардиальном инфаркте миокарда).

Изменения зубца T (инверсия, двухфазность).

Уменьшение амплитуды зубца R (не всегда) (рис. 146, 148).

Описанные далее изменения ЭКГ характерны для трансмурального (крупноочагового, Q-образующего) инфаркта миокарда.

 В острой стадии выделяют острейшую - стадию ишемии и повреждения (рис. 146).

В первые минуты-часы инфаркта миокарда наблюдается картина, характерная для субэндокардиальной ишемии: кратковременная депрессия сегмента ST и высокий положительный зубец T (стадия ишемии).

В дальнейшем (стадия повреждения) ЭКГ- картина быстро меняется: возникновение трансмурального повреждения обусловливает подъем сегмента ST выше изолинии, который сливается с высоким положительным зубцом Т (монофазная кривая, «кошачья спинка»).

В острейшую стадию может образоваться и зона некроза (трансмурального или нетрансмурального), что объясняет появление патологического зубца Q (QS, QR, Qr).

Основной признак острейшей стадии – монофазный тип кривой, сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. Может регистрироваться патологический зубец Q. Основной признак отличия острейшей стадии от острой - отсутствие отрицательного зубца Т (149, 150, 156).

В острой стадии (рис. 146) сохраняется подъем сегмента ST, что является отличительным признаком этой стадии. По мере уменьшения зоны повреждения, окружающей некротический участок миокарда, приподнятый сегмент ST начинает снижаться, приближаясь к изолинии.

В центре зоны повреждения появляется зона некроза (если она не образовалась в острейшей стадии), характеризующаяся наличием патологического зубца Q и желудочковым комплексом в зоне некроза типа QS, QR или Qr.

На периферии зоны повреждения образуется зона трансмуральной ишемии, что объясняет регистрацию отрицательного, симметричного «коронарного» зубца Т. В части случаев в середине острой стадии зубец Т становится изоэлектричным или положительным, а затем вновь инвертированным.

В конце острой стадии вся зона повреждения трансформируется в ишемическую, поэтому сегмент ST находится на изолинии, а зубец T глубокий, отрицательный. 

Основной признак острой стадии – подъем сегмента ST выше изолинии при наличии отрицательного симметричного зубца Т. Регистрируется патологический зубец Q (рис. 147, 148, 151, 152, 158 - 160).

Подострая стадия (рис. 146) представлена зоной некроза – патологическим зубцом Q (QS, QR, Qr, или снижением зубца R). В эту стадию четко определяются отведения ЭКГ, по которым можно судить о размерах инфаркта миокарда.

ЭКГ утрачивает монофазный характер. Сегмент ST окончательно устанавливается на изолинии в связи с отсутствием зоны повреждения. В тех случаях, когда подъем ST держится более трех недель, следует исключить развитие аневризмы сердца.

Динамика ЭКГ в этой стадии сводится к уменьшению степени инверсии зубца Т. Сначала он глубокий и широкий, затем глубина его уменьшается, что отражает динамические процессы, происходящие в зоне ишемии.

Основные признаки подострой стадии – изоэлектричный сегмент ST, инвертированный зубец T, наличие патологического зубца Q (рис. 153, 157).

Характерно постепенное уменьшение зубца Q. Зубец QS трансформируется в Qr, Qr – в qr. Иногда зубец Q полностью исчезает. Увеличивается, приближаясь к исходной, амплитуда зубца R.

Сегмент ST расположен на изолинии (зона повреждения отсутствует).

Зубец T положительный, сглаженный. Иногда регистрируется отрицательный зубец Т небольшой амплитуды.

Основные признаки рубцовой стадии – изоэлектричный сегмент ST, положительный зубец T. Наличие патологического зубца Q (рис.154, 155).

При поражении передней межжелудочковой артерии изменения ЭКГ регистрируются в I, aVL,V₁-V₄, реже V₅ и V₆ отведениях, огибающей - в I, aVL, V₄, V₅ и V₆ отведениях.

При тромбозе правой коронарной артерии ЭКГ-изменения определяются в отведениях II, III, aVF, V₅, V₆, V₇, V₈ и V₉.

Характерные для инфаркта миокарда изменения определяются в отведениях I, aVL, V₁-V₆. Реципрокные изменения регистрируются в отведениях II, III, aVF (рис.153).

Характерные признаки инфаркта миокарда регистрируются в отведениях V₁-V₃. В острой и подострой стадиях в отведениях I, aVL, V₄ наблюдается отрицательный зубец Т (рис. 154).

Типичные для инфаркта миокарда изменения определяются в отведениях I, aVL, V₃-V₄ (V₅) (155).

В грудных отведениях явных признаков инфаркта миокарда (патологических зубцов Q и т.д.) может не быть. Обычно выявляются лишь снижение амплитуды зубца R, иногда инверсия зубца T. Типичные для инфаркта изменения регистрируются в высоких грудных отведениях (V₁²,V₂², V₃², V₄³).

Признаки инфаркта миокарда выявляются в отведениях I, (реже II), aVL, V₄-V₆ или V₁-V₆ (рис.147, 149, 151, 152, 156, 160).

В процесс вовлекаются заднедиафрагмальные и заднебазальные отделы левого желудочка.

Типичные для инфаркта миокарда изменения определяются в отведениях II, III, aVF, V₆-V₇, Dorsalis. В правых грудных отведениях (V₁-V₂) регистрируются высокие зубцы R, депрессия сегмента ST, положительные коронарные зубцы Т (рис. 157).

Прямые признаки инфаркта миокарда выявляются в отведениях III (II), aVF. Дискордантные (реципрокные) изменения в виде депрессии сегмента ST, увеличенной амплитуды положительного зубца T отмечаются в правых грудных отведениях (V₁-V₂) (рис. 150).

Инфаркт данной локализации диагностируется по реципрокным изменениям: высоким зубцам R, депрессии сегмента ST, высоким положительным зубцам T в отведениях V₁-V₂ (V₃). Определенное значение придается продолжительности зубца R в отведении V₁ (не менее 0,04 с), а также соотношению амплитуды зубцов R и S в этом отведении (R/S больше 1). Прямые признаки инфаркта миокарда (зубец Q, подъем сегмента ST, характерная динамика зубца T) могут быть выявлены в отведениях V₇-V₉, а также при записи пищеводных отведений. Характерно сочетание высоких зубцов R_V1-V2 с отклонением ЭОС влево.

Характерные прямые признаки инфаркта миокарда регистрируются в отведениях III, II, aVF и V₆ (V₅). Реципрокные изменения выявляются в отведениях V₁-V₃ (рис. 158).

Изолированное поражение боковой стенки левого желудочка встречается редко. Чаще инфаркт передней или задней стенки распространяется на боковую.

Характерные изменения желудочкового комплекса, сегмента ST и зубца T обнаруживаются в отведениях I, II, aVL, V₅-V₇.

Инфаркт данной локализации может не сопровождаться отчетливыми изменениями в 12 общепринятых отведениях или выявляться только в отведении aVL. Признаки инфаркта более четко могут быть зарегистрированы в высоких грудных отведениях: V₄³-V₅³-V₆³. Реципрокные изменения наблюдаются в отведениях V₁-V₂ (высокие зубцы R, депрессия сегмента ST).

Поражаются верхушка сердца и прилегающие к ней отделы передней, боковой и задней стенок левого желудочка. Выявляются признаки верхушечного, переднеперегородочного, бокового и заднедиафрагмального инфаркта миокарда, то есть прямые признаки инфаркта определяются в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V₁-V₆. Максимальные изменения в отведении V₄ (рис. 159).

Характеризуется поражением передней и задней частей межжелудочковой перегородки и прилегающих к ним участков миокарда передней и задней стенок левого желудочка.

Прямые признаки инфаркта миокарда, обусловленные некрозом задней стенки левого желудочка, определяются во II, III, aVF отведениях. Поражение передней стенки левого желудочка и передней части межжелудочковой перегородки проявляются прямыми признаками инфаркта в отведениях V₁-V₄. Максимальные изменения в отведении V₃.

Как правило, признаки инфаркта правого желудочка в 12 общепринятых отведениях не выявляются. Возможен подъем сегмента ST в отведении V₁ с одновременным его снижением в отведениях V₂-V₃.

Некроз заднедиафрагмальных отделов левого желудочка часто сопровождается вовлечением в процесс задней стенки правого желудочка. При заднедиафрагмальном инфаркте миокарда, особенно при клинических признаках правожелудочковой недостаточности, необходимо использовать грудные отведения, снятые на правой половине грудной клетки (V_3R и V_4R). В этих отведениях могут выявляться патологические зубцы Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательные зубцы T. Прямые инфарктные изменения могут быть зарегистрированы также в отведениях V_5R и V_6R и V₃² V₄².

 При переднеперегородочном инфаркте могут поражаться передние отделы правого желудочка. Использование отведений V_3R и V_4R в данном случае не информативно, так как изменения в этих отведениях могут наблюдаться при передних инфарктах без вовлечения правого желудочка.

Инфаркт предсердий может быть диагностирован по следующим признакам:

-изменения конфигурации зубца Р, не укладывающиеся в другую патологию;

-смещение сегмента PQ вверх от изолинии более 0,5 мм и вниз от изолинии на 1,0-1,5 мм. Смещение сегмента PQ вверх в I и V₁-V₃ отведениях и вниз во II и III отведениях характерно для поражения передней стенки предсердий; при инфарктах задней стенки обратные соотношения;

-нарушения предсердного ритма и проводимости (предсердная экстрасистолия, предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, миграция наджелудочкового водителя ритма, синоатриальная и внутрипредсердная блокады и др.).

Не имеет надежных ЭКГ-критериев.

Для хронической аневризмы сердца характерна «застывшая» ЭКГ, которая не претерпевает динамических изменений по стадиям, а сохраняется стабильной в течение многих месяцев и лет. ЭКГ имеет вид трансмурального инфаркта миокарда в острой или острейшей стадии заболевания (QS или Qr, подъем сегмента ST в виде монофазной кривой или в сочетании с отрицательным симметричным зубцом Т). 

Указанные ниже признаки* позволяют заподозрить инфаркт миокарда (или очаговые рубцовые изменения) передней стенки левого желудочка (Орлов В.Н., 1983; 2005) (рис. 128 – 130).

Деформация комплекса QRS:

1. Зубец q, даже малой амплитуды или едва выраженный в отведениях V₅, V₆, I и aVL. Такие изменения ЭКГ указывают на инфаркт миокарда переднесептальной области.

2. Ранняя зазубрина в начале зубца R в отведениях V₅, V_6,  I и aVL, которая регистрируется в первые 0,03 с комплекса QRS и является эквивалентом зубца q в этих отведениях. Изменения характерны для инфаркта миокарда переднесептальной области.

3. Желудочковый комплекс типа rsR' или rSR' в отведениях V₅ и V₆, где rs (S) – эквивалент зубца Q в этих отведениях. Такая картина является признаком инфаркта миокарда передней части межжелудочковой перегородки.

4. Резкое снижение амплитуды зубцов R в отведениях V₅ и V₆, I и aVL. ЭКГ-картина характерна для инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка.

5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в отведениях V₅ и V₆, особенно если он сохраняется в отведениях V₇ и V₈. Такие изменения специфичны для инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка.

6. Желудочковый комплекс типа QS в отведениях V₅, V₆ указывает на обширный инфаркт миокарда передней стенки с поражением переднесептальной области, передней и боковой стенок левого желудочка.

7. Выраженная зазубренность комплекса QRS в отведениях V₅, V₆ – симптом инфаркта миокарда боковой стенки левого желудочка.

8. W-образная форма комплекса QRS в отведениях V₃ и V₄ характерна для инфаркта миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка.

9. Желудочковый комплекс типа QS в отведениях V₁ - V₄ (V₅). Картина специфична для инфаркта миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка.

10. Отсутствие нарастания или регресс зубца R с V₁ по V₄ указывает на возможный инфаркт миокарда передней части межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка.

11. Поздний зубец R в отведении aVR.

Изменения конечной части желудочкового комплекса:

1. Подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V₄-V₆, I и aVL. Эти изменения указывают на острый инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка. 

2. Положительный зубец T в отведениях V₅, V₆, I и aVL позволяет подозревать инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка.

3. Отрицательные зубцы T в отведениях V₁-V₄ указывают на инфаркт миокарда переднесептальной области и передней стенки левого желудочка, обычно острый.

4. Значительный подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях V₁-V₃, особенно если этот подъем более 5 мм и имеет куполообразную форму. Картина характерна для острого инфаркта миокарда переднесептальной области или для хронической аневризмы сердца.

5. Отрицательный зубец T в отведении aVR.

6. Снижение сегмента ST в отведениях V₁-V₃.

7. Желудочковые экстрасистолы в грудных отведениях типа q(Q)R или q(Q)Rs характерны для сочетания блокады левой ножки и инфаркта миокарда. Если желудочковые экстрасистолы имеют вид QS, то такая форма диагностического значения не имеет. 

Указанные ниже признаки позволяют заподозрить инфаркт миокарда (или очаговые рубцовые изменения) задней стенки левого желудочка (Орлов В.Н., 1983; 2005):

1. Желудочковые комплексы типа QS не только в III и aVF отведениях, но и во II стандартном отведении.

2. Выраженная зазубренность комплекса QRS во II, III и aVF отведениях.

3. Зубец q, предшествующий широкому зубцу R в отведениях II, III или aVF.

4. Ранняя зазубрина в начале зубца R в первые 0,03 с во II, III или aVF отведениях, являющаяся эквивалентом зубца q в этих отведениях.

5. Значительный подъем сегмента ST выше изолинии во II, III и aVF отведениях, которому придают особенно большое значение, если он имеет куполообразную форму. В этом случае форма сегмента ST напоминает монофазную кривую.

6. Расположение сегмента ST во II, III, aVF отведениях ниже изолинии при доминирующих зубцах S или QS в этих отведениях.

7. Отрицательные зубцы T в III и aVF отведениях, особенно если они сочетаются с отрицательными зубцами T в I и aVL отведениях. На инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка могут указывать любые динамические изменения сегмента ST и зубца T, появляющиеся во II, III, aVF отведениях после приступа болей за грудиной.

8. Поздний зубец R в отведении aVR.

9. Отрицательный зубец T в отведении aVR, который часто сочетается с подъемом сегмента ST_aVR.

10. Желудочковые экстрасистолы в отведениях III, aVF типа q(Q)R или q(Q)Rs характерны для сочетания блокады левой ножки и инфаркта миокарда. Если желудочковые экстрасистолы имеют вид QS, то такая форма диагностического значения не имеет.

Читайте также:



Формы дистанционного обучения

Передача мяча двумя руками снизу

Значение правильной осанки для жизнедеятельности человека

Основные ошибки при выполнении передач мяча на месте