Клиника инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины.

Чаще всего он начинается и протекает под видом другого заболевания, «маски» туберкулеза:

· Гриппа

· Пневмонии

· Острой респираторной вирусной инфекции

· Рака легкого

 

Инфильтративный туберкулёз - одна из свежих форм туберкулёза и при внешнем осмотре больного, как правило, обнаружить явные признаки заболевания не удаётся.

Инфильтративный туберкулёз может начинаться подостро и без выраженного интоксикационного синдрома.

В таких случаях говорят об инаперцептном (бессимптомном) начале и течении процесса.

Часто при инфильтративных формах инфильтративного туберкулёза больной отмечает недомогание, быструю утомляемость, ухудшение аппетита.

Кашель вначале может отсутствовать и редко беспокоит больного, чаще бывает только по утрам с небольшим количеством легко откашливаемой мокроты.

Перкуторные данные зависят от размера инфильтрата: если инфильтрат более 4 см в диаметре, то можно определить притупление или тупость перкуторного звука.

Аускультативно отмечается бронхиальное дыхание с небольшим фокусом влажных хрипов, а при образовании на фоне инфильтрата частичного ателектаза легкого - ослабленное дыхание.

В большинстве случаев при инфильтративном туберкулёзе выслушивают везикулярное дыхание. МБТ в мокроте обнаруживают при распаде инфильтрата.

Инфильтративный туберкулёз отличается от казеозной пневмонии преобладанием перифокальных изменений над казеозными, отсутствием тенденции к быстрому прогрессированию.

 

 

Обзорная рентгенограмма ОГК. Инфильтративный туберкулез

(лобулярный) верхней доли левого легкого

 

 

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония - острая специфическая пневмония, которая характеризуется быстро нарастающими казеозно-некротическим изменениями и тяжелым, нередко быстро прогрессирующим течением с летальным исходом.

Патогенез и патоморфология:

— Механизм развития казеозной пневмонии еще остается полностью не расшифрованным.

— Казеозная пневмония может возникнуть как результат экзогенной суперинфекции при прогрессировании свежего специфического воспаления.

— В результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

— Казеозная пневмония всегда сопровождается творожистым некрозом.

— В патогенезе быстро развивающегося обширного творожистого некроза легочной ткани ведущую роль играет вторичный иммунодефицит.

— В формировании имммунодефицита у больных казеозной пневмонией ведущую роль играют выраженные структурно-метаболические и функциональные нарушения системы мононуклеарных фагоцитов и Т-клеточного звена иммунитета (особенно СД-4 лимфоцитов).

— Происходит угнетение энергетического метаболизма, глубокая депрессия активности ферментов митохондриального окисления и анаэробного гликолиза,

нарушение синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка, что ведет за собой агрегацию лизосом и повреждение внутриклеточных структур клетки.

— Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани.

— Скудная специфическая клеточная реакция эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладание нейтрофилов.

— При казеозной пневмонии имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких.

— Тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого.

— При казеозной пневмонии воспалительные изменения начинаются в респираторной части ацинуса.

— Быстро поражают весь ацинус, возникает казеозный эндобронхиолит с распространением на более крупные бронхи.

— Обязательно вовлекаются париетальная и висцеральная плевры с формированием плевральных казеозных наслоений.

— Творожистый некроз распространяется на участки легочной ткани в течение 2-3 недель с образованием сиквестирующих полостей неправильной формы, с неровными краями и формированием каверн разнообразной величины.

Казеозная пневмония (классификация, клинические проявления)

Классификация казеозной пневмонии в зависимости от патоморфологических изменений:

ацинозная (поражение ацинуса)

может осложнить течение милиарного туберкулёза лёгких;

 

лобулярная ( поражение нескольких долек)-

· Чаще развивается как осложнение подострого диссеминированного или очагового туберкулёза лёгких.

· Отличается от лобарной множественными крупными очагами.

· Характерно бурное течение с тяжелой туберкулёзной интоксикацией;

 

Лобарная

· Распространение процесса практически на всю долю легкого.

· Характерно наличие казеозно-деструктивной фазы воспаления.

· Кроме образования массивных участков казеозного некроза при этой форме туберкулёза всегда образуются множественные полости распада или крупная каверна (вследствие гнойного расплавления легочной ткани).

Клиника казеозной пневмонии

· Острое начало с высокой температурой тела

· Тяжелые симптомы интоксикации

· Одышка

· Боль в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, содержащей примеси крови

· Перкуторно определяется тупой звук

· Аускультативно – большое количество звучных разнокалиберных, иногда хлюпающих, влажных хрипов

· МБТ в мокроте определяются при образовании полостей распада

· При исследовании крови – лейкоцитоз (14-20х10⁹/л), лимфопения, повышение СОЭ до 50-70 мм/ч

· Рентгенологически определяется массивное затенение без четких границ, первоначально гомогенного характера, позже – с наличием полостей распада

 

Казеозная пневмония левого легкого

Лечение: Больным с казеозной пневмонией назначают антимикобактериальную, патогенетическую,симптоматическую терапию и хирургические методы лечения

Туберкулема

Инкапсулированное образование округлой формы, более 10 мм в диаметре, с преобладанием казеоза и малосимптомным течением.

Туберкулема чаще всего локализуется в легких, но может также возникать в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах.

Встречается у лиц молодого и зрелого возраста.

 

Классификация туберкулем по размеру:

• Малые (до 2 см)

• Средние(2-4 см)

• Большие(4-6 см)

• Гигантские (более 6 см)

 

 

Классификация туберкулём по патогенезу:

 

Истинные - образуются из инфильтратов и очагов:

• Гомогенная туберкулёма развивается на месте инфильтративного туберкулёза,

реже - первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов;

 

• Конгломератная туберкулёма состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов.

Образуется преимущественно из очагового туберкулёза, реже - диссеминированного;

 

• Слоистая туберкулема возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой;

 

Псевдотуберкулёмы (ложные) - образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха.

Патоморфология:

 

В гомогенной туберкулеме казеоз представлен однородной массой. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, разделенных между собой кольцами соединительной ткани, которая ранее образовывала капсулу.

В активной фазе казеоз в туберкулеме окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки с капсулой.

В неактивной фазе казеоз окружен только фиброзной капсулой.

 

 

Различают туберкулемы:

по строению: гомогенные, конгломератные, слоистые;

по количеству: единичные, множественные.

По течению:

· туберкулемы со стабильным течением – длительное время остаются у больных без динамики

· туберкулемы с регрессирующим течением – медленно уменьшаются и постепенно на их месте образуются очаги, фиброзные изменения;

· туберкулемы с прогрессирующим течением – это туберкулемы, у которых со временем появляется распад

 

Клинические проявления туберкулемы

• При туберкулеме туберкулёзная интоксикация выражена слабо

• С прогрессированием туберкулемы усиливается интоксикация

• На фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы

• Появляется мокрота, в которой обнаруживают МБТ

                                        

Информационная лекция: "Клинические формы туберкулеза: ФКТ, цирротический туберкулез. Внелегочные формы туберкулеза: ЦНС, костей и суставов, периферических лимфоузлов, плевриты"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Туберкулезный плеврит

Существует более 80 этиологических факторов, приводящих к возникновению синдрома плеврального выпота.

Частота регистрации определенного типа плеврального выпота зависит от:

· географического расположения региона,

· доли пожилых людей в популяции,

· уровня дифференциально-диагностических и лечебных методов при выявлении данной патологии.

Наиболее частыми причинами являются:

· туберкулез,

· воспалительные процессы в легких,

· сердечная недостаточность

· опухолевое поражение.

 

Туберкулезный плеврит - клиническая форма туберкулеза, патоморфологической основой которого является гранулематозный процесс в плевральных листках

Туберкулезный плеврит может являться:

· самостоятельной клинической формой

· осложнением других форм туберкулеза любой локализации.

 

Патогенез и патоморфология:

Туберкулёзный плеврит характеризуется наличием экссудатов в плевральной полости.

Классификация туберкулёзных плевритов в зависимости от патогенеза:

Перифокальный плеврит

· возникает вследствие контактного распространения туберкулёзного воспаления на висцеральную плевры из субплеврально расположенного очага специфического воспаления или каверны

· Развитие подобного плеврита возможно и при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов

· Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу, патологический процесс распространяется и на париетальную плевру.

Аллергический плеврит

· развивается вследствие сенсибилизации плевры продуктами распада МБТ, на которых как на антигенах образуются и накапливаются антитела

· в результате реакции антиген-антитело освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота

· на листках плевры могут определяться единичные туберкулёзные бугорки

Пути проникновения МБТ в плевру:

Гематогенный - при первичных формах туберкулёза, диссеминированном туберкулёзе, формах, характеризующихся наличием бактериемии

Лимфогенный - МБТ проникает в плевру ретроградно, с током лимфы, который возникает вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Изменённые лимфатические узлы блокирую нормальную циркуляцию лимфы и нарушают её отток через грудной проток

Создаются условия для ретроградного продвижения возбудителя и продуктов его жизнедеятельности в плевру.

Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата:

Фибринозный (сухой)

· локализуется на ограниченном участке плевры, свободная жидкость в плевральной полости отсутствует

· Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой

· Со временем на листках плевры откладывается фибрин, после организации которого образуется плевральное сращение между висцеральным и париетальным листками плевры.

Экссудативный (выпотной):

· Серозный

· Серозно-фибринозный

· Гнойный

· Геморрагический и хилёзный (не характерны для плеврита туберкулёзной этиологии)