Основные методы выявления туберкулеза

Основные методы выявления туберкулеза

 

1. Активное выявление (проведение проф.осмотров) - выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом. Проводят при массовых профилактических (скрининговых) обследованиях, при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо иного заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулезным процессом.

 

2. Пассивное выявление (при обращении к врачу в ОЛС)

Выявление туберкулеза проводится в лечебных учреждениях общей медицинской сети и включает:

· Изучение жалоб, анамнеза пациента

· Физикальное обследование

· Микроскопическое исследование 2 мазков мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ)

· Лучевые методы обследования:обзорная рентгенограмма в прямой и боковой проекциях

 

Метод активного выявления туберкулеза при профосмотре

· Туберкулез, который выявляется на ранней стадии заболевания и легко поддается лечению

· Флюорография применяется сцелью массовых профилактических осмотров взрослого населения

· Возможность обследовать все население, особенно в группах повышенного риска (бездомные, безработные, алкоголики и др.)

· Пропускная способность одного флюорографа — 400 человек в течение дня

· В план профилактических рентгеновских обследований не включаются дети до 15 лет и беременные женщины

· Несмотря на широкое применения активного метода, 30 - 40% всех случаев туберкулеза выявляется «по обращаемости».

· Активное выявление случаев туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции (в первую очередь в группах риска) у детей 4-14 лет проводится путем скринингового обследования с применением пробы Манту с 2ТЕ и диаскинтеста, с 15 лет ФЛГ

Обязательный контингент

Обязательные контингенты, которые подлежат ежегодному флюорографическому обследованию

· Лица, которые во время работы контактируют с детьми и подростками:

· Работники родильных домов

· Работники яслей, садиков, интернатов, учебных и оздоровительных учреждений для детей и подростков до 18 лет

· Работники с вредными условиями труда

· Работники пищевых предприятий, торговли

· Ученики техникумов, училищ, общеобразовательных школ, студенты ВУЗов

· Медицинские работники, работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик

· Работники коммунально-бытовых услуг

· Работники животноводческих ферм

· Работники сферы обслуживания

Группы риска по туберкулёзу

Группы риска по туберкулезу

Медицинская группа риска:

· Больные с сахарным диабетом

· Больные, которые длительно принимают глюкокортикоиды, цитостатики

· Пациенты с профессиональными заболеваниями легких

· ВИЧ-инфицированные

· Больные с обструктивными заболеваниями легких

· Больные с пневмониями, которые много раз повторяются

· Больные, которые перенесли экссудативный плеврит в течении года

· Лица, которые находятся под наблюдением наркологических учреждений

· Лица, которые состоят на учете в противотуберкулезных учреждениях

· Лица, контактирующие с больными ТБ (контакты семейные, профессиональные, назокомиальные, пенитенциарные, СИЗО)

Социальная группа риска:

· Лица без определенного места жительства

· Лица, которые находятся или освободились из пенитенциарных учреждений

· Лица, состоящие на учете в органах внутренних дел как ранее судимые

· Задержанные и арестованные лица при отправлении их в изолятор временного содержания

· Мигранты, беженцы, переселенцы

· Лица, которые регистрируются в государственной службе занятости, безработные

· Члены малообеспеченных семей

Пассивное выявление

Выявление туберкулеза при обращении в общие лечебные учреждения(ОЛУ)

Обязательные методы:

· Сбор жалоб больного

Ранними и наиболее частыми жалобами больных туберкулёзом являются: слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, повышенная потливость.

Эти жалобы – проявление симптомов интоксикации. Такие симптомы встречаются при различных заболеваниях органов дыхания, характерны для легочных и внелегочных форм туберкулёза, могут иметь разную выраженность и по-разному сочетаться.

Причина этих жалоб - туберкулёзная интоксикация, которая возникает в результате жизнедеятельности МБТ и накопления продуктов белкового распада в пораженном органе. Как правило, эти симптомы больные туберкулёзом часто не считают проявлением заболевания, а связывают их с переутомлением или физической нагрузкой.

Кроме этого, больной туберкулёзом может жаловаться на кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье или кровотечение, одышку.

Такие жалобы свидетельствуют о поражении бронхов, лёгких, плевры (бронхолегочно-плевральный синдром, или «грудные» симптомы) и зависят от формы и локализации туберкулёзного процесса

· Изучение анамнеза жизни и анамнеза заболевания больного

Анамнез заболевания:

Прежде всего необходимо выяснить продолжительность жалоб, особенности течения заболевания, пути его выявления (при обращении к врачу по поводу жалоб или во время флюорографического обследования).

Туберкулёз может начинаться инаперцептно (незаметно для больного), остро, постепенно или под маской другого инфекционного заболевания.

Малые формы туберкулёза (очаговый, инфильтративный, ограниченный диссеминированный и без распада легочной ткани) в большинстве случаев начинаются незаметно. При этом субъективно больной чувствует себя хорошо, и только патологические изменения во время рентгенологического обследования являются единственным признаком туберкулёзного процесса.

Ни одна из форм туберкулёза не имеет характерной патогномоничной клинической картины, и начало заболевания может протекать под маской других болезней: гриппа, пневмонии, рака, брюшного тифа, малярии, хронического бронхита, радикулита, заболеваний сердца с болевым синдромом. Если признаки перечисленных заболеваний, и особенно их течение, носят необычный характер, необходимо заподозрить туберкулёз и предметно обследовать больного.

Если туберкулёз выявлен не впервые, то обязательно выясняют продолжительность заболевания и уточняют ранее проводимое лечение.

Анамнез жизни:

В анамнезе жизни выясняют наличие сахарного диабета, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, ВИЧ-инфекции, наличие травм и операций. Беременность, роды и особенно искусственное прерывание беременности вызывают эндокринные изменения в организме и могут спровоцировать обострение туберкулёзного процесса.

Выясняют сведения об условиях работы больного, возможных профессиональных вредностях, материально-бытовых условиях жизни, пребывании в местах лишения свободы.

Также важно выяснить наличие вредных привычек-курения, злоупотребления алкоголем, употребления наркотиков.

 

· Осмотр больного

У большинства больных туберкулёзом при осмотре удается обнаружить «следы» туберкулёзной интоксикации. Обращают внимание на снижение массы тела, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, влажность кожи. У больных может наблюдаться усиленный блеск глаз, расширение зрачков, гектический румянец на щеках, что объясняется раздражением симпатического отдела нервной системы туберкулёзной интоксикацией.

Кожа у больного туберкулёзом чаще всего бледно-розового цвета, тем не менее может наблюдаться диффузный цианоз (особенно при распространённых формах процесса).

Обращают внимание на форму грудной клетки, её симметричность,подвижность во время дыхания и локализацию видимой пульсации. Вследствие фиброзно-цирротических изменений легкое сморщивается, и соответствующая половина или часть грудной клетки суживается. Поэтому пораженная сторона меньше по объёму по сравнению со здоровой и часто отстаёт во время дыхания. Вследствие этого могут быть выражены над-и подключичные ямки, смещение пульсации сердечного толчка в сторону пораженного легкого, а также появление пульсации легочной артерии у края грудины слева. Обращают внимание на сужение или расширение межреберных промежутков.

 

· Двукратное исследование мокроты бактериоскопическим методом на кислотоустойчивые бактерии (КУБ)

· Лучевые методы:

· Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки(ОГК)

· Боковая рентгенограмма

Обязательный контингент

Бронхолегочные симптомы

Бронхолегочные симптомы:

· Кашель сухой или с мокротой свыше 2 недель

Кашель в начале заболевания может отсутствовать или наблюдается покашливание, почти незаметное для больного и редко его беспокоящее.

С прогрессированием болезни кашель постепенно усиливается, а при фиброзно-кавернозном туберкулёзе становится изнурительным и нередко не даёт больному уснуть.

Сильный кашель характерен для бронхоаденита и туберкулёза бронхов.

Кашель бывает сухим (непродуктивным) или с выделением мокроты(продуктивным).

В начале заболевания туберкулёзом органов дыхания мокрота часто отсутствует. С прогрессированием туберкулёзного процесса и особенно после образования полостей распада количество мокроты постепенно увеличивается и может достигать 200 мл/сут и более.

Сначала мокрота имеет слизистый характер, затем слизисто-гнойный и даже гнойный. Вначале мокрота откашливается легко. Это объясняют тем, что функция реснитчатого эпителия слизистой оболочки бронхов продолжительное время сохраняется, мокрота продвигается к бифуркации трахеи и легко откашливается.

С постепенным развитием в лёгких фиброзной ткани структура бронхов изменяется. Кашель становится мучительным, так как мокрота откашливается с трудом.

· Боль в грудной клетке, связанная с дыханием

Боль в груди часто беспокоит больных туберкулёзом уже в начале заболевания. Она обусловлена вовлечением в процесс плевры и развитием перифокального плеврита.

Плевральная боль имеет колющий характер, связана с актом дыхания, усиливается при кашле и глубоком дыхании.

При хронических формах туберкулёза тупая или ноющая боль может возникать вследствие сморщивания лёгкого.

 

· Кровохарканье, легочное кровотечение

Кровохарканье и легочное кровотечение развиваются в основном при деструктивных формах туберкулёзного процесса, а особенно часто - при циррозе лёгких, то есть при выраженных морфологических изменениях.

Кровохарканье и легочное кровотечение могут развиться при прикорневом склерозе лёгких и бронхоэктазах, которые трудно диагностировать.

При кровохарканье и легочном кровотечении кровь ярко-красного цвета, пенистая, выделяется только во время кашля.

Диагностический признак легочного кровотечения и кровохарканья – медленное и незначительное снижение показателя общего гемоглобина крови (или вовсе отсутствие изменений показателя). Это объясняют тем, что начало легочного кровотечения больной замечает сразу, а потому быстро принимает меры к его прекращению.

Симптомы интоксикации

Симптомы интоксикации, которые длятся больше 2 недель:

· Фебрильная, субфебрильная температура тела

Больные туберкулёзом обычно переносят повышение температуры тела довольно легко и часто его не ощущают. У большинства больных туберкулёзомлёгких температура тела нормальная или субфебрильная (37-38,0^◦С).

Фебрильная(38-39^◦С) и гектическая температура(выше 39^◦С)характерна для острого начала или тяжелых форм туберкулёза(милиарного туберкулёза, казеозной пневмонии, острого плеврита, эмпиемы плевры).

Температурная кривая имеет неправильный характер: как правило температура тела повышается вечером, а утром нормализуется. Реже повышение температуры у больногоможет наблюдаться в течение дня, а снижение - только после сна.

При распространённом фиброзно-кавернозном туберкулёзе температура тела может иметь инвертированный характер. Это объясняется скоплением большого количества мокроты в лёгких во время сна, токсические продукты которой частично всасываются и вызывают повышение температуры тела к утру.

После откашливания мокроты температура тела постепенно снижается. Инвертированный характер температурной кривой возможен при наличии казеозных очагов в лёгких или лимфатических узлах.

· Похудание, потеря аппетита, повышенная потливость

Нередко больные туберкулёзом жалуются на повышенную потливость в области головы и груди, преимущественно ночью или утром.

Тяжелые формы туберкулёза(милиарный туберкулёз, казеозная пневмония),как правило, сопровождаются профузным потом.При этом пот иногда имеет неприятный запах прелого сена.

· Слабость

Вариант тактических действий №1

При выявлении кислотоустойчивых бактерий (КУБ) хотя бы в 1 анализе мокроты, наличии рентгенологических изменений в легких – пациента направляют в противотуберкулезное учреждение для дальнейшего обследования с целью установления диагноза туберкулеза.

Вариант тактических действий №2

В случае, если КУБ не выявлены ни в одном из 2 исследуемых мазков мокроты, рентгенологически определяются инфильтративные или очаговые изменения в легких, проводится тест-терапия антибиотиками широкого спектра действия продолжительностью до 2 недель.

!!! Не назначаются: канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, микобутин, препараты группы фторхинолонов

При отсутствии эффекта от проведенной терапии пациент направляется для дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение

Вариант тактических действий №3

В случае, если КУБ не выявленные ни в одном из 2 исследуемых мазков мокроты, но рентгенологически в легких определяется:

· Диссеминация

· Округлые образования

· Полости

· Увеличение внутригрудных лимфатических узлов

· Плеврит (при повторном заболевании)

 

Пациент направляется для дальнейшего дополнительного обследования в противотуберкулезное учреждение

Начало формы

Контингенты

Контингенты населения, которые подлежат профилактическим флюорографическим обследованиям:

· Обязательные(декретированные)контингенты

· Организованное население

· Работники малых предприятий

· Неорганизованное население

Характеристика контингентов:

Обязательные контингенты – это лица, которые во время работы контактируют:

o Детьми и подростками (работники родильных домов, детских садов, интернатов, учебных, оздоровительных заведений для детей и подростков до18 лет)

o Продуктами питания (работники общественного питания, торговли, пищеблоков, молочных животноводческих ферм)

o Большим количеством людей (работники предприятий санитарно-гигиенического обслуживания населения, коммунально-бытового обслуживания)

o Студенты в период обучения в средних специальных и высших учебных заведениях по профессиям, относящимся к «обязательным контингентам»

o Лица, которые проживают в общежитиях

«Обязательные контигенты» подлежат флюорографическому обследованию при устройстве на работу, в дальнейшем – 1 раз в год

«Организованное население» - работники предприятий и учреждений, коллективы средних и высших учебных заведений.

BACTEC

Для более быстрого бактериологического исследования мокроты и другого биологического материала в лабораториях противотуберкулезных диспансеров применяется аппарат ВАСТЕС, который позволяет получить рост туберкулезных микобактерий уже через 1-2 недели. Исследуемый материал помещают в специальные пробирки с жидкой питательной средой (Миддлбрука), на дне пробирок содержится кислородзависимый флюорохромный краситель. Микобактерии размножаются и поглощают кислород, в результате чего его концентрация в пробирке снижается, и свечение красителя усиливается. Таким образом, рост МБТ вызывает усиление флюоресценции, которая становится видимой при облучении пробирки ультрафиолетовым светом. Для регистрации роста измеряют интенсивность свечения специальными фотодатчиками, встроенными в прибор. Интенсивность свечения регистрируют в единицах роста.

Ускоренные методы диагностики МБТ BACTEC MGIT 960 позволяет:

выявлять в клинических образцах МБТ в течение 4–20 дней

определять лекарственную чувствительность МБТ в течение 4-13 дней

 

BACTEC 960

• Автоматизированный комплекс обеспечивает культивирование МБТ в индикаторной пробирке, содержащей: модифицированную питательную среду

• Флюоресцирующий индикатор

• Контроль за внесенным в пробирки материалом осуществляет компьютер

• Специальные индикаторы дают информацию о наличии положительных и отрицательных посевов

Материал для исследования

Ø Мокрота

Ø Любые биологические жидкости, кроме крови и мочи

Ø Отделяемое ран

Ø Промывные воды желудка

ØТкани при хирургических вмешательствах

 

С помощью системы ВАСТЕС можно определить лекарственную чувствительность МБТ к препаратам первого и второго ряда:

H R S E; Z; ПТП 2 ряда

Et /Pt Cs PAS

Система GeneXpert

· Полностью интегрирует и автоматизирует три процесса, требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР

· Система GeneXpert позволяет получить результаты молекулярной диагностики для обнаружения любого генетического элемента в геноме МБТ (ДНК, РНК, транслокации хромосом, амплификацию и угнетение гена)

Основой процесса являются одноразовые картриджи, где выполняются три процесса, требуемые для проведения молекулярного тестирования на основе ПЦР

Тест GЕNE - XPERT MTB/RIF

· Используется для быстрого определения M.tuberculosis у пациентов с подозрением на туберкулёз

· Определение устойчивости МБТ к рифампицину в мокроте

· Тест проводится в системе GeneXpert^®*

· Не предназначен для мониторинга лечения

· Результат – менее, чем за 2 часа

· Высокая чувствительность (≥95%) и специфичность (≥95%) для образцов мокроты КУБ- и КУБ+

· Полная автоматизация

· Закрытый картридж

 

 

Тест GenoType® MTBDRplus
HAIN-тест

Метод позволяет проведение молекулярно-генетической идентификации комплекса M.Tuberculosis

Определение устойчивости МБТ к H и/или R в культуре или в образцах мокроты

Тест GenoType® MTBDRplus HAIN-тест

 

Преимущества:

ü Простота

ü Надежность методики

ü Рентабельность

ü Достоверность результатов

ü Быстрое получение результатов:через 4-5 часов

ü Высокая чувствительность (≥97%) и специфичность (≥99%)

ü Доказана независимыми специалистами во всем мире

ü Автоматизация проведения исследований

Резистентность

Химиорезистентный туберкулёз (ХРТБ) - форма туберкулёза, при которой пациент выделяет МБТ, резистентные к одному или более нескольких противотуберкулёзных препаратов(ПТП),что подтверждается лабораторным методом определения теста лекарственной чувствительности(ТЛЧ)

Различают виды медикаментозной резистентности МБТ:

• Монорезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью к одному ПТП 1 ряда
• Полирезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью больше чем к 1 ПТП препарату, за исключением резистентности к изониазиду и рифампицину
• Мультирезистентность - туберкулёз у больных, которые выделяют МБТ с резистентностью как минимум к изониазиду и рифампицину.
• Расширенная медикаментозная резистентность - резистентность МБТ к изониазиду, рифампицину и хотя бы к одному из препаратов 2 ряда – аминогликозидам и фторхинолонам.

Рентгенография

· Метод дает возможность фотографировать патологические изменения в легких

· Рентгенографическое исследование начинают с выполнения обзорного снимка в передней прямой и боковой проекции

 

Лимфопения

Моноцитоз

СОЭ - повышение показателя

Биохимический анализ крови:

· При распространённых формах туберкулёза отмечается увеличение содержания β₂ -и γ-глобулинов

· Гипопротеинемия (при эмпиеме плевры и в терминальных стадиях хронических распространенных форм туберкулеза)

· Повышение образования острофазовых белков:

· - С- реактивного белка

· -Фибриногена Б

· -Гаптоглобина

· -Церулоплазмина

· Повышение показателей АлАТ и АсАТ

Туберкулинодиагностика

Туберкулинодиагностика – метод выявления специфической сенсибилизации организма, обусловленной инфицированием МБТ или вакциной БЦЖ.

Применяется очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД-Л) с активностью 2 ТЕ в 0,1 мл раствора.

Туберкулин обладает свойствами аллергена и способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ

На месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция повышенная чувствительность замедленного типа (ЧЗТ) в виде инфильтрата.

Инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и макрофагальной реакцией.

Цели туберкулинодиагностики

Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:

· Первично инфицированные МБТ (вираж)

· С гиперергическими реакциями на туберкулин

· С увеличением инфильтрата на 6мм и более в течении года

· Отбор лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ

· Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

· Определение показателей инфицированности МБТ населения

Туберкулин - неполноценный антиген (гаптен), не может сенсибилизировать организм и вызывать в нем синтез специфических антител

Туберкулин способен только выявлять иммунологический ответ в организме, сенсибилизированном МБТ

Активность туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ)

Содержит:

· белки

· полисахариды

· липидные фракции

· нуклеиновую кислоту

· остатки микробных тел и продукты жизнедеятельности МБТ

Диаскинтест

· Диаскинтест - новый способ диагностики туберкулеза и состояний тубинфицированности

· Диаскинтест - метод внутрикожного введения специального раствора, содержащий белки, характерные только для возбудителя туберкулеза

· В основе диаскинтеста лежит определение реакции организма на специальные вещества, которые встречаются только в микобактерии туберкулеза

· Диаскинтест дает положительный результат только в случае зараженных туберкулезом людей, а также у больных туберкулезом

· Результаты диаскинтеста остаются отрицательными в случае наличия у человека иммунитета после вакцинации БЦЖ

 

Результаты диаскинтеста оцениваются через 72 часа и могут быть:

Отрицательными - при отсутствии локальной гиперемии или инфильтрата на месте инъекции

Сомнительными – при наличии на месте инъекции только гиперемии или инфильтрата диаметром 2-4 мм

Положительными – при наличии на месте инъекции инфильтрата 5мм и более

гиперергическими:

· при образовании на месте инъекции инфильтрата диаметром 15 мм и более

· появления на месте инъекции везикул, изъязвлений

· увеличения лимфатических узлов в локтевой ямке или в подмышечной впадине

 

Диаскинтест и вакцинация

Интервал между проведением диаскинтеста и профилактическими вакцинациями (в том числе и БЦЖ) должен составлять не менее одного месяца

 

 

Информационная лекция: "Клинические формы туберкулеза: ФКТ, цирротический туберкулез. Внелегочные формы туберкулеза: ЦНС, костей и суставов, периферических лимфоузлов, плевриты"

Туберкулезный плеврит

Существует более 80 этиологических факторов, приводящих к возникновению синдрома плеврального выпота.

Частота регистрации определенного типа плеврального выпота зависит от:

· географического расположения региона,

· доли пожилых людей в популяции,

· уровня дифференциально-диагностических и лечебных методов при выявлении данной патологии.

Наиболее частыми причинами являются:

· туберкулез,

· воспалительные процессы в легких,

· сердечная недостаточность

· опухолевое поражение.

 

Туберкулезный плеврит - клиническая форма туберкулеза, патоморфологической основой которого является гранулематозный процесс в плевральных листках

Туберкулезный плеврит может являться:

· самостоятельной клинической формой

· осложнением других форм туберкулеза любой локализации.

 

Патогенез и патоморфология:

Туберкулёзный плеврит характеризуется наличием экссудатов в плевральной полости.

Классификация туберкулёзных плевритов в зависимости от патогенеза:

Перифокальный плеврит

· возникает вследствие контактного распространения туберкулёзного воспаления на висцеральную плевры из субплеврально расположенного очага специфического воспаления или каверны

· Развитие подобного плеврита возможно и при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов

· Так как оба листка плевры расположены близко друг к другу, патологический процесс распространяется и на париетальную плевру.

Аллергический плеврит

· развивается вследствие сенсибилизации плевры продуктами распада МБТ, на которых как на антигенах образуются и накапливаются антитела

· в результате реакции антиген-антитело освобождаются биологически активные вещества, обусловливающие повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота

· на листках плевры могут определяться единичные туберкулёзные бугорки

Пути проникновения МБТ в плевру:

Гематогенный - при первичных формах туберкулёза, диссеминированном туберкулёзе, формах, характеризующихся наличием бактериемии

Лимфогенный - МБТ проникает в плевру ретроградно, с током лимфы, который возникает вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах.

Изменённые лимфатические узлы блокирую нормальную циркуляцию лимфы и нарушают её отток через грудной проток

Создаются условия для ретроградного продвижения возбудителя и продуктов его жизнедеятельности в плевру.

Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата:

Фибринозный (сухой)

· локализуется на ограниченном участке плевры, свободная жидкость в плевральной полости отсутствует

· Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой

· Со временем на листках плевры откладывается фибрин, после организации которого образуется плевральное сращение между висцеральным и париетальным листками плевры.

Экссудативный (выпотной):

· Серозный

· Серозно-фибринозный

· Гнойный

· Геморрагический и хилёзный (не характерны для плеврита туберкулёзной этиологии)

Сухой (фибринозный) плеврит

По течению:

§ подостро (с малой субфебрильной температурой)

§ реже остро (провоцирующими факторы- охлаждение, переутомление, вирусное заболевание).

§ часто рецидивирующий без видимой причины, в большинстве случаев обусловлен гематогенной диссеминацией микобактерий туберкулеза в листках плевры.

 

Экссудативный плеврит:

· — чаще острое, температура тела 38-39 °С

· — тяжёлые симптомы интоксикации с ознобом, профузным потом.

· — одышка

· — рефлекторный сухой кашель

· — выраженные боли в боку, с характерной иррадиацией в плечо, шею, область живота.

· — по мере накопления экссудата выраженность болей уменьшается и они исчезают, уступая место чувству тяжести в груди и нарастающей одышке.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить наличие и локализацию выпота и состояние органов грудной полости

 

Эмпиема плевры - тяжелое осложнение туберкулёза лёгких

Эмпиема плевры при туберкулёзе

· Может развиться после спонтанного пневмоторакса, особенно при перфорации каверны, когда в плевральную полость попадает большое количество МБТ.

· При туберкулёзной эмпиеме плевры развивается склероз и гиалиноз плевральных листков, вследствие этого они утолщаются.

· На внутренней поверхности плевры могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и язвы.

· В отличие от неспецифических туберкулёзная эмпиема плевры часто не сопровождается повышением температуры тела, и заболевание диагностируют во время плевральной пункции («холодная» эмпиема).

.

Лечение:

· Для эвакуации гноя и воздуха из полости плевры применяют дренирование плевральной полости (дренаж по Бюлау).

· Метод активной аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление лёгкого используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.

· В последнее время применяют операцию плеврэктомии.

Классификация ФКТ

Классификация каверн по генезу:

Пневмониогенные- образуются из инфильтративного туберкулёза, казеозной пневмонии, прогрессирующего первичного комплекса, подострого диссеминированного туберкулёза.

Характеризуется сравнительно быстрым прогрессированием, ранним возникновением очагов бронхогенного обсеменения

Альтеративные - образуются вследствие распада старого очага, прогрессируют значительней медленней по сравнению с пневмониогенными кавернами

Бронхогенные - образуются при переходе процесса с пораженного мелкого бронха на прилежащую легочную ткань с последующим её разрушением и формированием каверны.

Патоморфология: Каверна - полость, состоящая из 3 слоёв.

Слои каверны:

Внутренний - образован казеозными массами (пиогенная оболочка),неровный.

Средний(грануляционный)- тесно переплетается с пиогенной оболочкой. При неблагоприятном исходе процесса грануляционная ткань превращается в пиогенную оболочку.

Наружный (фиброзный) - абсолютный признак каверны, если он отсутствует, то деструкцию трактуют как фазу распада

Каверна имеет шаровидную или эллипсоидную форму. На рентгенограмме выглядит в виде кольцевидной тени (стенка каверны растягивается вследствие эластичности лёгкого).

Свежая каверна имеет тонкую, эластичную соединительнотканную капсулу с незначительным слоем грануляционной ткани и казеозно-некротическим широким слоем.

В связи с фиброзным процессом стенки каверны с последующим деформируется, приобретает неправильную округлую форму, утолщается, так образуется толстостенная фиброзная каверна.

Каверна соединяется с бронхом, через который отходит мокрота, содержащая МБТ.

Классификация фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких по течению:

Ограниченный с относительно стабильным течением - характеризуется ограниченным фиброзом. При лечении процесс стабилизируется и увеличиваются интервалы между обострениями.

Прогрессирующий - характеризуется сменой обострений и ремиссий с короткими или длинными интервалами между ними

Во время обострений ярко выражены клинические симптомы, возникают новые участки воспаления с появлением дополнительных каверн.

Осложнённый - характеризуется развитием осложнений (кровохарканье, лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, амилоидоз, хроническое легочное сердце)

У больного с фиброзно-кавернозной формой туберкулёза может развиться поражение бронха, трахеи и так называемая спутогенная форма гортани

 

Строение каверны: 3 слоя стенки каверны:

· Пиогенный (казеозно-некротический (внутренний)

· грануляционный

· фиброзные волокна

Клиника ФКТ

· Клинические проявления у больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом в начале заболевания стёрты, вследствие отторжения казеозных масс и уменьшения туберкулёзной интоксикации

· Прогрессирование туберкулёзного процесса сопровождается увеличением интоксикации

· Наступает исхудание

· Кашель с выделением мокроты

· Нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем

· Кровохарканье, легочное кровотечение

· Спонтанный пневмоторакс

· Амилоидоз

· часто массивное бактериовыделение

· часто лекарственная устойчивость в мокроте тетрада Эрлиха

· рентгенологически разнообразная картина, зависит от исходной формы туберкулеза

· явления тубэндобронхита дренирующего бронха (10-15%)

· Одна или несколько фиброзных каверн неправильной формы, полиморфные очаги бронхогенной диссеминации,

· фиброзное уменьшение легкого, смещение средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков,

· подтягивание купола диафрагмы, эмфизема

 

Патогенез и патоморфология

Цирроз -разрастание соединительной ткани в паренхиматозном органе, которое вызывает перестройку его структуры, уплотнение и деформацию.

Формирование цирроза обусловлено нарушением регуляции роста соединительной ткани, и характеризующейся стимуляцией образования коллагена.

·Цирротический туберкулез легких развивается главным образом на основе распространенных фиброзно-кавернозных, диссеминированных, инфильтративных процессов.

Цирротический туберкулез может сформироваться в результате инволюции казеозной пневмонии при разрастании соединительной ткани.

Лечение

При обострении цирротического туберкулёза проводят антимикобактериальную терапию.

Исходы цирротического туберкулёза зависят от скорости прогрессирования нарушений функции кардиореспираторной системы. Такие больные чаще всего умирают вследствие недостаточности дыхания и кровообращения.

Цирротические изменения являются наиболее частой причиной кровохарканья,чем все остальные формы туберкулёза.

Причины

· разрыв стенки кровеносного сосуда бронхиальной или легочной артерии или их анастомозов в результате гипертензии в малом круге кровообращения

· нарушение в свертывающей системе крови

· активизация фибринолиза

· повышение проницаемости сосудистой стенки

· Непосредственными причинами смерти является асфиксия, кровопотеря, аспирационная пневмония, прогрессирование туберкулеза, легочно-сердечная недостаточность и ателектаз.

Диагностика

· Диагностика базируется на характерной клинической картине и инструментальных и лабораторных методах исследованиях.

Результаты исследований:

· Бронхоскопия (для выявления источника кровотечения).

· Рентгенография ОГК (для выявления причин поражения ДС).

· Микроскопия, бактериоскопия и посев мокроты.

· Основное внимание следует сконцентрировать на выявлении причины кровотечения и кровохарканье.

 

Первая медицинская помощь: