Одонтогенные гнойные осложнения в области грудной полости

Медиастинит

Медиастинитом называют воспаление клетчатки, окружающей органы средостения. Средостением (mediastinum) называют комплекс органов и сосудисто-нервных образований расположенных в грудной полости и окруженных значительным количеством клетчатки. Оно ограничено спереди грудиной и частично реберными хрящами, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков листками медиастинальной плевры. С практической точки зрения, например течения воспалительного процесса или осуществления оперативных доступов к органам, средостение  делится на верхнее переднее, среднее и заднее. Четких топографоанатомических границ между отделами средостения, ввиде фасциальных перегородок, нет, поэтому деление производят по условным плоскостям.

Верхнее средостение включает в себя все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких (radix pulmonis). Оно содержит вилочковую железу (thymus), трахею (trachea), дугу аорты (arcus aortae) и отходящие от нее ветви, верхнюю часть верхней полой вены (v. cava sup.), плечеголовные вены (v. brachiocephalica), пищевод (oesophagus), грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), блуждающие (n. vagus) и диафрагмальные нервы (n. phrenicus). Ниже условной плоскости между телом грудины и передней поверхностью перикарда располагается переднее средостение. Оно содержит клетчатку, внутренние грудные артерии (a. thor а cica interna) и загрудинные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард (pericardium) с сердцем (cor) и внутриперикардиальные отделы крупных сосудов-восходящую аорту (aorta ascendens) с коронарными артериями (aa. coronaria cordis), конечный отдел верхней полой вены, легочный ствол (truncus pulmonalis) и легочные артерии, легочные вены. Здесь же находятся бифуркация трахеи, оба главных бронха и диафрагмальные нервы. Заднее средостение – ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней поверхностью перикарда, с боков - средостенными листками плевры, а сзади- позвоночником. Оно содержит пищевод с блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарную (azygos) и полунепарную (hemiazygos) вены, нисходящую аорту и грудной симпатический ствол (truncus sympaticus).

Существует два основных пути распространения гноя в переднее средостение. В одном случае гной распространяется из заднего отдела окологлоточного пространства, идя по ходу медиального сосудисто-нервного пучка шеи. Во втором случае, при флегмоне дна полости рта или корня языка, в результате некроза мышц и клетчатки, гной преодолевает естественный барьер в области подъязычной кости и попадает в клетчаточное пространство между париетальным и висцеральным листками внутреностной фасции шеи и вдоль трахеи. Через позадипищеводное и предпозвоночное клетчаточное пространства гнойное содержимое может распространяться в заднее средостение. 

Частота возникновения одонтогенного медиастинита колеблется от 0,3 до 1,8%.

В большинстве случаев диагноз одонтогенного медиастинита устанавливают после смерти больного. При неблагоприятных условиях каждый одонтогенный очаг воспаления, протекающий с вовлечением в процесс тканей дна полости рта и имеющий тенденцию к распространению вниз по межфасциальным пространствам шеи, может явиться причиной развития медиастинита.

В практическом отношении для диагностики такого грозного осложнения, как медиастинит, весьма существенной представляется групповая систематизация признаков воспаления медиастинальной клетчатки. Различают общие нарушения и симптомы, причиной возникновения которых является сдавление органов, сосудов и нервов средостения, а также симптомы, выявляемые при физикальном исследовании больного, и рентгенологические признаки.

Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает в том случае, когда, несмотря на достаточное вскрытие и адекватное дренирование гнойного очага в челюстно-лицевой области или шеи, а также проводимую интенсивную противовоспалительную терапию, общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела до 39-40°С. Пульс достигает 130-150 в 1 мин, он аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление нормальное с учетом возраста и сопутствующих заболеваний больного. Могут появляться расстройства со стороны психической сферы (угнетение, апатия, спутанность сознания, а иногда и возбуждение).

Для переднего медиастинита характерно появление загрудинной боли, которая усиливается при поколачивании по грудине. Боль усиливается при запрокидывании головы (симптом Герке) или при смещении нервно-сосудистого пучка шеи кверху (симптом Иванова). Появляется пастозность в области грудины, припухлость и крепитация в яремной впадине. Наблюдается втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо). У больного отмечается постоянное покашливание, которое возникает в связи с отеком глотки, гортани и мягких тканей дна полости рта (симптом Попова). Боль в области средостения усиливается при поколачивании по пяткам вытянутых ног в горизонтальном положении больного (компрессионный симптом). Появляется симптом Рутенбурга-Ревуцкого – усиление загрудинной боли, одышки и дисфагии при пассивных смещениях трахеи. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди. Может наблюдаться головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки (симптом сдавления верхней полой вены).

При заднем медиастините чаще появляется пульсирующая боль в области груди, которая иррадиирует в межлопаточную область и усиливается при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу или во время глубокого вдоха (симптом Ридингера). Больной не может проглотить жидкость или глотает ее с большим трудом. Появляется ригидность длинных мышц спины, которая имеет рефлекторный характер (паравертебральный симптом Равич-Щербо-Штейнберга), пастозность кожи в области грудных позвонков. Наблюдается расширение межреберных вен, появление выпота в плевре и перикарде (симптом сдавления непарной и полунепарной вены).

Хочется отметить, что клиническая диагностика между передним и задним медиастинитом является понятием условным.

После установленного диагноза одонтогенного медиастинита и соответствующей подготовки больного необходимо провести оперативное вмешательство. В настоящее время при вскрытии средостения используют различные доступы, выбор которых зависит от локализации основного процесса. При одонтогенных медиастинитах фокус воспаления локализуется, в основном, в области верхнего отдела средостения (особенно на ранних стадиях заболевания).

Наиболее часто применяется срединная или боковая чрезшейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому (1899) в различных ее модификациях. Разрез проводят в яремной впадине или по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до грудино-ключичного сочленения. После рассечения задневнутренней стенки влагалища этой мышцы ее вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигают кнаружи. По боковой и передней поверхности трахеи проникают в клетчатку переднего средостения, обнажая пищевод, широко вскрывают околопищеводное пространство и проникают в заднее средостение. В дальнейшем операционную рану дренируют сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем с последующим активным промыванием средостения и аспирацией содержимого. Через дренаж в средостение с помощью системы для переливания крови вводят антибиотики и антисептики.

Некоторые авторы при вскрытии верхнего медиастинита рекомендуют делать Z-образное рассечение: горизонтальный разрез в поднижнечелюстной области, вертикальный по переднему краю кивательной мышцы и нижний горизонтальный разрез по проекции ключицы. Рекомендуют отсекать грудино-ключично-сосцевидную мышцу от грудины. Мышца при этом ретрагирует в краниальном направлении, освобождая надгрудинную ямку, дном которой являются лестничные мышцы шеи. Эти мероприятия улучшают дренирование верхнего отдела средостения. Данную методику авторы предлагают применять у больных с разлитыми гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Также рекомендуется проводить профилактическую шейную медиастинотомию при разлитых одонтогенных воспалительных процессах дна полости рта. Предлагают проводить профилактическое вскрытие соответствующего очага клетчаточного пространства, расположенного вокруг гнойно-воспалительного очага, так как этим мероприятием удается «обогнать инфекцию» и предупредить распространение воспалительного процесса на клетчатку средостения.

При вовлечении в воспалительный процесс среднего или заднего отдела средостения производят трансстернальный, чрезплевральный или трансдиафрагмальный доступ, выбор которого является компетенцией торакального хирурга.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Тестовые задания для самоконтроля