Наружные мышцы глаза и мышцы глазницы

К глазному яблоку прикрепляется шесть мышц, приводящих его в движение: четыре прямые (mm. recti superior, inferior, medialis et lateralis) и две косые (m. obliquus superior et inferior).Кроме них, к мышцам глазни­цы относятся еще две мышцы: мыш­ца, поднимающая верхнее веко, и орбитальная мышца (m. orbicularis oculi),смыкающяю глазную щель.

Прямые мышцы глаза начина­ются у вершины глазницы вокруг зрительного отверстия. Сухожиль­ные начала мышц так плотно спая­ны между собой, что образуют об­щее сухожильное кольцо (annulus tendineus communis); в центре коль­ца проходит зрительный нерв и глазная артерия. Прямые мышцы прикрепляются своими передними концами впереди экватора глазного яблока по четырем сторонам последнего, срастаясь с белочной оболочкой при помощи сухожилий.

 

Прямые мышцы вращают глазное яблоко вокруг двух осей: поперечной (верхняя и нижняя косые), причем зрачок направляется кверху или книзу, и вертикальной (латеральная и медиальная), когда зрачок поворачивается кнаружи или кнутри. Верхняя косая мыш­ца проходит (ее сухожилие) сквозь хрящевое кольцо (trochlea) и, перегнувшись под углом 50—54°, направляется назад и латерально и прикрепляется  к верхне- латеральной  полуокружности глазного яблока. Нижняя косая мышца начинается от латеральной окружности ямки слезного мешка, направляется вниз под глазное яблоко и ее сухожилие прикрепляется  к склере позади экватора. Косые мышцы вращают глазное яблоко вокруг сагиттальной оси. Верхняя косая мышца, вращая глазное яблоко, направляет зрачок вниз и латерально, а нижняя - вверх и латерально.

Содержимое глазницы ребенка имеет характерные особенности. Тенонова капсула у детей очень тонка, количество ретробульбарной клетчатки относительно меньше, чем у взрослых. Сухожильная часть мышц глаза выражена слабо и в связи с ростом и развитием глазного яблока смещаются места начала и прикрепления глазных мышц. Ниж­няя косая мышца у новорожденных очень близко прилежит к глазному яблоку, место ее прикрепления расположено латеральнее, чем у взрос­лых, что делает мышцу менее доступной при операции.

 

Рис. 27. Наружные мышцы глазного яблока (правого). Вид сверху

1- медиальная прямая мышца (m. rectus medialis); 2- верхняя косая мышца (m. obliquus superior); 3- блок (trochlea); 4- латеральная прямая мышца (m. rectus lateralis); 5- верхняя прямая мышца(m. rectus superior); 6- мышца, поднимающая верхнее веко (удалена)

Артерии и вены                                                                   

Кровоснабжение глазницы и ее содержимого осуществляется глазной артерией, являющейся ветвью внутренней сонной арте­рии.

Глазная артерия в полость глазницы входит вместе со зрительным нервом, прилегая к его нижней поверхности, через зрительное отвер­стие. От глазной артерии отходит большое количество ветвей: от 11 до 20.

Основными ветвями глазной артерии являются следующие:

1. Слезная артерия (a. lacrimalis) отходит от глазной и дает ветви к слезной железе, к мышцам глаза, к векам и конъюнктиве.

2. Центральная артерия сетчатой оболочки (а. се ntralis retinae) проникает в зрительный нерв и направляется в глазное яблоко, где разветвляется в области сетчатой оболочки.

3. Задние ресничные артерии: короткие и длинные (aa. ciliares posteriores breves et longuae) в количестве 15—20  идут к сосудистой оболочке.

4. Мышечные ветви (rr. musculares), обычно две (верхняя и нижняя), снабжают все мышцы глаза.

5. Надглазничная артерия (a. supraorbitalis) является одной из крупных ветвей глазной артерии. Она направляется вперед в верхнюю часть глазницы, и, перегибаясь через надглазничный край, выходит под кожу лба через одноименную вырезку или отверстие. Надглазничная артерия снабжает кровью мышцы, надкостницу глазницы, лобную кость, верхнее веко, мышцы и кожу лба.

6. Решетчатые артерии (aa. ethmoidales); их обычно две: передняя и задняя. Через одноименное отверстие на внутренней стенке глазницы передняя решетчатая артерия проникает в полость черепа, где, отдав переднюю артерию средней мозговой оболочки, через отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости направляется в полость носа. Задняя решетчатая артерия отходит от глазной артерии, как и передняя, и через одноименное отверстие проникает кзадним ячейкам решетчатой кости, кровоснабжая как их, так и задние отделы перегородки носа.

7. Медиальные артерии век (aa. palpebrales mediales superior et inferio r) вместе с латеральными артериями век, отходящими от слезной артерии, принимают участие в образовании артериальных дуг век (верхней и нижней). Хорошее кровоснабжение век, обуславливает то,что ткани их даже при размозжении и загрязнении обладают большой регенеративной способностью.

8. Лобная артерия (a. frontalis) является одной из конечных ветвей глазной артерии; она перегибается через верхний край глазницы медиальнее надглазничной артерии и снабжает кожу и мышцы медиальных отделов лба.

 

 

Рис. 28. Фронтальный распил через глазницу и височную область (по П.А. Куприянову)

1- подглазничный нерв (n. infraorbitalis); 2- латеральная прямая мышца глаза (m. infraorbitalis); 3- слезный нерв (n. lacrimalis); 4- верхняя глазничная вена (v. ophtalmica superior); 5- верхняя прямая мышца (m. rectus superior); 6- отводящий нерв (n. abducens); 7- надглазничный нерв (n. supraorbitalis); 8- мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris); 9- отроги лобной пазухи; 10- лобный нерв (n. frontalis); 11-глазничная артерия (a. ophtalmica); 12- верхняя косая мышца (m. obliquus superior); 13- носо-ресничный нерв(n. nasociliaris); 14-зрительный нерв (n. opticus); 15-медиальная прямая мышца (m. rectus medialis); 16- нижняя прямая мышца (m. rectus inferior); 17-верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris).

 

9. Тыльная артерия носа (a. dorsalis nasi) также является конечной ветвью глазной артерии. Она по медиальному краю глазницы проходит на спинку носа, где анастомозирует с угловой артерией, являющейся конечной ветвью лицевой артерии. Несмотря на большое количество артерий, проходящих в глазнице, кровотечение при удалении глаза или опухоли бывает незначительным, так как калибр артерий мал.

 

Основными путями оттока венозной крови из глазницы являются верхняя и нижняя глазные вены. Эти вены собирают кровь от всей глазницы и ее содержимого. Вен, впадающих в глазные вены, очень много, они не всегда соответствуют артериям, имеют многочисленные анастомозы как между собой, так и с венами лица. Впадают глазные вены, чаще всего, сливаясь одним стволом, идущим через верхнюю глазничную щель, в пещеристую пазуху.

 

Рис. 29. Основные нервные стволы и мышцы правой глазницы.

1-нижняя косая мышца (m. obliquus inferior); 2- ресничный узел (ganglion ciliare); 3- отводящий нерв (n. abducens); 4- латеральная прямая мышца глаза (m. rectus lateralis); 5-блоковый нерв (n. trochlearis); 6- верхняя прямая мышца глаза (m. rectus superior); 7- мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris); 8- зрительный нерв (n. opticus); 9- верхняя косая мышца глаза (m. obliquus superior); 10- медиальная прямая мышца глаза (m. rectus medialis); 11- глазодвигательный нерв (n. oculomotorius); 12- нижняя прямая мышца (m. rectus inferior).

Лимфатические сосуды

Отток лимфы от латеральной половины конъюнктивы верхнего века и от средних участков ее совершается по сосудам латерального угла глазной щели в околоушные лимфатические узлы. Отток же лимфы от медиальной половины конъюнктивы верхнего века совершается по сосудам медиального угла глазной щели в подчелюстные лимфатические узлы.

Регионарными узлами для лимфатических сосудов от конъюнктивы нижнего века являются чаще подчелюстные лимфатические узлы и реже поверхностные околоушные лимфатические узлы.

Глазное яблоко, как известно, лимфатических сосудов не имеет, но содержит лимфатические пространства.

 

 

Рис. 30. Места выхода и положение нервов правой глазницы.

1- подглазничный нерв (n. infraorbitalis); 2-нижняя глазничная щель (fissure orbitalis inferior); 3-скуловой нерв (n. zigomaticus); 4- отводящий нерв (n.abducens); 5-верхняя глазничная щель (fissure orbitalis superior); 6-слезный нерв (n. lacrimalis); 7-лобный нерв (n. frontalis); 8-надглазничный и надблоковый нервы (n. supraorbitalis et supratrochlearis); 9- зрительный нерв (n. opticus); 10- блоковый нерв (n. trochlearis); 11- носо-ресничный нерв (n. nasociliaris); 12- общее сухожильное кольцо(annulus tendineus communis); 13- верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва.

Нервы глазницы

К нервам глазницы относятся: зрительный нерв, нерв специальной чувствительности, глазной нерв — чувствительный иряд двигательных нервов, иннервирующих мышцы глаза (глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы). Кроме того, к нервным образованиям глазницы относится ресничный узел с его симпатическими и парасимпатическими корешками, симпатические сплетения вокруг сосудов и др.

Зрительный нерв вместе с глазной артерией вступает в глазницу через зрительной канал  и, направляясь приблизительно по оси глазницы вперед, входит в глазное яблоко немного медиальнее от его заднего полюса.

Различают три отдела зрительного нерва: внутричерепной отдел, отдел в области зрительного канала, и внутриглазничный отдел.

Длина зрительного нерва равна примерно 5 см, диаметр около 5 мм. Самой длинной является внутри-глазничная часть — 2,5—3 см. Она иногда достигает еще больших размеров и допускает возможность вывиха глазного яблока из орбиты без разрыва зрительного нерва.

Основным чувствительным нервом глазницы является первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophtalmicus). Он иннервирует кожу верхнего века, лба, темени испинки носа; кроме того, дает чувствительные волокна для тканей глазницы (для глазного яблока, слезной железы) и частично для слизистой оболочки носа.

Выходит глазной нерв из полости черепа через верхнюю глазничную щель и у самой щели делится на три ветви: лобный нерв (n. frontalis), слезный нерв (n. lacrimalis) и носо-ресничный нерв (n. nasociliaris).

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), вступая в глазницу через среднюю часть глазничной щели и  делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко; нижняя ветвь иннервирует внутреннюю и нижнюю прямые мышцы и нижнюю косую.

Отводящий нерв (n. abducens) вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель, располагаясь кнаружи от глазодвигательного нерва и иннервирует  наружную прямую мышцу глазного яблока.

Блоковой нерв (n. trochlearis), входит в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

На боковой поверхности зрительного нерва, между ним и наружной прямой мышцей, располагается вегетативный узел — ресничный узел (ganglion ciliare). В этом узле прерываются парасимпатические волокна, идущие от добавочного ядра (Якубовича) глазодвигательного нерва. Постгангионарные волокна в составе 3-6 коротких реснитчатых нервов, прободают склеру в окружности зрительного нерва и иннервируют   m. sphincter pupille (суживает зрачок) и m. ciliares. К ganglion ciliare  подходят и симпатические нервы от plexus caroticus internus, они также в составе коротких реснитчатых нервов подходят к m. dilatator pupille (расширяет зрачок).

Форма ресничного узла может быть различной: звездчатой, треугольной, четырехугольной, многоугольной, овальной и др. Величина узла может варьировать от 1,5 X 1 до 3 X 2,5 мм; может быть не один узел, а два и больше; тогда они располагаются не только снаружи, но и кнутри от зрительного нерва.

 

Рис.31. Связи ресничного узла и нервы глаза (схематическое изо­бражение из Куприянова)

1 — глазодвигательный нерв; 2 — носоресничный нерв; 3 — нижняя ветвь гла­зодвигательного нерва (Ш); 4 —ресничный узел; 5—7 —корешки узла; 8 — короткие ресничные нервы; 9-слезный нерв; 10-скуловой нерв- 11-соеди­нение нервов; 12 — слезная железа; 13 —крылонебный узел; 14 —глазной нерв; 15 —верхнечелюстной нерв; 16 —глазная артерия; 17 — зрительный нерв

 

Расположен ресничный узел на расстоянии 12—20 мм от заднего полюса глазного яблока и в пределах 26—40 мм от нижненаружного угла глазницы. Эти данные необходимо учитывать при производстве ганглионарной анестезии.

Область носа (regio nasalis)

Область носа ограничена сверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу – горизонтальной линией, соответствующей месту прикрепления носовой перегородки к верхней губе; здесь нос граничит с областью верхней губы, с боков – носощечными и носогубными складками.

    В области носа выделяют наружный нос (regio nasi externa), полость носа (cavum nasi) и околоносовые пазухи (sinus paranasales).

Наружная область носа

 

Наружный нос (nasus externus) является одним из специфических признаков человека, отличающих его от антропоидов. Ярким отличительным признаком является не только наличие выступающего наружного носа, но и положение ноздрей.

В наружном носе выделяют корень (radix nasi), расположенный вверху, верхушку (apex nasi), направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа (dorsum nasi).

 

 

Форма наружного носа походит на трехгранную пирамиду, основание которой соединено с лицевым черепом, а вершину составляет кончик носа. Форма носа обладает индивидуальной изменчивостью в зависимости от строения костной и хрящевой основы. Последние также способны меняться с возрастом, связаны с полом, обнаруживают этнические особенности.

Наружный нос имеет следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, мышечный слой, костно-хрящевой и слизистая оболочка.

Кожа вверху у корня носа тонкая, гладкая, легко берется в складку, книзу, ближе к крыльям носа, кожа более плотная и тесно спаяна с подлежащими тканями. Вследствие этих особенностей кожу корня носа можно использовать для пластики: к ней легко подшить лоскут. Края раны в области корня носа легко стянуть, в то время как сместить кожу в области крыльев носа невозможно.

В толще кожи носа заложено много сальных желез (glandulae sebaceae). Их мало в области корня носа и очень много в области крыльев. В коже носа имеются также потовые железы (glandulae sudoriferae) и волосяные мешочки (folliculus pili), поэтому возможны фурункулы в области носа.

Подкожный слой у корня носа тонкий и рыхлый, у верхушки носа он утолщается, а на уровне боковых хрящей достигает нескольких миллиметров толщины.

Мышечный слой развит слабо и не имеет практического значения. Кроме пучков, идущих от мышц окружности ротового отверстия, имеется только одна собственная мышца: носовая мышца (m. nasalis). Она начинается глубоко от альвеолярных возвышений, juga alveolaria верхнего клыка и латерального резца, частично прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу m. levator labii superioris. Поперечная часть, pars transversus, мышца, сжимающая отверстие носа (m. compressor nasi) представляет собой латерально расположенную, более длинную часть носовой мышцы. Она поднимается к спинке носа и соединяется при помощи сухожильного растяжения с одноименной мышцей противоположной стороны. Таким образом, получается фиброзная петля, перекинутая через спинку хрящевой части носа.

Крыльная часть, pars alaris, мышца, опускающая крыло носа (m. depressor alae nasi) представляет собой медиальную порцию m. nasalis, прикрепляется к коже крыла носа и опускает его.

Скелет наружного носа образован носовыми костями и хрящами. Форма костного скелета носа характеризуется выступанием носовых костей, высотой переносья и носовым указателем. Последний определяется как процентное отношение наибольшей ширины грушевидного отверстия к высоте носа. В свою очередь последняя определяется от nasion (точка пересечения suturae nasofrontalis et suturae internasalis) до нижнего края отверстия. Основываясь на величине носового указателя выделяют три категории черепов:  узконосые (лепторинные), средненосые (мезоринные), широконосые (платиринные).

Как уже было отмечено выше, индивидуальные различия формы наружного носа зависят от особенностей его костной и хрящевой основы.

Костную основу наружного носа составляют две носовые кости. Носовая кость (os nasale) представляет собой парную кость, четырехугольной формы. Кпереди несколько удлинена и выпукла. Верхний край ее соединен с носовой частью (pars nasalis) лобной кости, латеральный край соединяется с передним краем лобного отростка верхней челюсти (processus frontalis maxillae). Спереди кость имеет гладкую поверхность, и имеет лишь несколько отверстий для прохождения сосудов и нервов для кожи спинки носа. Сзади поверхность слегка вогнута и имеет борозду, sulcus ethmoidalis – след залегания в ней переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior). Утолщаясь у своего медиального края, носовая кость соединяется с медиальным краем другой кости, образуя межносовой шов (sutura internasalis), который имеет желобок. Посредством этого желобка обе кости опираются на главную свою опору: spina nasalis лобной и lamina perpendicularis решетчатой кости.

От формы носовых костей, величины угла, под которым они отходят от лобных костей зависит профиль носа. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба.

Костная основа боковой стенки образована лобным отростком верхнечелюстной кости (processus frontalis) и носовой поверхностью (facies nasalis) тела этой же кости. Нижние части боковых сторон носа отделены бороздками и образуют крылья носа (alae nasi). Последние своими нижними краями ограничивают ноздри (nares).

Форма ноздрей также различна и зависит от формы наружного носа. У новорожденных ноздри, имеющие овальную форму, расположены горизонтально.

Снизу вход в нос ограничен двумя альвеолярными отростками (правым и левым) верхних челюстей, соединяющимися и образующими переднюю носовую ость (spina nasalis anterior). Все эти костные образования ограничивают так называемое грушевидное отверстие (apertura piriformis), являющееся основанием наружного носа.

Высота грушевидного отверстия, т. е. расстояние от нижнего конца шва между носовыми костями до spina nasalis inferior seu anterior колеблется от 21 до 42 мм, в среднем 31,7 мм. Ширина между нижними краями грушевидного отверстия правой и левой сторон колеблется от 17 до 34 мм, в среднем 23,3 мм.

Не меньшее значение для формы носа имеет положение его хрящей (cartilagines nasi).

Хрящевую основу наружного носа составляют пять основных хрящей.

Латеральный хрящ носа (cartilago nasi lateralis) представляет собой парное образование, имеющее форму неправильного треугольника. Вместе с костной основой участвует в образовании боковой стенки носа. Задним краем латеральный хрящ прилежит к переднему краю носовой кости, внутренним - в верхних отделах к краю одноименного хряща, с которым он может срастаться. В нижних отделах – к пластинке хряща перегородки носа. Нижний край латерального хряща доходит до латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Большой хрящ крыла носа (cartilago alaris major nasi) также парный. Вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает вход в полость носа: ноздри (nares). Принято выделять медиальную и латеральную ножки большого хряща.

Медиальная ножка (crus mediale), обоих больших хрящей разделяет ноздри одну от другой и между обеими ножками вклинивается передненижний край хряща перегородки носа.

Латеральная ножка (crus laterale),шире и длиннее медиальной ножки, выпукла и является хрящевым скелетом крыла носа(ala nasi). К латеральной ножке присоединяются два-три малых хряща носа (cartilagines alares minores nasi), которые залегают в задневерхних отделах крыла носа.

В участке между латеральной ножкой и боковым хрящом имеется иногда несколько различной величины добавочных хрящей (cartilagines nasales accessoriae).

Все хрящи носа покрыты надхрящницей (perichondrium) и соединяются как между собой, так и с прилегающими костями фиброзной тканью.

Наружный отдел носа у новорожденных имеет свои особенности: нос обычно короткий, плоский, широкий, слегка вздернут кверху и притуплён на конце. В течение жизни происходит изменение формы наружного носа, ичем старше человек, тем сильнее у него выражены индивидуальные особенности носа.

При исследовании состояния носовой полости в ноздри вводят носовое зеркало, которое их значительно растягивает. Максимальная ширина растянутых ноздрей 19—32 мм, средняя ширина ноздрей 23 мм. Данные эти имеют значение для внутриносовой хирургии.