Понятие о фасциальных футлярах и сосудисто-нервных пучках

Оглавление

Введение в предмет. 5

Понятие о фасциальных футлярах и сосудисто-нервных пучках. 6

Операции на сосудах. 6

Понятие о конституциональных типах головы человека. 8

Топографическая анатомия и оперативная хирургия мозгового отдела головы.. 9

Топографическая анатомия областей свода черепа. 10

Топографическая анатомия внутреннего основания черепа. 12

Топографическая анатомия оболочек головного мозга. 18

Топографическая анатомия височной области. 20

Область сосцевидного отростка. 22

Операции на мозговом отделе головы. 23

Топографическая анатомия и оперативная хирургия лица. 26

Клиническая анатомия области глазницы.. 27

Наружная область носа. 49

Анатомическая характеристика полости носа. 52

Артерии и вены.. 58

Околоносовые пазухи. 61

Верхнечелюстная пазуха. 62

Решетчатый лабиринт и ячейки. 64

Лобная пазуха. 64

Клиновидная пазуха. 65

Поверхностная боковая область лица. 67

Околоушно-жевательная область. 67

Щечная область. 69

Глубокая область лица. 71

Операции при флегмонах височно-крыловидного и межкрыловидного пространств. 76

Топография окологлоточного пространства. 77

Топографическая анатомия ротовой области. 79

Губы.. 85

Верхняя челюсть. 87

Артерии и вены верхней челюсти. 95

Лимфатические сосуды верхней челюсти. 96

Иннервация верхней челюсти. 96

Топография верхней челюсти. 97

Нижняя челюсть. 98

Височно-нижнечелюстной сустав. 104

Артерии и вены нижней челюсти. 107

Лимфатические сосуды нижней челюсти. 109

Иннервация нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. 109

Топография нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. 110

Собственно полость рта. 111

Язык. 113

Дно полости рта. 117

Пути распространения гнойных процессов из ротовой. 120

полости. 120

Анатомические особенности полости рта новорожденных. 122

Клиническая анатомия и оперативная хирургия шеи. 126

Границы шеи. 126

Фасции шеи. 127

Межфасциальные клетчаточные пространства шеи. 128

Треугольники шеи. 129

Щитовидная железа. 134

Ваго-симпатическая блокада по А.В. Вишневскому. 139

Разрезы при флегмонах шеи. 140

Трахеостомия. 141

Операции на щитовидной железе. 142

Пункция и катетеризация подключичной вены.. 143

Одонтогенные гнойные осложнения в области грудной полости. 145

Тестовые задания для самоконтроля. 150

Контрольные вопросы.. 173

Использованная литература. 176

Введение в предмет

 

    Топографическая анатомия и оперативная хирургия - двуединая наука. Она систематизирует все анатомические знания и осуществляет логический переход к клинике.

    Топографическая анатомия представляет собой прикладную науку, изучающую расположение органов в различных областях человеческого тела. Свое название топографическая анатомия получила от двух греческих слов: topos (место) и graphos (писать). В пределах выделенных границ послойно описываются все ткани (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы, кровеносные сосуды, органы). Кроме послойного описания обращают внимание на проекцию органа на кожу (golotopia), на кости скелета (skeletotopia) и на взаимоотношение органов и тканей (syntopia).

Как самостоятельная дисциплина она получила свое развитие значительно позднее нормальной анатомии, так как изучение деталей взаимоотношений органов требовало более точных знаний их строения.

Вторым разделом нашей дисциплины является оперативная хирургия. Это наука о законах и технике выполнения хирургических операций.

Каждая операция включает в себя три этапа:

1. оперативный доступ - методика хирургического подхода к патологически измененному органу, подлежащему оперативному лечению.

2. оперативный прием – основная часть операции, включающая в себя манипуляции на пораженном органе или ткани (ушивание ран, резекция или удаление органа, наложение анастомоза и т.д.)

3. выход из операции – этап операции, включающий в себя восстановление целостности тканей, нарушенной оперативным доступом или ранящим снарядом.

Основателем этой двуединой дисциплины был известный русский хирург и анатом профессор Николай Иванович Пирогов[1]. В 1845 году профессор Н.И.Пирогов в Санкт- Петербургской военно-медицинской академии открыл первую в России кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии.

Наибольшую известность среди анатомов Н.И.Пирогов приобрел, разработав метод изучения взаиморасположения человеческих органов и тканей на распилах замороженных трупов. Этот метод Н. И. Пирогова является основой для современных методов исследования: магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии.

Операции на сосудах

При ранениях мирного и военного времени на первый план выступают проблемы остановки кровотечения. Артериальное кровотечение составляет подавляющее большинство кровотечений. Способы остановки артериального кровотечения делятся на 2 группы:  временные и окончательные.

Временные способы остановки кровотечения используют в качестве экстренного первого этапа перед окончательной остановкой кровотечения.

Один из способов временной остановки кровотечения является пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения.

На шее общую сонную артерию можно прижать к сонному бугорку на поперечном отростке 6 шейного позвонка. В надключичной ямке - подключичную артерию к бугорку передней лестничной мышцы на 1 ребре. В подмышечной ямке – подмышечную артерию к головке плечевой кости. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости. Бедренная артерия прижимается под паховой связкой к верхней трети лобковой кости. Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику.

Недостатки:

1) Применить можно только в течение короткого периода времени, 2) больного нельзя транспортировать

Другой способ временной остановки кровотечения: наложение жгута. Можно наложить резиновый жгут на конечностьвыше раны по возможности ближе кней.

Недостатки:

1) не более чем на 2 часа (возможна гангрена дистальной части конечности, паралич нервов, турникетный шок), так как жгут почти полностью выключает кровообращение ниже места наложения

2)  лучше жгут накладывать на плечо и бедро (там, где одна кость), чтобы не соскользнул и плотнее прилегал

Тугая марлевая повязка – еще один способ временно остановить кровотечение, ее накладывают на рану с помощью индивидуального перевязочного пакета.

Отверстия глазницы

Глазница представляет незамкнутую полость, она широко сооб­щается с пограничными областями посредством ряда больших и малых отверстий, которые могут являться путями распространения воспали­тельных процессов. Так, глазница сообщается с полостью черепа через зрительный канал, верхнюю глазничную щель и отверстия в решет­чатой кости. С подвисочной и височной ямками глазница сообщается через нижнюю глазничную щель и скуловисочный канал. Кроме того, через нижнюю глазничную щель глазница сообщается с крылонебной ямкой и отсюда - с полостью носа через крылонебное отверстие. С полостью носа имеется сообщение также через слезноносовой канал.

Зрительный канал (canalis opticus) находится у вершины глазницы, в самом конце верхней стенки ее, на расстоянии 4,5—5 см от входа в глазницу. С внутренней стороны образован телом клиновидной кости, а с других сторон - соединением двух корней малого крыла клиновидной кости. Через него в полость черепа проходит зрительный нерв (n. opticus) и выходит глазничная артерия. Представление о расстоянии до зрительного канала важно при перерезке нерва, при вскрытии глубоких гнойников и т.д.

Верхняя глазничная щель распо­ложена на границе между наружной и верхней стенками глазницы, она имеет треугольную форму, острая вершина ее направлена кпереди и латерально, основание — кзади и медиально.

У новорожденных и у детей до 2 лет верхняя глазничная щель отли­чается большой величиной и, следова­тельно, имеется очень широкое сооб­щение глазницы с полостью черепа.

Приблизительно на середине ниж­него края щели имеется костный вы­ступ, куда прикрепляется латеральная ножка прямой мышцы глаза. Через верхнюю глазничную щель входят все нервы глазницы, кроме зрительного, и выходит глазная вена. На остальном протяжении щель за­тянута соединительнотканной перего­родкой. Вследствие сосредоточения на узком пространстве, в пределах верхней глазничной щели, ряда важ­ных образований при патологических процессах в этой области наблюдается своеобразный симптомокомплекс, носящий название «синдрома верхней глазничной щели». При этом синдроме наблюдается птоз, неподвиж­ность глазного яблока, широкий зрачок (паралич двигательных нер­вов), расстройство чувствительности первой ветви тройничного нерва, иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного крово­обращения в глазнице, небольшой экзофтальм. На границе медиальной и верхней стенок глазницы отмечаются два небольших круглых отверстия — решетчатые: foramen ethmoidale anterius et posterius, через которые проходят одноименные сосуды и нервы, и которые сообщают полость глазницы с передней черепной ям­кой, с ячейками решетчатой кости и с полостью носа. В этом месте, особенно в области передних решетчатых отверстий, производят ане­стезию при некоторых глазных операциях, когда необходимо обезбо­лить полость носа в месте разветвления переднего носового нерва. Расположены эти отверстия приблизительно на 2 см отступя от орбитального края в верхнемедиальной части глазницы, несколько ни­же костной ости (spina trochlearis), где прикрепляется сухожильная петля верхней косой мышцы глаза. Эту костную ость можно прощупать через кожу.

Нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior) расположена на границе между наружной и нижней стенками глазницы; она обра­зуется между телом верхнечелюстной кости и краем глазничной по­верхности большого крыла основной кости. Ширина щели изменчива: широкая часть ее может дости­гать 10 мм ширины, но может быть и не более 1—3 мм. Это обстоятельство необ­ходимо учитывать при проведе­нии через эту щель проволочной пилы при резекции верхней че­люсти. Передний край щели, куда именно и проводят пилу при перепиливании скуловой кости, отстоит на 16-20 мм кзади от края глазницы. Особенно большой величиной нижняя глазничная щель отли­чается у новорожденных и у детей до 2 лет, вследствие этого в глубине глазницы у новорожденных хорошо видно круглое отверстие, расположенное в большом крыле основной кости, против расширенного конца нижней глазничной щели.

Примерно на середине протяжения нижней глазничной щели, кпе­реди от нее, располагается подглазничный канал (canalis infraorbitalis), который идет по нижней стенке глазницы и открывается в верхнечелюстной кости отвер­стием— foramen infraorbitale.

На наружной стенке глазницы имеется небольшое скулоглазничное отверстие, которое через посредство двух каналов—скулолицевого и скуловисочного - сообщается со скуловой областью и с височной ямкой.

Слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis), заложенный в тол­ще верхнечелюстной кости с внутренней ее стороны, сообщает глазницу с нижним носовым ходом. Канал примыкает к слизистой оболочке но­са, и только с наружной стороны в нижнем отделе он имеет костную стенку. Длина канала бывает в пределах от 2,3 до 3,3 см. Ниж­нее отверстие канала отстоит от заднего края ноздри на 2,5—4 см. Канал имеет дугообразную форму и вдается в верхнечелюстную пазуху.

Содержимое глазницы

    В переднем отделе глазницы (pars bulbaris) распола­гаются окруженное с боков жировой клет­чаткой глазное яблоко, слезная железа, прикрепления глазных мышц, нижняя ко­сая мышца и часть сосудов и нервов глаз­ницы.

    Глазное яблоко (bulbus oculi) в переднем своем отделе легко доступно осмотру, изучению и оперативным вмеша­тельствам. В отличие от этого задний от­дел расположен глубоко и трудно досту­пен в оперативном отношении. Глазное яблоко шаровидно по форме, состоит из трех оболочек — фиброзной, сосудистой и сетчатой, а также расположенных внутри стекловидного тела, хрусталика и камер глаза. Сравнение глазного яблока с шаром, однако, не совсем точно, так как передняя его часть, образованная роговицей, имеет большую кривизну, чем остальная часть. Как в любом шарообразном теле, у глазного яблока можно отметить передний полюс, соответствующий наиболее выпуклой точке роговицы, и задний, находящийся латерально от входа зрительного нерва. Прямая линия проходящая через оба полюса, носит название оптической, или наружной глазной оси (axis opticus). Часть ее между задней поверхностью роговицы и сетчаткой называется внутренней глазной осью. Данная ось в норме составляет 21,3 мм, при близорукости (миопии), она длиннее, а при дальнозоркости (гиперметропии) - короче. Вследствие этого фокус сходящихся лучей у миопов находится перед сетчаткой, а у гиперметропов – за ней.

    Глазное яблоко ребенка в течение первых лет жизни относительно очень велико. Сагиттальный диаметр глазного яблока у новорожден­ных равен 17,5 мм. Наиболее интенсивный рост его происхо­дит в течение первого года жизни, затем замедляется, а с 14 лет опять растет интенсивно до 20 лет.

Наиболее поверхностно расположена фиброзная оболочка (tunica fibrosa bulbi). Ее передняя часть — роговица (cornea) — прозрачна, более выпукла и имеет боль­шую кривизну своей поверхности, чем часть глазного яблока, образуемая склерой. По периферии роговица переходит в белочную оболочку, передняя часть ко­торой покрыта конъюнктивой.

Белочная оболочка (sclera), белая по цвету, обра­зуется из плотной соединительной ткани, толщина которой на отдельных участках колеблется от 0,6 до 1 мм. В толще переднего отдела склеры на границе с роговицей заложен венозной синус (sinus venosus sclerae), получивший название «Шлеммов канал».

Позади роговицы находится передняя камера глазного яб­лока (camera bulbi anterior). Сзади она ограничена передней по­верхностью радужки и той частью хруста­лика, которая расположена напротив зрач­ка. По периферии камеры — там, где соединяются передняя и задняя стенки, образуется угол (angulus iridocornealis), занятый lig. pectinatum anguli iridocornea ­ lis, идущей от роговицы к радужке. Эта связка состоит из системы перекладин, между которыми располагаются щели (spatia anguli iridocornealis), или фонтановы пространства, через которые водянистая влага камер (humor aqueus) проникает в sinus venosus sclerae, а затем в цилиарные вены (vv. ciliares), обеспечивая тем самым циркуляцию водянистой влаги в камерах. Через зрачок передняя камера глаза сооб­щается с задней камерой глаза (camera bulbi posterior). Последнюю ограни­чивают: спереди — радужка, сзади — хрусталик и zonula ciliaris, снаружи — ресничное тело. Щели (spatia zonularia) между волокнами zonula ciliaris также от­носятся к задней камере.

Кнутри от склеры располагается сосудистая оболочка (tunica vasculosa bulbi), состоя­щая из собственно сосудистой оболочки, ресничного тела и радужки. На всем протяжении сосудистая оболочка отделена от склеры щелью (spatium perichorioideale) и только у роговицы и в области выхода зрительного нерва обе оболочки соединя­ются. В spatium perichorioideale проходят тонкие соединительнотканные тяжи, а са­мо пространство считается лимфатическим. В переднем отделе глаза сосудистая обо­лочка представлена радужкой и реснич­ным телом.

Радужка (iris) начинается от перед­ней части ресничного тела. Она располо­жена во фронтальной плоскости и в центре имеет отверстие, называемое зрачком (р upilla). В толще радужки расположены глад­кие мышцы: одна из них — m. sphincter pupillae — сужает зрачок (иннервируется парасимпатическими волокнами, идущими в составе глазодвигательного нерва), другая — m. dilatator pupillae — расширяет его (иннервируется симпатическими волок­нами).

Артерии радужки отходят от circulus arteriosus iridis major. Последний образуется из слияния aa. ciliares posterio ­ res longae и aa. ciliares anteriores и располо­жен в области основания радужки. От круга в направлении зрачка идут много­численные сосудики, которые образуют в margo pupillaris второй, меньшего размера артериальный круг (circulus arteriosus iridis mino r).

Латерально и позади радужки в виде кольца располагается ресничное тело (corpus ciliare). В его толще зале­гает ресничная мышца (m. ciliaris), состоя­щая из гладких мышечных волокон. Во­локна мышцы, прилегающие к склере, имеют меридиальное направление: мышцы Брюкке (fibrae meridionales), а расположенные ближе к хрусталику — круговое, мышцы Мюллера (fibrae circulares). Между этими двумя порциями волокон располагается радиальная порция - мышцы Иванова (fibrae radiales). Сокращение реснитчатой мышцы обеспечивает аккомо­дацию глаза. Кнутри от нее находится сосудистый слой ресничного тела, являю­щийся продолжением вперед собственно сосудистой оболочки. По внутренней пери­ферии ресничное тело несет отростки (р r о cessus ciliares), от которых начинается ресничный поясок или циннова связка (zonula ciliaris), прикрепляю­щаяся внутренним своим краем к капсуле хрусталика в области его экватора.

Распространяясь назад, ресничное тело на уровне зазубренного края (о r а serrata) сетчатой оболочки переходит в собственно сосудистую оболочку (chorioidea). Последняя почти целиком состоит из сосудов, из которых более крупные — aa. ciliares posteriores breves et longae et vv. vorticosae — образуют сосудистую пластинку (lamina vasculosa) и прилегают к склере. Поверх сосудов лежат ресничные нервы (nn. ciliares longi et breves).

За радужкой располагается хруста­лик — lens. Хрусталик прозрачен, эластичен и по форме напоми­нает чечевицу, сзади более выпуклую, чем спереди. Центральные точка передней и задней поверхности носят название полюсов хрусталика (polus anerior et posterior), а периферический край хрусталика, где обе поверхности переходят друг в друга, называется экватором (equator lentis). Ось хрусталика (axis lentis), соединяющая оба полюса, равна 3,7 мм, при взгляде вдаль и 4,4 мм при аккомодации, когда хрусталик делается выпуклее. Экваториальный диаметр в среднем равен 9 мм. Вещество хрусталика (substantia lentis) снаружи более мягко, чем в центре. Благодаря эластичности своей капсулы хрусталик легко меняет свою кривизну в зависимости от необходимости смотреть вдаль или вблизи. Это явление носит название аккомодация. Хрусталик плоскостью своего экватора стоит под прямым углом к оптической оси, прилегая своей передней поверхностью к радужке, а задней к стекловидному телу

Позади хрусталика и кнутри от сетчатки в полости глазного яблока находится стек­ловидное тело (corpus vitreum). По виду оно похоже на совершенно прозрач­ное желе, окруженное снаружи более плот­ным слоем, который называется membrana vitrea. Стекловидное тело лишено сосудов и нервов.

Кнутри от сосудистой оболочки и с бо­ков и сзади от стекловидного тела распола­гается сетчатка (retina), имеющая сложное строение и являющаяся частью центральной нервной системы, вынесенной на периферию.

При офтальмоскопии глазное дно имеет темно-красную окраску из-за просвечиваю­щих сосудов. На этом фоне вы­деляется сосок зрительного нерва, желтое пятно и сосуды сетчатки. Сосок зритель­ного нерва (papilla n. optici) образуется собирающимися со всей сетчатки в одно место нервными волокнами, которые в совокупности дают начало зрительному нерву. Сосок зрительного нерва, круглый или овальный по форме и бледно-розовый по цвету, четко выделяется на красном фоне. В середине соска имеется углубление (ехса vatio papillae), из которого в сопровожде­нии вены выходит a. centralis reti ­ nae, которая делится на видимые при офтальмоскопии ветви (arteriolae temporales retinae superior и inferior, arteriolae nasales retinae superior и inferior, arteriolae maculares superior и inferior и arteriola medialis retinae). Вены, называемые здесь venula, соответствуют артериям. Латеральнее сос­ка зрительного нерва располагается оваль­ное по форме желтое пятно (macula). От­личаясь более темным цветом от глазного дна, желтое пятно ограничено снаружи бе­лой полосой, а в средине имеет белую точку (fovea centralis).На периферии глазное дно заканчивается по линии ora serrata, где pars optica retinae переходит в pars ciliaris.

Кнаружи от сетчатки послойно лежат сосудистая оболочка и склера. Последняя в заднем своем отделе прочно срастается с влагалищем зрительного нерва и имеет решетчатую пластинку, через которую из глазного яблока выходит n. opticus. Здесь же вокруг зрительного нерва через много­численные отверстия в склере в глазное яб­локо проникают ресничные сосуды и нервы.

    От жировой клетчатки глазницы глаз­ное яблоко отделяется соединитель­нотканной пластинкой (vagina bulbi), которая начинается от свода конъ­юнктивы и, распространяясь назад, охва­тывает все глазное яблоко. Эта пластинка впервые была описана Теноном и получила название теноновой капсулы.

Рис.25. Схематичное изображение структур глазного яблока в области радужно-роговичного угла.

1-белочная оболочка, склера (sclera); 2- конъюнктива (conjunctiva); 3- венозный синус склеры, шлеммов канал (sinus venosus sclerae); 4- задняя камера глазного яблока (camera posterior bulbi); 5-радужная оболочка, радужка (iris); 6-роговая оболочка, роговица (cornea); 7- передняя камера глазного яблока (camera anterior bulbi); 8-поясковые волокна (fibrae zonulares).

 

Тенонова капсула окутывает глазное яблоко почти пол­ностью, кроме передних участков, соответствующих роговице, и сзади соответственно месту вхождения зрительного нерва. Толщина капсулы достигает 3 мм, особенно плотна она в тех местах, где через нее про­ходят сухожилия глазных мышц, прикрепляющихся к склере глаза. В этих местах от капсулы к мышцам отходят фасциальные пластинки, которые, сплетаясь вместе с мышцами, образуют кольцевую мембрану, параллельную экватору глаза.

Рядом тяжей (орбитальные тяжи) эта мембрана связана с над­костницей стенок глазницы и является фиксирующим аппаратом глаза, обеспечивающим ему определенное положение в глазнице. По числу прямых мышц глаза различают четыре орбитальных тяжа: retinaculum mediale, laterale, superius et inferius. Слившиеся вместе фасции нижней прямой и нижней косой мышц, усиленные от­ветвлениями от теноновой капсулы и кольцевой межмышечной мембра­ны, образуют снизу под глазным яблоком довольно прочную подвеши­вающую связку, которая способна удерживать глаз в его нормальном положении даже после хирургического удаления верхней челюсти, со­ставляющей нижнюю стенку глазницы. Орбитальные тяжи препятствуют слишком сильному сокращению мышц и оттягивают конъюнктиву, заставляя ее следовать за движе­нием глаза.

Назначение теноновой капсулы, или фасции, состоит в том, чтобы удерживать глазное яблоко в определенном положении и, кроме того, не мешать широким движениям. Последнее возможно потому, что те­нонова капсула не срастается плотно с глазным яблоком, а между ней и поверхностью глазного яблока имеется щель (spatium intervaginale, или теноново простран­ство), выполненная межтканевой жидкостью.

При воспалительных про­цессах в передней камере тенонова капсула служит преградой распро­странению процесса в ретробульбарное пространство.

При нарушении целости теноновой капсулы воспалительный процесс распространяется через ретробульбарное пространство в полость черепа. Удаление инфицированного глаза благодаря теноновой капсуле возможно без повреждения ретробульбарной клетчатки.

    С боков, а в основном позади vagina bulbi располагается ретробульбарная часть глаз­ницы, в которой размещаются мышцы глаз­ного яблока, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Последняя выполняет все промежутки между мышцами, сосудами и нер­вами и образует жировую подушку для глазного яблока. В ретробульбарном отделе глазницы описывает три фасциально-мышечных и фасциально-клетчаточных слоя, ограниченных фасциями глаз­ных мышц; поверхностный, средний и глубокий.

В поверхностном слое; расположенном по периферии глазницы, проходит глазной нерв и его ветви, в среднем — глазодвигательные нервы и в глубоком - фасциально-жировой слой, окружающий зри­тельный нерв.

Лимфатические сосуды

Отток лимфы от латеральной половины конъюнктивы верхнего века и от средних участков ее совершается по сосудам латерального угла глазной щели в околоушные лимфатические узлы. Отток же лимфы от медиальной половины конъюнктивы верхнего века совершается по сосудам медиального угла глазной щели в подчелюстные лимфатические узлы.

Регионарными узлами для лимфатических сосудов от конъюнктивы нижнего века являются чаще подчелюстные лимфатические узлы и реже поверхностные околоушные лимфатические узлы.

Глазное яблоко, как известно, лимфатических сосудов не имеет, но содержит лимфатические пространства.

 

 

Рис. 30. Места выхода и положение нервов правой глазницы.

1- подглазничный нерв (n. infraorbitalis); 2-нижняя глазничная щель (fissure orbitalis inferior); 3-скуловой нерв (n. zigomaticus); 4- отводящий нерв (n.abducens); 5-верхняя глазничная щель (fissure orbitalis superior); 6-слезный нерв (n. lacrimalis); 7-лобный нерв (n. frontalis); 8-надглазничный и надблоковый нервы (n. supraorbitalis et supratrochlearis); 9- зрительный нерв (n. opticus); 10- блоковый нерв (n. trochlearis); 11- носо-ресничный нерв (n. nasociliaris); 12- общее сухожильное кольцо(annulus tendineus communis); 13- верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва.

Нервы глазницы

К нервам глазницы относятся: зрительный нерв, нерв специальной чувствительности, глазной нерв — чувствительный иряд двигательных нервов, иннервирующих мышцы глаза (глазодвигательный, блоковой, отводящий нервы). Кроме того, к нервным образованиям глазницы относится ресничный узел с его симпатическими и парасимпатическими корешками, симпатические сплетения вокруг сосудов и др.

Зрительный нерв вместе с глазной артерией вступает в глазницу через зрительной канал  и, направляясь приблизительно по оси глазницы вперед, входит в глазное яблоко немного медиальнее от его заднего полюса.

Различают три отдела зрительного нерва: внутричерепной отдел, отдел в области зрительного канала, и внутриглазничный отдел.

Длина зрительного нерва равна примерно 5 см, диаметр около 5 мм. Самой длинной является внутри-глазничная часть — 2,5—3 см. Она иногда достигает еще больших размеров и допускает возможность вывиха глазного яблока из орбиты без разрыва зрительного нерва.

Основным чувствительным нервом глазницы является первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (n. ophtalmicus). Он иннервирует кожу верхнего века, лба, темени испинки носа; кроме того, дает чувствительные волокна для тканей глазницы (для глазного яблока, слезной железы) и частично для слизистой оболочки носа.

Выходит глазной нерв из полости черепа через верхнюю глазничную щель и у самой щели делится на три ветви: лобный нерв (n. frontalis), слезный нерв (n. lacrimalis) и носо-ресничный нерв (n. nasociliaris).

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius), вступая в глазницу через среднюю часть глазничной щели и  делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко; нижняя ветвь иннервирует внутреннюю и нижнюю прямые мышцы и нижнюю косую.

Отводящий нерв (n. abducens) вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель, располагаясь кнаружи от глазодвигательного нерва и иннервирует  наружную прямую мышцу глазного яблока.

Блоковой нерв (n. trochlearis), входит в глазницу через боковую часть верхней глазничной щели и иннервирует верхнюю косую мышцу глаза.

На боковой поверхности зрительного нерва, между ним и наружной прямой мышцей, располагается вегетативный узел — ресничный узел (ganglion ciliare). В этом узле прерываются парасимпатические волокна, идущие от добавочного ядра (Якубовича) глазодвигательного нерва. Постгангионарные волокна в составе 3-6 коротких реснитчатых нервов, прободают склеру в окружности зрительного нерва и иннервируют   m. sphincter pupille (суживает зрачок) и m. ciliares. К ganglion ciliare  подходят и симпатические нервы от plexus caroticus internus, они также в составе коротких реснитчатых нервов подходят к m. dilatator pupille (расширяет зрачок).

Форма ресничного узла может быть различной: звездчатой, треугольной, четырехугольной, многоугольной, овальной и др. Величина узла может варьировать от 1,5 X 1 до 3 X 2,5 мм; может быть не один узел, а два и больше; тогда они располагаются не только снаружи, но и кнутри от зрительного нерва.

 

Рис.31. Связи ресничного узла и нервы глаза (схематическое изо­бражение из Куприянова)

1 — глазодвигательный нерв; 2 — носоресничный нерв; 3 — нижняя ветвь гла­зодвигательного нерва (Ш); 4 —ресничный узел; 5—7 —корешки узла; 8 — короткие ресничные нервы; 9-слезный нерв; 10-скуловой нерв- 11-соеди­нение нервов; 12 — слезная железа; 13 —крылонебный узел; 14 —глазной нерв; 15 —верхнечелюстной нерв; 16 —глазная артерия; 17 — зрительный нерв

 

Расположен ресничный узел на расстоянии 12—20 мм от заднего полюса глазного яблока и в пределах 26—40 мм от нижненаружного угла глазницы. Эти данные необходимо учитывать при производстве ганглионарной анестезии.

Область носа (regio nasalis)

Область носа ограничена сверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу – горизонтальной линией, соответствующей месту прикрепления носовой перегородки к верхней губе; здесь нос граничит с областью верхней губы, с боков – носощечными и носогубными складками.

    В области носа выделяют наружный нос (regio nasi externa), полость носа (cavum nasi) и околоносовые пазухи (sinus paranasales).

Наружная область носа

 

Наружный нос (nasus externus) является одним из специфических признаков человека, отличающих его от антропоидов. Ярким отличительным признаком является не только наличие выступающего наружного носа, но и положение ноздрей.

В наружном носе выделяют корень (radix nasi), расположенный вверху, верхушку (apex nasi), направленную вниз, и две боковые стороны, которые сходятся по средней линии, образуя спинку носа (dorsum nasi).

 

 

Форма наружного носа походит на трехгранную пирамиду, основание которой соединено с лицевым черепом, а вершину составляет кончик носа. Форма носа обладает индивидуальной изменчивостью в зависимости от строения костной и хрящевой основы. Последние также способны меняться с возрастом, связаны с полом, обнаруживают этнические особенности.

Наружный нос имеет следующие слои: кожа, подкожная клетчатка, мышечный слой, костно-хрящевой и слизистая оболочка.

Кожа вверху у корня носа тонкая, гладкая, легко берется в складку, книзу, ближе к крыльям носа, кожа более плотная и тесно спаяна с подлежащими тканями. Вследствие этих особенностей кожу корня носа можно использовать для пластики: к ней легко подшить лоскут. Края раны в области корня носа легко стянуть, в то время как сместить кожу в области крыльев носа невозможно.

В толще кожи носа заложено много сальных желез (glandulae sebaceae). Их мало в области корня носа и очень много в области крыльев. В коже носа имеются также потовые железы (glandulae sudoriferae) и волосяные мешочки (folliculus pili), поэтому возможны фурункулы в области носа.

Подкожный слой у корня носа тонкий и рыхлый, у верхушки носа он утолщается, а на уровне боковых хрящей достигает нескольких миллиметров толщины.

Мышечный слой развит слабо и не имеет практического значения. Кроме пучков, идущих от мышц окружности ротового отверстия, имеется только одна собственная мышца: носовая мышца (m. nasalis). Она начинается глубоко от альвеолярных возвышений, juga alveolaria верхнего клыка и латерального резца, частично прикрыта мышцей, поднимающей верхнюю губу m. levator labii superioris. Поперечная часть, pars transversus, мышца, сжимающая отверстие носа (m. compressor nasi) представляет собой латерально расположенную, более длинную часть носовой мышцы. Она поднимается к спинке носа и соединяется при помощи сухожильного растяжения с одноименной мышцей противоположной стороны. Таким образом, получается фиброзная петля, перекинутая через спинку хрящевой части носа.

Крыльная часть, pars alaris, мышца, опускающая крыло носа (m. depressor alae nasi) представляет собой медиальную порцию m. nasalis, прикрепляется к коже крыла носа и опускает его.

Скелет наружного носа образован носовыми костями и хрящами. Форма костного скелета носа характеризуется выступанием носовых костей, высотой переносья и носовым указателем. Последний определяется как процентное отношение наибольшей ширины грушевидного отверстия к высоте носа. В свою очередь последняя определяется от nasion (точка пересечения suturae nasofrontalis et suturae internasalis) до нижнего края отверстия. Основываясь на величине носового указателя выделяют три категории черепов:  узконосые (лепторинные), средненосые (мезоринные), широконосые (платиринные).

Как уже было отмечено выше, индивидуальные различия формы наружного носа зависят от особенностей его костной и хрящевой основы.

Костную основу наружного носа составляют две носовые кости. Носовая кость (os nasale) представляет собой парную кость, четырехугольной формы. Кпереди несколько удлинена и выпукла. Верхний край ее соединен с носовой частью (pars nasalis) лобной кости, латеральный край соединяется с передним краем лобного отростка верхней челюсти (processus frontalis maxillae). Спереди кость имеет гладкую поверхность, и имеет лишь несколько отверстий для прохождения сосудов и нервов для кожи спинки носа. Сзади поверхность слегка вогнута и имеет борозду, sulcus ethmoidalis – след залегания в ней переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior). Утолщаясь у своего медиального края, носовая кость соединяется с медиальным краем другой кости, образуя межносовой шов (sutura internasalis), который имеет желобок. Посредством этого желобка обе кости опираются на главную свою опору: spina nasalis лобной и lamina perpendicularis решетчатой кости.

От формы носовых костей, величины угла, под которым они отходят от лобных костей зависит профиль носа. Корень носа может иметь глубокое, поверхностное, высокое или низкое положение относительно лба.

Костная основа боковой стенки образована лобным отростком верхнечелюстной кости (processus frontalis) и носовой поверхностью (facies nasalis) тела этой же кости. Нижние части боковых сторон носа отделены бороздками и образуют крылья носа (alae nasi). Последние своими нижними краями ограничивают ноздри (nares).

Форма ноздрей также различна и зависит от формы наружного носа. У новорожденных ноздри, имеющие овальную форму, расположены горизонтально.

Снизу вход в нос ограничен двумя альвеолярными отростками (правым и левым) верхних челюстей, соединяющимися и образующими переднюю носовую ость (spina nasalis anterior). Все эти костные образования ограничивают так называемое грушевидное отверстие (apertura piriformis), являющееся основанием наружного носа.

Высота грушевидного отверстия, т. е. расстояние от нижнего конца шва между носовыми костями до spina nasalis inferior seu anterior колеблется от 21 до 42 мм, в среднем 31,7 мм. Ширина между нижними краями грушевидного отверстия правой и левой сторон колеблется от 17 до 34 мм, в среднем 23,3 мм.

Не меньшее значение для формы носа имеет положение его хрящей (cartilagines nasi).

Хрящевую основу наружного носа составляют пять основных хрящей.

Латеральный хрящ носа (cartilago nasi lateralis) представляет собой парное образование, имеющее форму неправильного треугольника. Вместе с костной основой участвует в образовании боковой стенки носа. Задним краем латеральный хрящ прилежит к переднему краю носовой кости, внутренним - в верхних отделах к краю одноименного хряща, с которым он может срастаться. В нижних отделах – к пластинке хряща перегородки носа. Нижний край латерального хряща доходит до латеральной ножки большого хряща крыла носа.

Большой хрящ крыла носа (cartilago alaris major nasi) также парный. Вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает вход в полость носа: ноздри (nares). Принято выделять медиальную и латеральную ножки большого хряща.

Медиальная ножка (crus mediale), обоих больших хрящей разделяет ноздри одну от другой и между обеими ножками вклинивается передненижний край хряща п