Артерии и вены верхней челюсти

Основным источником кровоснабжения верхней челюсти является верхнечелюстная артерия, a. maxillaris.

Различают экстраоссальную и интраоссальную сосудистую сеть верхней челюсти. К экстраоссальной сети относятся сосуды, питающие надкостницу и поверхностные слои кости. Это в первую очередь щечная артерия, a. buccalis и конечные ветви верхнечелюстной артерии, подходящие к бугру верхней челюсти, верхние задние альвеолярные артерии,  артерии, проходящие через нижнюю глазничную щель и проникающие в толщу верхней челюсти (подглазничная, a. infraorbitalis и передние альвеолярные артерии, aa. alveolares superiores anteriores), и, наконец, ветви, отходящие от нисходящей небной артерии, a. palatina descendens.

Экстраоссальная сеть верхней челюсти особенно богата нервами и сосудами в области «собачьей» ямки и бугра. Артериальная и венозная сеть в области бугра верхней челюсти располагается под плотной фиброзной пластинкой и вследствие этого не смещается. При производстве «туберальной» анестезии это обстоятельство следует учитывать, так как возможны осложнения в виде гематом.

Сосуды интраоссальной сети кровоснабжают толщу кости (тело и альвеолярный отросток). Это — главным образом ветви альвеолярных артерий: задних и передних. Интраоссальная сеть сосудов верхней челюсти очень обширна, что связано с пневматизацией кости и наличием слизистой оболочки, которая богато снабжается кровью. Зачатки зубов окружены со всех сторон артериальными стволиками; по мере прорезывания зуба эти стволики принимают участие в кровоснабжении не только зуба, но и альвеолярного отростка.

Для десны верхней челюсти главными сосудами будут ветви верхней губной, a. labialis superior (из системы лицевой артерии), подглазничной, a. infraorbitalis, задней альвеолярной, a. alveolaris superior posterior, и большой небной артерий, a. palatina major (из a. maxillaris); а дополнительными — угловая артерия носа, щечная и носонебная.

Венозный отток из области верхней челюсти осуществляется во внутреннюю яремную вену через системы лицевой и позадичелюстной вен. Истоками этих последних в свою очередь являются многочисленные вены, сопровождающие артерии как внутри кости, так и вне ее (интраоссальные и экстраоссальные), и верхнечелюстная вена, которая сопровождает одноименную артерию.

Верхнечелюстная вена встречается не всегда, вместо нее имеется различно развитое крыловидное сплетение.

Лимфатические сосуды верхней челюсти

Лимфатические сосуды передних отделов десны верхней челюсти образуют довольно густую сеть, из которой выходят стволы, идущие через щечную мышцу и направляющиеся по ходу лицевой вены. Впадают эти стволы в подчелюстные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды ротовой поверхности десны верхней челюсти также образуют сеть и вливаются в глубокие шейные лимфатические узлы, частично — в позадиглоточные и подчелюстные.

Иннервация верхней челюсти

Иннервация верхней челюсти главным образом осуществляется верхнечелюстным нервом, n. maxillaris, являющимся второй ветвью тройничного нерва. Этот нерв отдает большое число ветвей к кости, надкостнице, зубам, слизистой. Ветви эти следующие: крылонебные, задние, средние и передние луночковые, скуловой нерв, небные нервы. Кроме того, в иннервации верхней челюсти принимает участие и крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum. Вот почему при резекции верхней челюсти необходимо анестезировать не только верхнечелюстной нерв, но и крылонебный узел. При этом следует учитывать, что снаружи крылонебный узел защищен передней гранью крыловидного отростка клиновидной кости, к основанию которого он и прилежит.

Надкостница верхней челюсти получает иннервацию от ветвей «малой гусиной лапки». На альвеолярном отростке нервные волокна из надкостницы переходят как в слизистую оболочку (десну), так и в кость. При этом нервные волокна из надкостницы непосредственно в костное вещество альвеолярного отростка могут проникать помимо каких-либо каналов или отверстий. Этот факт подтверждает обоснованность околонадкостничной инфильтрационной анестезии альвеолярных отростков, применяемой в стоматологической практике.

Топография верхней челюсти

Границы верхней челюсти хорошо определяются почти на всем протяжении путем прощупывания. Снаружи легко прощупывается лоб­ный отросток и вся передняя часть челюсти до гребня скулового и альвеолярного отростков. Ниже — височная поверхность — ощупывается при введении пальца в рот кзади и внутрь от гребня скулового отростка. Легко доступны на всем протяжении альвеолярный и небные отростки. Заднюю границу верхней челюсти можно определить, если провести мысленно линию во фронтальной плоскости через середину скуловых дуг.

Верхняя челюсть, располагаясь в центре лица, соприкасается тесно с его полостями: сверху — с глазницей, с медиальной стороны — с полостью носа, снизу—с полостью рта. Задняя поверхность бугра верхней челюсти участвует в образовании подвисочной, а задняя поверхность верхней челюсти — крылонебной ямки.

Связь верхней челюсти с соседними костями, которую необходимо учитывать при производстве такой операции, как резекция верхней челюсти, осуществляется в четырех точках. Так, по средней линии верхняя челюсть тесно соединена с челюстью противоположной стороны посредством небных отростков. Спереди и снутри она связана с носовыми костями и слезной костью, снаружи — со скуловой костью, сзади— с крыловидными отростками. Снизу верхняя челюсть при закрытом рте соприкасается с нижней челюстью.

Удар по нижней челюсти редко имеет прямое действие на верхнюю челюсть, так как она защищена выступами носа и скуловыми дугами. Поэтому непосредственные переломы верхней челюсти наблюдаются очень редко, в тех участках, где жевательное движение повышено, кость утолщена, образуя устои (контрфорсы), располагающиеся в направлении действия этого давления.

Кроме контрфорсов, жевательному давлению противодействуют небные отростки, сошник и боковые стенки носовой полости.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть, mandibula, взрослого человека состоит из тела, corpus и двух отростков, rami, называемых ветвями.

Она развивается как парная (каждая половина отдельно), преимущественно покровная кость, на хряще первой висцеральной дуги из нескольких точек окостенения, появляющихся в середине второго месяца внутриутробной жизни.

 

Рис.66. Общий вид нижней челюсти. Удалена наружняя пластинка и обнажены корни зубов.

 

Первоначальная закладка нижней челюсти имеет вид желоба, облегающего снаружи дистальную часть хряща челюстной дуги, так называемого меккелева хряща. Последний, в средней своей части, постепенно редуцируется и исчезает. Передняя часть его окостеневает и срастается с покровной костью меккелева хряща, задняя часть этого отрезка превращается в связку, ligamentum sphenomandibulare. Таким образом, образуется для каждой половины челюсти по костной изогнутой пластинке, дистальные концы которых соединяются синдесмозом. Передние концы хрящей разовьются в подбородочные косточки.

Независимо от меккелева хряща при развитии нижней челюсти образуются хрящевые участки и у проксимального ее отдела. Путем окостенения их и срастания с покровной костью формируется суставной отросток нижней челюсти, processus condylaris, с суставной головкой, caput, на нем, сочленяющийся с височной костью, и расположенный впереди его венечный отросток, processus coronoideus,— место прикрепления височной мышцы, поднимающей челюсть. С образованием этих отростков, в нижней челюсти плода различают горизонтально расположенное тело кости, corpus, и ветви, rami, верхний край которых заканчивается суставным и венечным  отростками.

 

Рис.67. Нижняя челюсть человека (наружная поверхность)

1-венечный отросток, processus coronoideus; 2-подбородочное отверстие, foramen mentale; 3 –тело нижней челюсти, corpus mandibulae; 4- угол нижней челюсти, angulus mandibulae; 5-ветвь нижней челюсти, ramus mandibulae; 6-мыщелковый отросток, processus condylaris; 7-канал нижней челюсти (вскрыт)

 

Верхний край тела заключает в себе зачатки зубов и потому называется зубным или альвеолярным отростком. Самостоятельно возникающие правая и левая половины нижней челюсти, еще у новорожденного соединяясь посредством синдесмоза, в конце первого или в начале второго года жизни срастаются между собой— synostosis. Нижняя челюсть новорожденного отличается от той же кости взрослого наличием очень тупого угла, между ветвью и телом кости, а так же крайне слабым развитием тела челюсти по сравнению с зубным отростком. Небольшое отверстие для выхода подбородочного нерва, foramen mentale, расположенное на границе между этими частями, лежит у младенца ближе к нижнему краю челюсти, у взрослого — посредине. В дальнейшем тело нижнечелюстной кости растет значительно быстрее альвеолярного отростка, вследствие чего foramen mentale перемещается приблизительно на середину высоты кости и, подбородок постепенно выдвигается вперед.

Тело нижней челюсти имеет два края: верхний, представляющий собой луночковую дугу (arcus alveolares), а так же нижний, и представлено как бы двумя половинами, соединенными под углом в среднем 70,5°. Оно построено из двух пластинок плотного костного вещества: наружной – лицевой и внутренней - язычной. По нижнему краю пластинки переходят одна в другую, а по верхнему краю отстоят друг от друга.

 

 

Рис.68. Нижняя челюсть человека (внутренняя поверхность)

1-вырезка нижней челюсти; 2-головка нижней челюсти, caput mandibulae; 3-мыщелковый отросток; 4-ветвь нижней челюсти; 5-отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae; 6-угол нижней челюсти; 7-подчелюстная ямка, foveasubmandibularis; 8-подъязычная ямка, fovea sublingualis; 9-двубрюшная ямка, fossa digastrica; 10-подбородочная ость, spina mentalis; 11-челюстно-подъязычная линия, linia mylohyoidea; 12-язычок нижней челюсти,lingua mandibulae; 13-венечный отросток.

 

Пространство между ними заполнено губчатой костной тканью, содержащей костный мозг. Лицевая пластинка тела нижней челюсти в нижнем отделе более толстая, чем в верхнем. Язычная пластинка также толще в нижнем отделе, чем в верхнем. Отмечается изменение толщины наружной и внутренней компактной пластинок челюсти, связанных с работой той или иной группы зубов. В области больших коренных зубов лицевая пластинка челюсти почти наполовину толще язычной. В области малых коренных зубов обе пластинки приблизительно одинаковой толщины. Начиная с клыка наблюдается утолщение язычной пластинки и истончение лицевой.

Высота тела нижней челюсти определяется расстоянием крайних, верхней и нижней ее точек по средней линии. В среднем она колеблется от 19 до 38 мм, причем у стариков высота обычно более низкая, так же как и у детей.

На передней поверхности тела, в средних отделах, имеется небольшое возвышение (protuberantia mentalis), кнаружи от него выступает подбородочный бугорок (tuberculum mentale). Подбородок то больше, то меньше выступает вперед; такое положение называется прогенией, которая определяется углом, образуемым альвеолярно-подбородочной линией (средней линией, соединяющей верхний край альвеолярного отростка с наиболее выступающей точкой подбородка) с плоскостью, проходящей через нижний край челюсти. Угол этот может быть тупым, прямым и острым. У беззубых старческих челюстей как результат атрофии альвеолярного отростка имеется резко выраженная прогения.

Кверху и кнаружи от подбородочного бугорка расположено подбородочное отверстие (foramen mentale), через которое выходят сосуды и нервы.

Положение подбородочного отверстия нижней челюсти очень вариабельно. Оно может быть расположено под клыком, между клыком и первым премоляром, под первым премоляром, под вторым премоляром. Этот факт необходимо учитывать при проведении  обезболивания.

После выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется, и тогда подбородочное отверстие будет не на середине между нижним и альвеолярным краями, а ближе к альвеолярному.

На внутренней поверхности тела нижней челюсти, у средней линии, имеется подбородочная ость (spina mentalis), от которой начинаются мышцы (подбородочно-подъязычная и подбородочно-язычная). У нижнего края ости имеется углубление (fossa digastrica) — место прикрепления двубрюшной мышцы. Над углублением в обе стороны тянется косо идущая борозда — linea mylohyoidea, от нее начинаются челюстно-подъязычная и челюстно-глоточная мышцы. Над челюстно-подъязычной линией, в передних ее отделах, находится подъязычная ямка, а в задних отделах—подчелюстная ямка. Первая — след прилегающей к кости подъязычной железы, а вторая — след прилегающей подчелюстной железы.

Луночковый, или зубной, отросток нижней челюсти содержит 16 зубных ячеек alveoli dentales, отделенных одна от другой междулуночковыми перегородками, septa interalveolaria. Форма, размеры и размещение луночек для различных зубов различны. Так, самые малые — луночки медиальных резцов, несколько большие — латеральных резцов, еще большие — луночки первого и второго малых коренных зубов, а луночки клыков больше вышеуказанных. Луночки больших коренных зубов отличаются наличием в них межкорневых перегородок, septa interradicularia, построенных так же, как и на верхней челюсти.

Луночки всех зубов имеют различное расположение по отношению к лицевой и язычной стенкам альвеолярного отростка. Они могут прилежать ближе то к одной, то к другой поверхности, но могут располагаться и посередине, и тогда губчатое вещество кости закладывается равномерно со всех сторон луночки.

Губчатое вещество, составляющее стенки луночек, заполняет собой все тело нижней челюсти, оставляя в середине канал, canalis mandibulae, построенный из плотного вещества и имеющий целый ряд отверстий. В канале заложены нервы и сосуды, веточки которых проникают через его отверстия, направляясь к зубам и веществу кости. Входное отверстие канала, foramen mandibulae, лежит на медиальной стороне восходящей ветви челюсти; выходным служит подбородочное отверстие.

Сам канал дугообразно искривлен, выпуклость его дуги обращена вниз. Он расположен между лицевой и язычной пластинками тела кости и окружен губчатым веществом, иногда эти пластинки так близко прилежат одна к другой, что канал располагается прямо между ними, и губчатое вещество окружает его только сверху и снизу. К дну луночек зуба канал имеет различное положение. Он располагается на 8 мм ниже второго малого коренного зуба, на 6 мм — ниже первого и на 5 мм—ниже второго большого коренного зуба, на 21 мм — ниже третьего.

Тело переходит в две восходящие ветви (r. mandibulae); в противоположность им тело иногда называют горизонтальной ветвью нижней челюсти. Углом нижней челюсти (angulus mandibulae) называют угол, образованный переходом тела в восходящую ветвь. Размер его колеблется от 102 до 144°. В эмбриональном периоде и у новорожденных он тупой (140—160°), у взрослого становится менее тупым, в старческом возрасте опять становится более тупым. Величина угла нижней челюсти находится в зависимости от роста и развития челюсти, от вида прикуса и стоит в непосредственной связи с развитием, прорезыванием и выпадением молочных и постоянных зубов.

Ветвь нижней челюсти представляет довольно широкую костную пластинку. Рост ветви нижней челюсти в длину и ширину осуществляется неравномерно. Наиболее интенсивные периоды роста ветви в высоту относятся к возрасту 3—4 лет и 9—11 лет. Периоды значительного роста ветви в ширину наблюдаются в сроки прорезывания больших коренных зубов, т. е. в возрасте 9, 15, 18 лет.

Ветвь нижней челюсти имеет две поверхности — наружную и внутреннюю — и два края — передний и задний. На наружной поверхности ветви, в области угла нижней челюсти, имеется шероховатая поверхность, к которой прикрепляется жевательная мышца (tuberositas masseterica). На внутренней поверхности, соответственно указанной выше, также находится шероховатость на месте прикрепления крыловидной мышцы (tuberositas pterygoidea). На переднем крае ветви у конца косой линии располагается гребень щечной мышцы (crista buccinatoria), от которого начинается одноименная мышца. Примерно по середине внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти находится нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulae), ведущее в нижнечелюстной канал, canalis mandibulae. Снутри отверстие ограничено небольшим костным выступом—язычком (lingula mandibulae). Несколько выше и кпереди от язычка имеется возвышение (torus mandibulae), образованное сходящимися костными тяжами, идущими от венечного и суставного отростков. Положение нижнечелюстного отверстия имеет большое практическое значение в связи с производством нижнечелюстного обезболивания.

Расстояние нижнечелюстного отверстия от угла нижней челюсти в среднем равно для правой и левой сторон 24 мм.

При проведении интраоральной мандибулярной анестезии опознавательным пунктом является позадимолярная ямка или позадимолярный треугольник (trigonum retromolare), имеющий следующие стороны: наружную косую линию, внутреннюю косую линию и нижнюю — место соединения переднего края с альвеолярным отростком за последним зубом. Этот треугольник также изменчив в строении. Его размеры колеблются: справа ширина 3—11 мм, длина 7—39 мм; слева ширина 3—11 мм, длина 7—31 мм.

Torus mandibulae изменяется в связи с возрастом и состоянием зубного аппарата. При, так называемой, торусальной анестезии нередко в юношеском и старческом возрасте при челюстях, имеющих большой вертикальный и малый переднезадний размер ветвей, попасть иглой в нужный участок бывает затруднительно.

На верхнем конце ветви нижней челюсти имеются два отростка, разделенные вырезкой нижней челюсти (incisura mandibulae). Передний отросток называется венечным (processus coronoideus), задний — суставным (processus condylaris).

Форма венечного отростка нижней челюсти определяется его высотой и шириной и полностью зависит от развития прикрепляющейся к нему височной мышцы. Высота определяется расстоянием от верхушки до середины его основания и колеблется от 6 до 25 мм. Ширина венечного отростка определяется расстоянием крайних точек основания отростка и колеблется от 11 до 22 мм.

Суставной отросток сочленяется с черепом при помощи покрытой хрящом головки нижней челюсти (caput mandibulae). Головка, суживаясь, переходит в шейку (collum). На шейке с медиальной стороны располагается крыловидная ямка, место прикрепления наружной крыловидной мышцы. Головка сдавлена в переднезаднем направлении, вытянута в поперечном. Форма головки имеет важное значение для всего жевательного аппарата и находится во взаимодействии с работой височно-нижнечелюстного сустава. Отсутствие  зубов или привычка жевать пищу одной стороной, приводит к изменению вида и форму головки суставного отростка. Длина суставного отростка у взрослых колеблется в пределах от 13 до 31 мм. Ширина расстояния между отростками колеблется между 12 и 30 мм.

Величина венечного и суставного отростков нижней челюсти, а также глубина вырезки между ними имеют значение для правильного проведения анестезии ствола нижнечелюстного нерва у овального отверстия через подвисочную ямку. Например, при большой длине венечного отростка легче ориентироваться для правильного проведения иглы.

Форма нижней челюсти напоминает дугу, направленную выпуклостью книзу. Форму нижней челюсти можно определить двумя признаками: бигональной шириной и высотой дуги. Бигональной шириной дуги называется расхождение углов челюсти, т. е. расстояние между углами по линии пересечения горизонтальной и фронтальной плоскостей; она у человека колеблется от 62 до 114 мм.

Высота челюстной дуги определяется расстоянием от середины нижнего края подбородка до середины бигональной линии. Она колеблется у человека от 51 до 85 мм.

Сопоставляя указанные выше размеры, выделяют две крайние формы челюстной дуги: долихомандибулярную —при минимальном бигональном размере и максимальной высоте —и брахимандибулярную — при обратном соотношении.