Глубокие межмышечные промежутки шеи

В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади мышцы и впереди от внутренностей шеи расположены три промежутка. Самый поверхностный из них предлестничный промежуток, spatium antescalenum. Он ограничен - сзади передней лестничной мышцей, спереди и снутри – грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами, снаружи и спереди грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В предлестничном промежутке располагаются снаружи внутрь - нижний отдел внутренней яремной вены, bulbus v. jugularis interna, n. vagus и начальный отдел a. с arotis communis. Кзади от них проходит шейный отдел блуждающего нерва и шейный отдел симпатического ствола. В самом нижнем отделе промежутка находится v. subclavia сливающаяся с v. jugularis interna.

Место слияния носит название angulus venosu s (венозный угол Н.И.Пирогова). В венозный угол впадают наружные яремные вены, а в левый венозный угол впадает грудной лимфатический проток. В предлестничном промежутке по передней поверхности передней лестничной проходит диафрагмальный нерв (самая длинная ветвь шейного сплетения). Кзади от предлестничного промежутка расположен межлестничный промежуток.

Межлестничный промежуток имеет следующие границы - спереди передняя лестничная мышца, сзади – средняя лестничная мышца и снизу первое ребро. В межлестничном промежутке проходит второй отдел подключичной артерии (внизу в бороздке первого ребра), сверху - пучки плечевого сплетения. Подключичная артерия в межлестничном промежутке дает одну ветвь - реберно-шейный ствол.

В самом глубоком отделе медиального треугольника шеи позади  грудино-ключично-сосцевидной мышцы расположен лестнично - позвоночный треугольник. Он имеет следующие границы: снаружи – передняя лестничная мышца, снутри – длинные мышцы головы и шеи, основанием треугольника служит купол плевры. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка. В этом треугольнике находятся: первый отдел подключичной артерии с отходящими от него ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического ствола. Все эти образования покрыты пятой фасцией. Первый отдел подключичной артерии снизу прилежит к куполу плевры. От первого отдела подключичной артерии отходят три ветви: позвоночная, внутренняя грудная и щито - шейный ствол. В лестнично- позвоночном треугольнике на передней поверхности длинных мышц головы и шеи лежит шейный симпатический ствол. Он состоит из трех или четырех узлов лежит или в толще пятой фасции или прикрыт ею. Первый шейный узел лежит на уровне 2- 3 шейных позвонков. Средний шейный узел лежит на уровне V1 шейного позвонка. Промежуточный узел располагается на уровне V11 шейного позвонка. Нижний шейный узел нередко сливается вместе с 1 грудным узлом и расположен на 1-ом ребре.

Операции на шее

Почти все операции на шее могут быть выполнены под местной анестезией. Данный вид обезболивания удобен, так как позволяет хирургу наблюдать за состоянием больного, быть с ним в контакте. Это важно, когда операция выполняется вблизи крупных нервных стволов.

 

Ваго-симпатическая блокада по А.В. Вишневскому [20]

Манипуляцию проводят для предупреждения плевро-пульмонального шока, возникающего при ранениях грудной  клетки, травмах верхних конечностей и сложных операциях на органах грудной полости.

Положение больного на спине, голова отведена в противоположную сторону, рука на оперируемой стороне оттянута вниз. Вкол иглы проводят по середине заднего края m. sternocleidomastoideus. Предпосылая вперед 0,25% раствор новокаина иглу проводят до позвоночника. После ощущения контакта с позвоночником иглу оттягивают на 1-2 мм обратно. Вводят 40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Введенный раствор растекается по fascia pervertebralis и блокирует блуждающий, симпатический, и иногда и диафрагмальный нервы.

При успешном выполнении блокады возникает симптом Клод Бернара: гиперемия лица и белковой оболочки глаза, а также симптом - Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока.

Разрезы при флегмонах шеи

Основной принцип лечения гнойников на шее заключается в своевременном вскрытии и полноценном дренаже полости. Разрез проводится строго послойно с учетом топографии сосудов (опасность воздушной эмболии). Разрез по возможности должен быть косметическим.

При флегмонах надгрудинного межапоневротического пространства разрез проводят по средней линии от яремной вырезки грудины снизу вверх.

При флегмонах мешка поднижнечелюстной железы разрез проводится на 3 см ниже нижней челюсти параллельно ей. Причиной такой флегмоны могут быть кариозные зубы.

При подбородочной флегмоне проводят срединный разрез между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы.

При флегмоне сосудистого влагалища медиального сосудисто-нервного пучка разрез проводят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При флегмоне латерального треугольника шеи проводится разрез над ключицей параллельно ей от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапецевидной мышцы.

 

 

Рис.91. Разрезы на шее. (из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.-М., 1967)

А — для перевязки сосудов: 1 — a. carotis communis; 2 — a. carotis exrerna; 3 — a. lingualis; 4 — a. facialis; 5 — a. subclavia. Б. — для вскрытия флегмон: 1— клетчатки сосудистого влагалища и 2 — дополнительные разрезы в боковом треугольнике шеи, 3-ретровисцерального пространства, 4-претрахеального пространства.

 

Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают разрезами по переднему или заднему краям этой мышцы. Флегмоны превисцерального пространства можно дренировать поперечным разрезом над яремной вырезкой грудины. Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Тупым путем проходят 1, 2, 3 и париетальный листок 4 фасции шеи. После опорожнения гнойника к заднему средостению подводят дренаж. Больного укладывают в положение Тренделенбурга[21].

Заглоточные абсцессы вскрывают через ротовую полость.

 

Рис.92. Типичные места локализации абсцессов и флегмон шеи. (Из: Гостищев В. К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

а: сагиттальный распил: 1 —заглоточный абсцесс, 2 — экстрадуральный абсцесс, 3 — флегмона выйной области, 4 — ретротрахеальный абсцесс, 5 — предгрудинный абсцесс, 6 — межапоневротический надгрудинный абсцесс, 7 — абсцесс предвисцерального пространства, 8 — позадипищеводный абсцесс; б: поперечный распил: 1 —флегмона влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 2 — флегмона (абсцесс) превисцерального пространства, 3 — флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства, 4 — глубокая задняя флегмона шеи, 5 — подтрапециевидная флегмона, 6 — флегмона сосудисто-нервного пучка шеи.

 

Трахеостомия

Операция состоит в рассечении трахеи и введении в нее специальной (трахеотомической) канюли. Показания к трахеостомии: затруднение поступления воздуха в дыхательные пути и нарастание асфиксии. В зависимости от места вскрытия трахеи и перешейка щитовидной железы различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеостомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Рассечение первого кольца трахеи, а тем более перстневидного хряща, может привести к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани. При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При нижней трахеостомии вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. После вскрытия просвета трахеи в разрез вводят трахеорасширитель Труссо[22].

Затем по браншам трахеорасширителя в трахею вводится трахеостомическая канюля Люэра. При правильном положении канюли дыхание приобретает характерный свистящий оттенок, оно становится ровным, асфиксия устраняется.