Межфасциальные клетчаточные пространства шеи

На шее различают замкнутые и незамкнутые (сообщающиеся) клетчаточные пространства. В замкнутых клетчаточных пространствах гнойники и гематомы протекают относительно изолированно и не имеют тенденции к распространению в соседние области. Замкнутых клетчаточных пространств четыре:

1. saccus submandibularis – содержит подчелюстную железу, образован расщеплением листков второй фасции шеи и надкостницей нижней челюсти.

2. saccus caecus sternoclaidomastoid е us - содержит в себе m. sternoclaidomastoideus, образован листками второй фасции.

3. spatium interaponeuroticum suprasternale – находится выше рукоятки грудины. Образовано второй и третьей фасциями шеи. Возникает вследствие того, что вторая и третья фасции приблизительной на 3 см выше рукоятки грудины расходятся и прикрепляются к разным поверхностям грудины и ключицы. В этом клетчаточном пространстве лежит arcus venosus juguli.

4. saccus cae с us retrosternoclaidomastoideus (Грубера[19]) ограничен второй и третьей фасциями шеи. Это клетчаточное пространство сообщается со spatium interaponeuroticum suprasternale.

Наряду с наличием замкнутых межфасциальных пространств, на шее имеется пять незамкнутых межфасциальных клетчаточных пространств, сообщающих шею с соседними областями. Нагноительные процессы по этим пространствам могут переходить из одной области в другую.

1. spatium retroviscerale – располагается между четвертой и пятой шейными фасциями, позади глотки и пищевода. Продолжается вниз в заднее средостение.

2. spatiumpraeviscerale – располагается между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции от подъязычной кости до вырезки грудины. При патологических процессах может сообщаться с передним средостением.

3. spatium vasonervorum – ограничено париетальным листком четвертой фасции шеи. Вверху оно доходит до основания черепа, внизу сообщается с передним средостением.

 4. spatium praevertebrale ограничено пятой фасцией и позвоночником. Вверху оно доходит до основания черепа, внизу сообщается с задним средостением.

5. spatium cellulosum trigonum colli lateralis - клетчаточное пространство наружного шейного треугольника. В пределах лопаточно-подъязычно-ключичного треугольника ограничено третьей и пятой фасциями. В пределах лопаточно-подъязычно-трапецевидного треугольника второй и пятой фасциями. Оно по ходу подключичной артерии и вены сообщается: латерально - с подмышечной впадиной, медиально - с передним средостением.

Треугольники шеи

Линия, проходящая от середины подбородка до середины яремной вырезки делит переднюю поверхность шеи на правую и левую половины. Грудино-ключично-сосцевидная мышца разделяет каждую половину передней поверхности шеи на медиальный и латеральный треугольники. Границами медиального (внутреннего) треугольника являются: верхняя - нижний край нижней челюсти, медиальная – срединная линия шеи, латеральная – грудино-ключично-сосцевидная мышца. В пределах внутреннего треугольника расположен медиальный сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus. В пределах медиального треугольника выделяют еще три треугольника-поднижнечелюстной, сонный, лопаточно-трахеальный, а также подподбородочную область. Латеральный (наружный) треугольник шеи имеет следующие границы: снутри -грудино-ключично-сосцевидная мышца, сзади -трапецевидная мышца, внизу- ключица. В пределах наружного треугольника–расположен латеральный сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят a. subclavia, v. subclavia и plexus brachialis. В латеральном треугольнике шеи выделяют еще два треугольника: лопаточно - трапецевидный и лопаточно- ключичный.

Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над- и подъязычную области.

В подподъязычной области на каждой половине шеи различают два треугольника: сонный и лопаточно- трахеальный, а также грудино - ключично- сосцевидную область.

Надподъязычная область

Область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти, верхушкой сосцевидного отростка, снизу - линией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, латерально - передним краем грудино-сосцевидной мышцей. В надподъязычной области различают непарную подподбородочную область и парный поднижнечелюстной треугольник.

 

Рис.84. Границы треугольников шеи (из коллекции музея анатомии человека РязГМУ)

1- m. splenius capitis; 2- m. digastricus (переднее брюшко); 3 – сонный треугольник; 4 - m. digastricus (заднее брюшко); 5 – край нижней челюсти; 6 – m. levator scapulae; 7- поднижнечелюстной треугольник; 8 – m.sternohyoideus;

 

Поднижнечелюстной треугольник ограничен: - сверху нижним краем нижней челюсти, спереди и сзади –брюшками двубрюшной мышцы. В подчелюстном треугольнике расположена поднижнечелюстная слюнная железа. Вторая фасция шеи образует для нее капсулу, подходя к нижнему полюсу железы она расщепляется на два листка, один из которых прикрепляется к передней поверхности нижней челюсти, а второй – к задней. Капсула не дает отрогов в глубь железы, поэтому железа рыхло связана с капсулой и отделена от нее слоем жировой клетчатки. Железа имеет треугольную форму. Верхняя поверхность железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти. По верхнему и заднему краям, а также в толще железы залегают поднижнечелюстные лимфатические узлы. При раке нижней губы с метастазами в регионарные лимфатические коллекторы необходимо удалять не только поднижнечелюстные лимфоузлы, но и саму поднижнечелюстную железу.  Ложе поднижнечелюстной железы представлено челюстно-подъязычной и подъзычно-язычной мышцами. Эти мышцы правого и левого  подчелюстных треугольников составляют диафрагму рта. Выводной проток железы вместе с подъязычным, язычным нервами и язычной веной проходят в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и попадают под слизистую оболочку дна полости рта. В латеральном отделе поднижнечелюстного треугольника проходит лицевая артерия. Она является третьей ветвью наружной сонной артерии, дважды прободает капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, поднимается вверх и по передней поверхности нижней челюсти идет в щечную область. В поднижнечелюстном треугольнике можно обнажить язычную артерию. Она является второй ветвью наружной сонной и проецируется в треугольнике Пирогова. Верхней границей треугольника Пирогова является подъязычный нерв, нижней – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передней - свободный край челюстно- подъязычной мышцы. Дно этого треугольника представлено подъязычно- язычной мышцей. Язычная артерия лежит глубже этой мышцы. Для обнажения этой артерии надо разволокнить подъязычно-язычную мышцу. Подподбородочный отдел надподъязычной области сверху покрыт второй фасцией шеи и находится между двумя передними брюшками двубрюшной мышцы. Здесь находятся подподбородочные лимфатические узлы. Дно области представлено челюстно-подъязычными мышцами, глубже них расположены подбородочно-подъязычные и подбородочно- язычные мышцы, а еще глубже залегает клетчатка дна полости рта.

 

Подподъязычная область

  Подподъязычная область шеи вверху - ограничена горизонтальной линией, проведенной через подъязычную кость, внизу – яремной вырезкой грудины, с боков грудино – ключично-сосцевидными мышцами. В подподъязычной области выделяют два треугольника сонный и лопаточно-трахеальный, а также грудино-сосцевидную область. Границами сонного треугольника являются: сверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы, латеральная – грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиальная – верхнее брюшко лопаточно- подъязычной мышцы. По биссектрисе угла между грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно- подъязычной мышцами проходит общая сонная артерия. Над общей сонной  артерией располагается шейная петля, образованная нисходящей ветвью подъязычного нерва и ветвью шейного сплетения. Шейная петля иннервирует предгортанные мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. При перевязке наружной сонной артерии, производимой как предварительный этап при операциях на языке, губе, верхней челюсти по поводу злокачественных образований, необходимо знать отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий. Таких признаков четыре:

1-наружная сонная артерия располагается кнаружи и медиальнее внутренней сонной.

2-наружная сонная артерия сразу после бифуркации начинает давать ветви.

3-наружную сонную артерию на 1,5- 2см от бифуркации пересекает подъязычный нерв.

4- если после пережатия артерии прекращается пульсация лицевой или поверхностной височной артерий, то это наружная сонная артерия.

 Кнаружи от общей сонной артерии расположена внутренняя яремная вена. Между артерией и веной и кзади от них расположен ствол блуждающего нерва. Влагалище вокруг общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва образует париетальный листок четвертая фасция шеи (медиальный сосудисто-нервный пучок шеи).

Грудино - -ключично – сосцевидная область соответствует проекции этой мышцы. Мышца начинается от сосцевидного отростка и прикрепляется к грудине и ключице. Она находится во влагалище, образованном второй фасцией шеи. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва. В промежутке между второй и первой фасциями шеи по заднему краю грудино – ключично – сосцевидной мышцы лежат поверхностные вены и нервы шеи. Самой крупной из поверхностных вен является наружная яремная вена. Она образуется из слияния зачелюстной и лицевой вен, проходит по передней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы в косо-вертикальном направлении и впадает в венозный угол Пирогова (место слияния подключичной и внутренней вен).

 

 

Рис.86. Топография поднижнечелюстного треугольника (из коллекции музея топографической анатомии и оперативной хирургии РязГМУ)

1- v.facialis; 2 – нижняя челюсть; 3 – поднижнечелюстная слюнная железа; 4 – сухожилие двубрюшной мышцы; 5 - a.facialis

На середине латеральной поверхности грудино-ключично – сосцевидной мышцы выходят поверхностные ветви шейного сплетения (малый затылочный нерв, большой ушной, поперечный нерв шеи и надключичные нервы). Ниже верхней трети грудино- ключично- сосцевидной мышцы медиальный сосудисто-нервный пучок расположен на задней поверхности этой мышцы и прилежит к передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков. Наиболее выступающим является бугорок шестого шейного позвонка. Иногда для экстренной остановки кровотечения общая сонная артерия может быть прижата к этому бугорку. Лопаточно – трахеальный треугольник имеет следующие границы: медиальная - срединная линия шеи, верхне-латеральная – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, нижняя – грудино-ключично – сосцевидная мышца. В этом треугольнике расположены первая, вторая, третья и париетальный листок четвертой фасций шеи. Париетальный листок четвертой фасции и пятая фасция шеи (сзади) ограничивают полость шеи. В полости шеи расположены органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

 

Гортань

Гортань располагается между верхним краем пятого и нижним краем шестого шейных позвонков. У детей гортань расположена выше и достигает уровня третьего шейного позвонка. Спереди гортань прикрыта предгортанными мышцами. Позади гортани находится глотка, причем слизистая оболочка передней стенки глотки покрывает заднюю стенку гортани. Скелет гортани образуют девять хрящей. Основанием гортани является перстневидный хрящ. Переднюю стенку гортани образует перстневидный хрящ, прочно связанный с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной. Вверху гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. В полости гортани различают три отдела: верхний – преддверие - от надгортанника до ложных голосовых связок, средний - межсвязочное простраство, соответствует положению истинных и ложных голосовых связок, и нижний – подсвязочное пространство. Гортань орган подвижный и занимает разное положение в зависимости от положения головы, глотки и языка. Кровоснабжение гортани осуществляется ветвями верхней и нижней щитовидных артерий. Иннервируется гортань ветвями блуждающего нерва (верхний и нижний гортанные нервы).

Щитовидная железа.

Щитовидная железа расположена на передней поверхности трахеи ниже перстневидного хряща и является самым крупным органом эндокринной системы взрослого человека. Она состоит из двух боковых долей и перешейка. У 50% людей имеется пирамидальная доля – остаток каудальной части ductus thyreoglossus. Щитовиднаяжелеза покрыта собственной капсулой, и фасциальной капсулой - из висцерального листка четвертой фасции. Между этими листками имеется незначительный слой жировой клетчатки, в котором проходят сосудисто- нервные образования.  Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется за счет четырех артерий: двух верхних щитовидных артерий – ветвей наружной сонной артерии и двух нижних щитовидных артерий – ветвей щито-шейного ствола (из подключичной артерии). У 12% людей встречается a. thyroidea ima, отходящая от дуги аорты или от плечеголовного ствола. Между собственной и фасциальной капсулами расположено венозное сплетение, кровь из него оттекает по верхним и нижним щитовидным венам.

 

С хирургических позиций имеет значение следующее: первое - топография паращитовидных желез. Паращитовидные железы - две пары и располагаются на задней поверхности боковых долей щитовидной железы между собственной и фасциальной капсулами. При струмэктомии случайное удаление паращитовидных желез может привести к послеоперационной тетании. Второе -взаимоотношение нижних щитовидных артерий и возвратного гортанного нерва.

N. recurrens, справа отходит от n. vagus на уровне подключичной артерии, а слева – на уровне дуги аорты. Возвратный нерв на шее ложится в борозду между трахеей и пищеводом. На уровне нижних полюсов щитовидной железы возвратные нервы перекрещиваются с нижними щитовидными артериями. Возвратные нервы иннервируют m. vocalis. Повреждение возвратного нерва во время удаления щитовидной железы ведет к афонии или дисфонии.

Трахея

Гортань переходит в трахею на уровне нижнего края шестого шейного позвонка. В трахее различают шейный и грудной отделы. Шейный отдел трахеи заканчивается на уровне яремной вырезки грудины. В верхнем отделе трахея лежит на глубине 1-1,5 см, а в нижнем отделе на уровне яремной вырезки на глубине 4-5 см. В шейном отделе трахеи насчитывается 6- 8 колец. На уровне 2- 4 колец трахеи расположен перешеек щитовидной железы. С боков от трахеи в ее верхнем отделе находятся боковые доли щитовидной железы, а в нижнем отделе к ней прилежат общие сонные артерии.  Ниже перешейка щитовидной железы кпереди от трахеи между листками четвертой фасции располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором находится непарное венозное щитовидное сплетение и лимфатические узлы. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, а иннервация- возвратными гортанными нервами.

Глотка

Глотка начинается от основания черепа и заканчивается на уровне V1 шейного позвонка, где она переходит в пищевод. В глотке выделяют три отдела: верхний, носоглотка - от свода до уровня твердого неба; средний отдел, ротоглотка - от твердого неба до подъязычной кости; нижний отдел, гортаноглотка - от входа в гортань до входа в пищевод. К области шеи относится только гортаноглотка. Кровоснабжение глотки осуществляется за счет ветвей наружной сонной артерии. Венозная кровь оттекает во внутреннюю яремную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и ветвями шейного отдела симпатического ствола. 

 

Пищевод (шейный отдел)

Пищевод начинается от глотки на уровне перстневидного хряща гортани, что соответствует нижнему краю 6 шейного позвонка. В пищеводе выделяют шейный отдел, грудной и брюшной. Длина шейного отдела пищевода составляет 4,5- 5 см. Начало пищевода находится от передних зубов на расстоянии 15 см. Сначала пищевод находится позади трахеи и тесно с ней связан, еще в пределах шеи отклоняется от средней линии влево. Задняя стенка пищевода лежит на пятой фасции и передней поверхности позвоночника. Между задней поверхностью пищевода и пятой фасцией располагается ретровисцеральное клетчаточное пространство. По бокам пищевода справа и слева от него на расстоянии 1 см лежат общие сонные артерии. Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, а иннервация – ветвями обоих возвратных нервов.   

Рефлексогенные зоны шеи

 

Рефлексогенные зоны тела человека представляют собой области компактно расположенных нервных волокон и специфических рецепторов, раздражение которых вызывает проявление определенных безусловных рефлексов. Рефлексогенные зоны, расположенные во внутренних органах участвуют в рефлекторной регуляции физиологической деятельности органов и тканей, то есть  являются механизмом адаптации организма к условиям изменившейся окружающей среды. Чрезмерное раздражение рефлексогенных зон может привести к болевому шоку, остановке дыхания и кровообращения.

На шее принято выделять следующие рефлексогенные зоны:

1. Синокаротидная рефлексогенная зона представлена sinus caroticus и glomus caroticus. Она расположена в зоне бифуркации общей сонной артерии в сонном треугольнике.   Sinus caroticus – это расширение внутренней сонной артерии, glomus caroticus – это капиллярный клубочек с элементами хромаффинной ткани, размерами 2,5- 1,5 мм. Импульсы от хемо - и барорецепторов передаются в ЦНС по синусной ветви языкоглоточного нерва..

2. Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи проецируется по линии проходящей от середины занижнечелюстной ямки до грудино-ключичного соединения. Он проходит через сонный треугольник и грудино-ключично-сосцевидную область. В состав медиального сосудистого пучка шеи входят: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. Медиально расположена общая сонная артерия, латеральнее расположена внутренняя яремная вена. Сзади в борозде между сосудами проходит блуждающий нерв. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные.

3. Латеральный сосудисто-нервный пучок шеи располагается в латеральном треугольнике шеи. В его состав входят пучки плечевого сплетения, подключичная артерия и подключичная вена. Проекционная линия латерального сосудисто-нервного пучка проходит по заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы  до прикрепления ее к ключице. Элементы этого сосудисто-нервного пучка лежат в разных анатомических образованиях. Подключичная вена расположена в предлестничном промежутке, подключичная артерия и пучки плечевого сплетения в межлестничном промежутке, однако их объединяет пятая фасция шеи, образуя для них общий фасциальный футляр.

4. Шейное сплетение. Выход кожных ветвей шейного сплетения проецируется на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диафрагмальный нерв располагается в предлестничном треугольнике и проходит по передней поверхности передней лестничной мышцы.

5. Шейный отдел симпатического ствола лежит на передней поверхности позвоночника. Узлы шейного симпатического ствола лежат под V фасцией шеи или в ее листках. Верхний шейный симпатический узел лежит на уровне II-III шейных позвонков, средний на уровне -IV, нижний шейный узел – на уровне VII шейного -I грудного позвонка.