Другая респираторная терапия при ОРДС

Рекомендация 56. У пациентов с ОРДС частичная жид-

костная вентиляция не может быть рекомендована для кли- нического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Методика частичной жидкостной венти-

ляции перфторуглеродными соединениями, показав улуч- шение оксигенации в экспериментальных исследованиях, не нашла подтверждения эффективности в рандомизиро- ванных контролируемых исследованиях. Более того, ча- стота легочных осложнений была выше в группе частич- ной жидкостной вентиляции [298, 299].

Рекомендация 57. У пациентов с ОРДС сурфактант-те- рапия не может быть рекомендована для рутинного клини- ческого применения вследствие отсутствия эффективности и увеличения частоты осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Сурфактанты — гетерогенная группа

лекарственных средств. Препараты различаются по соста- ву фосфолипидов, белков сурфактанта и способу получе- ния. Введение сурфактанта в бронхиальное дерево может приводить к обструкции бронхов, дерекрутированию аль- веол, ухудшая оксигенацию и увеличивая риск неблаго- приятного исхода.

По данным РКИ установлено, что применение сур- фактантов в ряде случаев приводит к транзиторному улуч- шению оксигенации (эффект более выражен при первич- ном повреждении легких — пневмонии и аспирации же- лудочного содержимого) [300—302], однако ингаляции сурфактанта или его инстилляция не влияют на длитель- ность проведения респираторной поддержки и леталь- ность. При прямом повреждении легких возможно при- менение сурфактантов в сочетании с основным протоко- лом респираторной поддержки при четком соблюдении методологии введения препарата и оценки соотношения риск-польза [300—304].

Рекомендация 58. У пациентов с тяжелым ОРДС и кри- тической гипоксемией рекомендовано использование ингаля- ции оксида азота в средней дозе 5—20 ppm с целью временного обеспечения газообмена перед началом ЭКМО; рутинное при- менение не может быть рекомендовано (уровень достоверно- сти доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Комментарий: Оксид азота (NO) является селективным вазодилятатором сосудов малого круга кровообращения. Преимущество — уменьшение вентиляции альвеолярного мертвого пространства за счет уменьшения феномена ги- поксической вазоконстрикции в участках легких с хорошей

вентиляцией, но сниженной перфузией [305].

Ранние клинические исследования iNO демонстри- ровали улучшение оксигенации и легочного кровообра- щения у пациентов с ОРДС [306—311]. Последующие ис- следования показали, что комбинация iNO с РЕЕР или прон-позицией усиливает положительный эффект на арте- риальную оксигенацию [312—314]. РКИ, включившие бо- лее 900 пациентов с ОРДС, подтвердили значимое транзи- торное увеличение артериальной оксигенации у большин- ства пациентов с ОРДС без клинически значимых побочных эффектов и влияния на исход лечения ОРДС и длитель- ность ИВЛ [95—97, 315—317].

 

Метаанализы исследований применения iNO при ОРДС показали отсутствие влияния на летальность при ОРДС различной степени тяжести [318, 319].

С учетом данных о краткосрочном улучшении окси- генации оправдано применение iNO как временная жиз- неспасающая терапия при критической гипоксемии пе- ред началом ЭКМО.

 

Уход за искусственными дыхательными путями при ОРДС

Рекомендация 59. При проведении инвазивной ИВЛ при

ОРДС рекомендовано использовать увлажнение дыхательных путей за счет увлажнителей испарительного типа или филь- тров-тепловлагообменников, обеспечивающих увлажнение на уровне тройника контура не менее 30 мг/л с целью обе- спечения адекватного мукоцилиарного клиренса и вязкости мокроты; при наличии густого вязкого секрета, геморрагиче- ского секрета, корок методом выбора является использование увлажнителей испарительного типа (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: Альвеолярный газ в норме имеет темпе-

ратуру около 37 °С и 100% относительную влажность (то есть 44 мг/л абсолютной влажности) [320]. В трахее температура газа в норме составляет около 32 °С и 100% относительную влажность (абсолютная влажность 32 мг/л) [320, 321]. Со- ответственно, у пациентов при инвазивной ИВЛ увлажне- ние газовой смеси должно достигать нормальных величин температуры и влажности в трахее (32 °С, 32 мг/л). Следует отметить, что фильтры-тепловлагообменники в зависимо- сти от модели обеспечивают увлажнение в тройнике конту- ра от 24 до 36 мг/л [322]. При проведении активного увлаж- нения у интубированных пациентов мы предполагаем, что увлажнитель обеспечит влажность 33—44 мг/л при темпе- ратуре газа 34—41 °С в тройнике контура с относительной влажностью 100% [323]. Соответственно, при необходи- мости дополнительного увлажнения следует использовать только увлажнители испарительного типа. К таким ситуа- циям относят густой и вязкий секрет трахеобронхиального дерева, геморрагический секрет, корки. Эти ситуации яв- ляются абсолютным показанием к использованию увлаж- нителей испарительного типа («активных» увлажнителей) [323]. Есть исследование, демонстрирующее соответствие температуры в трахее температуре тела [324].

Опубликовано несколько рандомизированных кон- тролируемых исследований по сравнению влияния филь- тра-теплообменника и увлажнителя испарительного типа на частоту развития вентилятор-ассоциированной пнев- монии, которые не показали в целом различий по часто- те ее развития [325]. Однако 2 РКИ продемонстрировали значимые различия. В одном из исследований примене- ние фильтров-тепловлагообменников продемонстрирова- ло меньшую частоту развития ВАП по сравнению увлаж- нителями испарительного типа при одинаковой степе- ни обструкции эндотрахеальной трубки вязким секретом [326]. Поскольку исследование проводили в конце 1990-х годов, в этом исследовании использовали старые увлаж- нители и контуры со влагосборниками, способствующими размножению бактерий, что могло способствовать увели- чению частоты ВАП при использовании активного увлаж- нения. В недавно опубликованном РКИ увлажнители ис- парительного типа продемонстрировали меньшую часто- ту развития ВАП [327]. В этом исследовании использовали активное увлажнение при помощи современного актив- ного увлажнителя с «сухим» контуром, имеющим нагре-

вательные элементы в шланге и не допускающим конден- сации влаги в контуре.

Возможно, нельзя экстраполировать данные «старых» исследований как на современные типы активных увлажни- телей испарительного типа, так и на фильтры-тепловлаго- обменники с разными характеристиками по увлажнению.

Рекомендация 60. Для санации трахеи у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать закрытые аспираци- онные системы с целью уменьшения степени коллапса аль- веол при снижении давления в альвеолах во время процеду- ры санации (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарий: В нескольких РКИ продемонстрирова-

но уменьшение десатурации и меньший эффект дерекру- тирования легких при использовании закрытых аспираци- оных систем по сравнению с открытыми аспирационным системами у пациентов с ОРДС [328—332]. Систематиче- ский обзор 15 исследований продемонстрировал уменьше- ние степени десатурации гемоглобина и дерекрутмента лег- ких при использовании закрытых аспирационных систем, однако отсутствуют данные о уменьшении частоты венти- лятор-ассоциированной пневмонии [333].

Нереспираторные методы терапии ОРДС Рекомендация 61. При развитии ОРДС рекомендовано

ограничение инфузионной терапии и поддержание отрица- тельного гидробаланса с целью улучшения газообмена, сни- жения продолжительности респираторной поддержки и улуч- шения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уро- вень убедительности рекомендаций В); при необходимости инфузионной нагрузки желательно использовать стратегию целенаправленной терапии, основанную на показателях ге- модинамики и при возможности внесосудистой воды легких (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедитель- ности рекомендаций С).

Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой

жидкости в легких при любой форме ОРДС сопровожда- ется ухудшением газообмена и является предиктором не- благоприятного исхода заболевания [70, 84, 334, 335]. На- копление внесосудистой воды легких более характерно для ОРДС, развившегося вследствие воздействия прямых по- вреждающих факторов [6, 7, 334]. При непрямом ОРДС накопление внесосудистой воды легких выражено в мень- шей степени, однако часто развивается гипергидратация органов средостения, забрюшинного пространства и дру- гих клетчаточных пространств [6].

Стратегия инфузионной терапии при ОРДС влияет как на летальность, так и на отдаленные последствия у паци- ентов, переживших ОРДС.

В обсервационных исследованиях продемонстриро- вано, что рестриктивная стратегия при развитии шока (до ОРДС) и либеральная стратегия при развитии ОРДС ухуд- шают оксигенацию, повреждают легкие и повышают ле- тальность [33, 336].

Мультицентровое РКИ показало снижение длительно- сти ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и ме- ханики респираторной системы при применении ограни- чительной стратегии терапии ОРДС [337].

Рекомендация 62. Пациентам с ОРДС необходим кон- троль интраабдоминальной гипертензии, так как интраабдо- минальная гипертензия приводит к снижению податливости грудной стенки, ФОЕ и ухудшению оксигенации (уровень до- стоверности доказательств 3, уровень убедительности реко- мендаций С).

Комментарий: Рост внутрибрюшного давления и разви- тие компартмент-синдрома ухудшают биомеханику легких и газообмен [15, 16, 89, 338], снижение внутрибрюшного давления способствует увеличению податливости респира- торной системы, грудной стенки и улучшению оксигена- ции [339]. Примерно 50% внутрибрюшного давления пе- редается в плевральную полость [242].

Поэтому необходимо использование комплекса мер, направленных на профилактику и лечение дисфункции желудочно-кишечного тракта, своевременное выявления патологических факторов, способствующих росту внутри- брюшного давления [340].

Рекомендация 63. При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС легкой и средней степени рекомендовано использо- вать «легкий» уровень седации при помощи продленной инфу- зии пропофола или дексмедетомидина, так как такая страте- гия уменьшает длительность респираторной поддержки и улуч- шает исход (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: Рандомизированные мультицентровые

исследования продемонстрировали уменьшение длитель- ности ИВЛ и/или летальности при применении «легкой» седации на основе продленной инфузии пропофола или дексмедетомидина (оценке по Ричмондской шкале ажи- тации-седации (RASS) от –1 до –3 баллов (табл. 5) [290,

341—346].

В РКИ получены данные об увеличении длительности ИВЛ, общей продолжительности лечения в ОРИТ и леталь- ности при применении лоразепама по сравнению с пропо- фолом [347].

Пациентам с болевым синдромом (оценка по 10-ти балльной Визуально-аналоговой шкале) следует добавить анальгетики в соответствии с протоколами анальгезии.

Рекомендация 64. Пациентам с ОРДС легкой и средней степени при проведении ИВЛ рекомендовано отключать се- дацию в дневные часы, так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедитель- ности рекомендаций В).

Комментарий: В РКИ продемонстрировано снижение

длительности ИВЛ и летальности при дневном отключении седации пропофолом в дополнение к ежедневной оценке способности дышать самостоятельно [349].

В другом РКИ, в котором седацию проводили только бензодиазепинами, дневное отключение седации не оказало влияния на длительность ИВЛ и летальность [350]. В РКИ, в котором сравнили дневное отключение седации при при- менении пропофола и лоразепама, применение прекраще- ние седации пропофолом привело к меньшей длительно-

сти ИВЛ и продолжительности лечения В ОРИТ, а также к снижению летальности [347].

Рекомендация 65. У пациентов с тяжелым ОРДС (PaO2/ FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар и дыхатель- ном объеме 6—8 мл/кг идеальной массы тела) рекомендовано

использовать нейромышечную блокаду (цисатракурий) в тече- ние первых 48 часов после интубации трахеи, что может при- водить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреж- дения легких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противо- показано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В экспериментальных исследованиях

продемонстрировано, что при тяжелом ОРДС применение нейромышечной блокады приводит к уменьшению степени вентилятор-ассоциированного повреждения легких (мор- фологически и биохимически, уменьшение транспульмо- нального давления), однако при ОРДС легкой и средней степени при нейромышечной блокаде оксигенация и мор- фологическая картина легких была хуже, чем при полно- стью вспомогательной вентиляции (PSV) на фоне легкой седации [154, 173, 351].

В нескольких МРКИ продемонстрировано улучшение оксигенации и уменьшение потребности в РЕЕР и умень- шение системного воспаления при применении миопле- гии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный  болюс

+ 37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии)  при

ОРДС с PaO2/FiO2 менее 150 мм рт.ст. [171, 172].

В крупном МРКИ «ACURASYS» продемонстрирова-

но снижение летальности при использовании миоплегии цисатракурия бесилатом (15 мг внутривенный болюс +37,5 мг/ч внутривенно в виде постоянной инфузии) при ОРДС с PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. в течение первых 48 ч [170]. В другом МРКИ с аналогичным дизайном («ROSE») снижения летальности при применении миоплегии полу- чено не было [352]. Возможная причина отсутствия влия- ния на летальность в этом исследовании — более редкое использование сочетания с прон-позицией, более высо- кий уровень РЕЕР в обеих группах и использование более легкой седации, чем в исследовании ACURASYS [353, 354]. Эти данные не могут быть экстраполированы на другие миорелаксанты (векуроний, панкуроний, рокуроний, пи- пекуроний) ввиду их стероидной структуры, несущей  по-

тенциальный риск развития миопатии.

Рекомендация 66. У пациентов с ОРДС рутинное приме- нение гемодиафильтрации при ОРДС не может быть рекомен- довано (уровень достоверности доказательств 2, уровень убе- дительности рекомендаций С), ее использование оправдано для обеспечения отрицательного кумулятивного водного баланса.

Таблица 5. Ричмондская шкала ажитации-седации [348]

Балл	Тип поведения
+4	Драчливый, боевой	Вступает в драку с персоналом
+3	Сильно возбужден	Агрессивен, выдергивает катетеры и зонды
+2	Возбужден	Нецеленаправленные движения, борется с вентилятором
+1	Гиперактивен	Тревожен, но не агрессивен
0	Спокоен и активен
–1	Вялый	Активность снижена, замедленное открывание глаз на вербальные стимулы
–2	Легкая седация	Кратковременно просыпается и вступает в контакт глазами в ответ на обращенную речь
–3	Умеренная седация	Движение или открывание глаз на обращенную речь (без контакта глаз)
–4	Глубокая седация	Не отвечает на обращенную речь, движение и открывание глаз на болевой стимул
–5	Неразбудим	Нет ответа на обращенную речь и болевое раздражение

Комментарий: Увеличение содержания внесосудистой жидкости в легких при ОРДС сопровождается ухудшением газообмена и является предиктором неблагоприятного исхо- да заболевания [70, 84, 334, 335], кроме того, в обсервацион- ных исследованиях продемонстрировано, что положитель- ный кумулятивный баланс при ОРДС ухудшает оксигена- цию, повреждает легкие и повышает летальность [33, 336].

Мультицентровое РКИ показало снижение длительно- сти ИВЛ, а также улучшение показателей газообмена и ме- ханики респираторной системы при применении ограни- чительной стратегии терапии ОРДС и достижении отрица- тельного кумулятивного баланса жидкости [337].

В небольших РКИ показано, что использование прод- ленной высокообъемной вено-венозной гемофильтрации (замещение более 6 л/ч) может приводить к улучшению ок- сигенации, уменьшению внелегочной воды легких, сни- жению продолжительности ИВЛ и уменьшению леталь- ности [85, 87, 100].

Рекомендация 67. Пациентам с ранним ОРДС (первые 7 суток) вследствие внебольничной пневмонии и/или септи- ческого шока рекомендованы малые дозы кортикостероидов для уменьшения системного воспаления, снижения летально- сти и уменьшения длительности респираторной поддержки: гидрокортизона 200—300 мг/сут в сочетании с флудрокорти- зоном в течение 7 суток или малые дозы метилпреднизолона (1 мг/кг/сут) в течение 7 суток, или дексаметазона 20 мг/сут внутривенно однократно в первые 5 суток с последующим сни- жением дозы до 10 мг/сут однократно с 6 по 10-е сутки (уро- вень достоверности доказательств 2, уровень убедительно- сти рекомендаций B).

Комментарий: Несколько РКИ изучали продленное

лечение глюкокортикостероидами при ОРДС [355—361]. Эти исследования продемонстрировали, что терапия глю- кокортикостероидами приводила к значимому снижению маркеров системного воспаления (провоспалительных ци- токинов и/или С-реактивного белка), снижению длитель- ности ИВЛ и возможному снижению больничной летально- сти у пациентов с тяжелым и среднетяжелым ОРДС вслед- ствие преимущественно внебольничной пневмонии и/или сепсиса и септического шока [362].

Большинство из этих исследований исследовали глю- кокортикостероиды при ОРДС ранней стадии. По сравне-

нию с поздним началом терапии (позже 7-х суток) раннее начало терапии метилпреднизолоном (<72 ч) продемон- стрировало ответ на меньшие дозы (1 мг/кг/сут при раннем ОРДС по сравнению с 2 мг/кг/сут при позднем ОРДС) — уменьшение длительности ИВЛ и продолжительности ле- чения в ОРИТ [362]. Это, вероятно, связано с влиянием на ранние стадии фибропролиферации (клеточная пролифе- рация преимущественного проколлагеном III типа) [363]. Анализ индивидуальных данных пациентов 4 наибо-

лее крупных исследований (n =322), посвященных пролон- гированной терапии метилпреднизолоном в первые 7 сут ОРДС [357, 358] и позднее 7 сут от начала ОРДС [359, 360], подтвердили преимущество кортикостероидов — улучше- ние выживаемости и снижение длительности ИВЛ [261]. Продленная терапия кортикостероидами не увеличивала риск развития полинейромиопатии критических состоя- ний, кровотечений из верхних отделов ЖКТ и нозокоми- альных инфекций, была отмечена транзиторная (менее 36 часов от начала терапии) гипергликемия, не повлекшая ос- ложнений [362]. В двух РКИ продемонстрировано сниже- ние риска развития септического шока [356, 359].

Использование высоких доз метилпреднизолона в ле- чении позднего (более 7 сут) ОРДС не улучшает результа- ты лечения и может приводить к увеличению летальности при начале использования позже, чем через 14 дней от раз- вития ОРДС) [359].

В МРКИ продемонстрировано снижение летально- сти и продолжительности ИВЛ при применении декса- метазона внутривенно 1 раз в сутки в первые 5 суток с по- следующим снижением дозы до 10 мг с 6 по 1-е сутки у па- циентов с преимущественно внебольничной пневмонией и сепсисом [364].

В ретроспективном когортном исследовании проде- монстрировано, что метилпреднизолон может снижать ле- тальность при ОРДС вследствие коронавирусной инфек- ции (COVID-19) [365].

Рекомендация 68. Пациентам с ОРДС противовоспали- тельные средства некортикостероидной структуры не реко- мендованы для лечения ОРДС (уровень достоверности дока- зательств 2, уровень убедительности рекомендаций B).

Комментарий: В МРКИ при применении  синтетиче-

ского противогрибкового имидазола с противовоспали-

 

Таблица 6. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг

A16.09.011                                                                    Искусственная вентиляция легких

A16.09.011.001                                  Искусственная вентиляция легких с раздельной интубацией бронхов A16.09.011.002                                                  Неинвазивная искусственная вентиляция легких

A16.09.011.003                                               Высокочастотная искусственная вентиляция легких A16.09.011.004                                                      Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких A16.09.011.005                                               Вспомогательная искусственная вентиляция легких A16.09.011.006                                                         Неинвазивная вентиляция с двухуровневым положительным давлением

A25.09.001             Назначение лекарственных препаратов при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.09.002                 Назначение диетического питания при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.09.003      Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани A25.30.011                               Назначение лекарственных препаратов врачом-анестезиологом-реаниматологом

B01.003.001                                 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

B01.003.002                                 Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный

B02.003.001       Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации B02.003.002                Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких B02.003.003                                            Процедуры сестринского ухода за фиксированным пациентом

B02.003.004                                     Процедуры сестринского ухода за пациентом в критическом состоянии

 

Таблица 7. Критерии оценки качества медицинской помощи

№ Критерий качества                                           Уровень достоверности Уровень убедительности рекомендаций 1 Своевременно установлены показания к началу ИВЛ и начата ИВЛ 3 В 2 Достигнуты целевые значения PaO2 и PaCO2 в соответствии с рекоменд. 2 В 3 Использован дыхательный объем 6—8 мл/кг идеальной массы тела 1 А 4 Выполнена оценка рекрутабельности легочной ткани одним из методов 2 В 5 Выполнена КТ легких 3 С 6 У пациентов с высокой рекрутабельностью альвеол уровень РЕЕР и FiO2 1 A 7 Выполнена прон-позиция в соответствии с рекомендациями 1 А 8 Выполнена оценка риска острого легочного сердца по шкале острого 3 В 9 Использована «легкая» седация у пациентов с ОРДС легкой и средней 2 В

доказательств

 

 

установлен в соответствии с рекомендациями, но не ниже 10 мбар

 

 

легочного сердца

 

степени (RASS — 1—2 балла) или глубокая седация (RASS — 4 балла) и миоплегия у пациентов с ОРДС тяжелой степени

 

тельным эффектом кетоконазола не выявлено снижения летальности, уменьшения длительности ИВЛ и улучшения результатов лечения пациентов с ОРДС [366].

В МРКИ по применению при ОРДС лизофиллина (де- ривата пентоксифиллина, ингибирующего активацию ней- трофилов и агрегацию клеток и снижающего выброс факто- ра некроза опухоли) установлено, что лизофиллин не умень- шает длительность ИВЛ и не улучшает результаты лечения пациентов с ОРДС [367].

На основании ряда РКИ выявлено, что внутривен- ное введение N-ацетилцистеина, являющегося антиокси- дантом, может уменьшать степень повреждения легких, но не влияет на длительность респираторной поддерж- ки и уровень летальности при ОРДС [368—371]. Возмож- но применение N-ацетилцистеина в комплексной тера- пии ОРДС.