Увеличение SpO 2 или увеличение PaO 2 /FiO 2 ;

Изменение аускультативной картины легких: равномер-

Ное проведение дыхательных шумов, появление дыхания над дорсальными отделами легких, исчезновение феномена инспираторного открытия легких, слышимого как задерж- ка дыхательных шумов, исчезновение крепитирующих или влажных хрипов;

3) уменьшение PaCO2;

Уменьшение площади и интенсивности инфильтративных

теней на рентгенограмме органов грудной клетки;

Уменьшение площади зон «матового стекла» и уменьше- ние рентгенологической плотности на компьютерной томо- грамме легких;

6) увеличение статической податливости респираторной системы;

Увеличение податливости легких;

8) увеличение EELV выше ожидаемого;

Отсутствие негативного эффекта на гемодинамические показатели;

Увеличение зон вентиляции на картинке электроимпе- дансной томографии.

Комментарий: В обсервационных и рандомизирован-

ных клинических исследованиях применение вышеопи- санных критериев было ассоциировано с рекрутировани- ем альвеол при сохранении стабильности гемодинамики [45, 65, 78, 83, 102, 178].

Рекомендация 42. В процессе проведения респираторной поддержки пациенту с ОРДС при улучшении клинической кар- тины и/или уменьшении рекрутабельности (фибропролифера-

тивная или фибротическая стадии ОРДС) рекомендовано по- степенно снижать величину РЕЕР в соответствии с таблицей FiO 2 /PEEP, при этом в первую очередь рекомендовано умень- шать инспираторную фракцию кислорода, затем инспиратор- ное давление и в последнюю очередь РЕЕР для профилакти- ки коллапса альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: В мультицентровых рандомизиро- ванных контролируемых исследованиях по сравнитель- ной оценке «высокого» и «низкого» РЕЕР в острой ста- дии ОРДС продемонстрировано снижение необходимо- сти в РЕЕР на 7 сутки от начала исследования в среднем до 8—13 мбар [80, 102, 110, 177, 178]. Большинство из этих исследований для снижения использовали таблицы PEEP/ FiO2. Так как РЕЕР является заместительной терапией сниженного ФОЕ, снижать его необходимо в последнюю очередь. В процессе перехода от ИВЛ с РЕЕР и высокой FiO2 к самостоятельному дыханию воздухом необходимо строго соблюдать определенную физиологически обуслов- ленную последовательность: 1 — снижение FiO2, 2 — сни- жение доли ИВЛ в общем объеме минутной вентиляции и снижение инспираторного давления и лишь затем 3 — постепенное снижение и снятие РЕЕР [189]. Снижение инспираторного давления в режимах с управляемым дав- лением при улучшении податливости респираторной си- стемы позволяет избежать превышения дыхательного объ- ема выше допустимого уровня (9 мл/кг ИМТ). Снижение инспираторного давления при Pressure Support Ventilation необходимо при улучшении биомеханических свойств ре- спираторной системы для уменьшения избыточной рабо- ты вентилятора и предотвращения вентилятор-ассоции- рованной атрофии диафрагмы [248].

Рекомендация 43. У пациентов с ОРДС и высокой ре- крутабельностью альвеол рекомендовано применение манев- ров рекрутирования альвеол (эффект на летальность не до- казан), а при низкой рекрутабельности альвеол маневры рекрутирования альвеол противопоказаны, так как их при- менение может приводить к увеличению летальности (уро- вень достоверности доказательств 2, уровень убедительно- сти рекомендаций A).

Комментарий: Маневр рекрутирования альвеол — это

кратковременное повышение давления и объема в респира- торной системе для открытия коллабированных альвеол [5]. Показания и противопоказания к рекрутированию альвеол соответствуют таковым для настройки РЕЕР — их можно применять только у пациентов с высоким потенциалом ре- крутирования и низким риском угнетения гемодинамики. В настоящее время описаны следующие основные ме-

тоды рекрутирования альвеол (модифицировано из [5]):

1) длительное раздувание (удержание постоянного давле- ния в дыхательных путях, как правило, 30—40 мбар в те- чение 10—40 с) [249];

2) кратковременное (до 2 минут) одновременное увеличе- ние РЕЕР до 20 мбар и инспираторного давления до 40— 50 мбар (в режиме вентиляции с управляемым давлением).

3) пошаговое (по 5 мбар каждые 2 минуты) одновременное увеличение РЕЕР (с 20 до 40 мбар) и Pinsp (с 40 до 60 мбар).

4) вздохи (периодическая доставка увеличенного дыха- тельного объема);

5) медленный умеренный маневр (создание инспиратор- ной паузы на 7 секунд дважды в минуту в течение 15 ми- нут при РЕЕР=15 мбар).

Отсутствуют доказательства положительного влияния использования маневра «открытия» как на летальность

 

больных с ОРДС, так и на длительность проведения ИВЛ, продолжительность лечения в ОРИТ и стационаре [102, 250, 251], при применении маневров рекрутирования аль- веол при ОРДС с низкой рекрутабельностью альвеол от- мечено увеличение летальности [179]. Улучшение оксиге- нации у больных с ОРДС вследствие рекрутирования аль- веол длится меньше, чем при адекватной настройке РЕЕР [252]. Проведение маневра является небезопасным вслед- ствие более выраженного негативного влияния на гемоди- намику, чем настройка РЕЕР [200, 253—255].

Данные сравнительной безопасности и эффективно- сти маневров открытия альвеол противоречивы, оптималь- ная методика не разработана. Для рутинного применения не рекомендованы. Могут проводиться только специально обученным персоналом. Наиболее частые осложнения — брадикардия, снижение сердечного выброса, артериаль- ная гипотензия и баротравма [230, 244, 256].

Маневры рекрутирования альвеол показаны пациентам с высокой рекрутабельностью альвеол после инвазивных манипуляций (санации трахеобронхиального дерева, реин- тубации трахеи, трахеостомии, бронхоскопии), при разви- тии ателектазирования легких, в том числе при ожирении. У пациентов с критериями высокой рекрутабельно-

сти альвеол, отсутствием противопоказаний к настрой- ке РЕЕР при невозможности применения расширенно- го мониторинга респираторной физиологии эффективен следующий эмпирический протокол сочетания маневров рекрутирования альвеол и деэскалационного варианта на- стройки РЕЕР [5]:

— установить такую FiO2, чтобы SpO2 была равна 88—90%;

— провести маневр рекрутирования альвеол одним из из-

вестных способов, наблюдать за гемодинамикой и SpO2;

— после маневра перевести пациента на ИВЛ с дыхатель-

ным объемом 6—8 мл/кг ИМТ, PEEP 20 мбар;

— постепенно уменьшать PEEP на 1 мбар до снижения SpO2, запомнить величину PEEP, при которой прои- зошло уменьшение SpO2;

— провести повторный маневр рекрутирования альвеол;

— установить PEEP на 2 мбар выше той величины, при которой отмечено снижение SpO2.