Высокочастотная осцилляторная вентиляция (High Frequency Oscillation — HFO)

Рекомендация 49. У пациентов с ОРДС высокочастот- ная осцилляторная вентиляция (ВЧО) легких не может быть рекомендована для рутинного клинического применения, так как не только не улучшает исходы и газообмен, но и может приводить к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций A).

Комментарий: Экспериментальные исследования про-

демонстрировали улучшение оксигенации, уменьшение вентилятор-ассоциированного повреждения легких и улуч- шение гистологической картины легких при применении ВЧО по сравнению с «традиционной» вентиляцией лег- ких [272—274].

Рандомизированные многоцентровые контролируе- мые исследования OSCAR и OSCILLATE по сравнению традиционной и высокочастотной осцилляторной вен- тиляции легких продемонстрировали сходную клиниче- скую эффективность и отсутствие улучшения оксигена- ции и снижения летальности [275—277]. В одном иссле- довании получено увеличение летальности по сравнению с «безопасной» ИВЛ с использованием РЕЕР [277]. Мето- дика не может быть рекомендована для рутинного клини- ческого применения.

Критики этих исследований высказали предположе- ние, что отсутствие эффекта от ВЧО в этих исследованиях может быть связано с недостаточно высокой частотой ос- цилляции (эффект оптимален при частоте около 15 Гц), отсутствии рекрутирования альвеол перед началом ВЧО и малом опыте использования ВЧО исследовательскими центрами [278].

 

Экстракорпоральные методы обеспечения га- зообмена

Рекомендация 50. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка по Шкале острого легочного сердца для решения во- проса о необходимости применении ЭКМО (уровень досто-

Верности доказательств 3, уровень убедительности рекомен- даций В).

Комментарий: В большом (n =752) мультицентровом

проспективном обсервационном исследовании была про- ведена оценка факторов риска развития острого легочно- го сердца (ОЛС) у пациентов с тяжелым ОРДС и ОРДС средней степени тяжести [133]. Критерии ОЛС были оце- нены на основании транспищеводной эхокардиографии как дискинезия межжелудочковой перегородки в соче- тании с соотношением конечно-диастолической площа- ди правого желудочка к конечно-диастолической площа- ди левого желудочка более 0,6 (более 1 для тяжелой степе- ни ОЛС). На основании этого исследования разработана Шкала острого легочного сердца, которая при мультивари- антном регрессионном анализе продемонстрировала хоро- шую прогностическую значимость. Развитие тяжелой сте- пени ОЛС значимо ухудшало прогноз.

 

Шкала риска ОЛС:

— пневмония как причина ОРДС (1 балл);

— PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст. (1 балл);

— PaСO2 >48 мм рт.ст. (1 балл);

— движущее давление > 18 мбар (1 балл).

В соответствии со Шкалой острого легочного сердца 3—4 балла соответствуют высокому риску ОЛС (44—64%) [133]. Рекомендация 51. У пациентов с сочетанием ОРДС тя- желой степени, малорекрутабельных легких и острого ле- гочного сердца (или высокого риска острого легочного серд- ца) рекомендовано начинать применение экстракорпоральной мембранной оксигенации в первые 7 суток от начала развития ОРДС, так как это приводит к снижению летальности (уро- вень достоверности доказательств 2, уровень убедительно-

сти рекомендаций В).

Комментарий: При нерекрутабельных легких ИВЛ при- водит к усилению вентилятор-ассоциированного повреж- дения легких и развитию острого легочного сердца [133].

Обсервационные мультицентровые исследования при- менения раннего ЭКМО при тяжелом ОРДС вследствие гриппа A(H1N1) pdm09, проведенные в Австралии и Но- вой Зеландии и Италии, продемонстрировали снижение летальности до цифр, сопоставимых с летальностью при лечении ОРДС легкой степени [279, 280].

На сегодняшний день критериями начала ЭКМО яв- ляются (модифицировано из [279—282]):

— PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар);

— рН <7,2;

— оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов. По результатам многоцентрового рандомизирован- ного исследования EOLIA при раннем применении ЭК- МО у пациентов с ОРДС тяжелой степени (PaO2/FiO2 <80 mmHg в течение 6 ч и более, PaCO2 >60 mmHg, pH <7,25) вследствие первичного повреждения легких было отмече- но стойкое снижение летальности, сохраняющееся в тече-

ние 2 мес [94].

На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхатель- ной объем до сверхмалого (3—6 мл/кг ИМТ), частоту ды- ханий до 10—14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопуще- ния их перерастяжения [283].

Рекомендация 52. У пациентов с ОРДС применение экс- тракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не реко- мендовано, так как не получено убедительных данных улучше- ния газообмена и улучшения исходов (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Комментарий: В небольшом рандомизированном ис- следовании применение методики сочетания сверхмало- го дыхательного объема (3 мл/кг идеальной массы тела) и экстракорпорального удаления углекислого газа (EC- CO2R) при преимущественно первичном ОРДС показа- ло снижение длительности ИВЛ в подгруппе пациентов с PaO2/FiO2 <150 мм рт.ст., однако рекомендовать эту ме- тодику пока не представляется возможным ввиду недостат- ка данных [283].