Это приводит к улучшению исхода; увеличение PaO 2 выше 150 мм рт.ст противопоказано вследствие ухудшения исхода (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедитель-

ности рекомендаций А).

Комментарий: В соответствии с кривой насыщения ге-

моглобина и формулы доставки кислорода, увеличение SpO2 выше 90% приводит к минимальному повышению достав- ки кислорода [56, 57, 77]. Исходя из этого, в международ- ных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO2 55— 80 мм рт.ст., SрO2 88—95% [91].

Анализ 10 мультицентровых РКИ (n =2994), включив- ших пациентов с ОРДС и использованием ИВЛ с дыха- тельными объемами около 6 мл/кг, продемонстрировал увеличение летальности при превышении целевых значе- ний оксигенации, причем этот эффект носил дозо- и вре- мязависимый характер и отмечен при любой степени тя- жести ОРДС [116].

 

Кроме ОРДС, необходимость использования гиперок- сии была опровергнута целым рядом РКИ и метаанализов у пациентов с инфарктом миокарда [117], инсультом [118, 119], черепно-мозговой травмой [118], после остановки кровообращения [118, 120], а также при проведении ИВЛ у пациентов «шоковых залов» ОРИТ [121], то есть в тех ситуациях, где ранее считали гипероксию не только до- пустимой, но и улучшающей исходы [122—127]. Установ- лено, что у пациентов с острой церебральной недостаточ- ностью превышение PaO2 выше 150 мм рт.ст. приводило к увеличению эксайтотоксичности и накоплению глута- мата [128], что в свою очередь ассоциировано с увеличе- нием летальности [129].

В МРКИ, сравнивающем целевое значение PaO2 55—70 мм рт.ст. (SpO2 88—92%) с PaO2 90—105 мм рт.ст. (SpO2≥96%) у пациентов с ОРДС (преимущественно, пер- вичным), использование более низкой цели по оксигена- ции было ассоциировано с повышенной летальностью [130]. Рекомендация 21. У пациентов с ОРДС при проведении респираторной терапии рекомендовано достигать целевых зна- чений напряжения углекислого газа в артерии 30—50 мм рт.ст., что ассоциировано с улучшением исхода (уровень достоверно- сти доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B). Комментарий: В мета-анализе проспективных когорт- ных исследований продемонстрировано увеличение леталь- ности при увеличении максимального PaCO2 выше 50 мм рт.ст. в течение первых 48 часов ИВЛ при ОРДС (ОШ 1,69 95% ДИ (1,32—2,81), р =0,001), а также при снижении мак- симального PaCO2 менее 30 мм рт.ст. (ОШ 1,77 95% ДИ (1,22—2,56), р =0,002) [131], эффект увеличения летально-

сти нарастал при увеличении максимального PaCO2.

В огромном когортном ретроспективном исследова-

нии у пациентов при проведении ИВЛ (n =252 812) в Ав- стралии и Новой Зеландии гиперкапния (при учете всех других факторов) была независимым предиктором небла- гоприятного исхода вне зависимости от индекса PaO2/FiO2 и наличия ОРДС [132].

В проспективном РКИ отмечено, что увеличение Pa- CO2 выше 48 мм рт.ст. ассоциировано с развитием острого легочного сердца [133].

В обсервационных и экспериментальных исследова- ниях продемонстрирован ряд отрицательных эффектов ги- перкапнии: на силу и мощность диафрагмы [134—137], уг- нетение реабсорбции альвеолярной жидкости [138], спо- собность альвеолярного эпителия к восстановлению [139, 140], угнетение синтеза сурфактанта [141].

Превышение целевых значений PaCO2 допустимо у пациентов с хронической гиперкапнией (например, при ХОБЛ), при тяжелом течении ОРДС и отсутствии патоло-

гии головного мозга, когда или не удается достичь целевого уровня PaCO2, или для этого требуется выход за рамки про- токола «протективной» вентиляции легких. Возможно ис- пользовать методологию «допустимой гиперкапнии» с под- держанием уровня PaCO2 не более 60 мм рт.ст.

Режимы респираторной поддержки

Рекомендация 22. У пациентов с ОРДС рекомендова-

но проведение ИВЛ как в режимах с управляемым давле- нием (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно так- же использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в раз- ных отделах легких и меньшее давление в дыхательных пу- тях (уровень достоверности доказательств 5, уровень убеди- тельности рекомендаций С).

Комментарий: Дыхательный объем есть интеграл пото- ка по времени, то есть общая сумма доставленного за вре- мя вдоха потока. Доставка дыхательного объема возмож- на за счет нескольких типов профиля потока. В аппаратах ИВЛ первого поколения использование меха в качестве ге- нератора потока приводило к генерации потока постоянной (прямоугольной) формы. Такие режимы назвали режима- ми с управляемым объемом (volume-controlled ventilation), так как дыхательный объем определялся установленным врачом объемом меха. При прямоугольной форме инспи- раторного потока происходит постоянное увеличение дав- ления во время вдоха, возникает пиковое давление в дыха- тельных путях (без удержания постоянного давления в ды- хательных путях, то есть давления плато) [142, 143].

Появление микропроцессорных аппаратов ИВЛ при- вело к возможности создания профиля потока, близкого к профилю потока здорового человека (нисходящий по- ток) [142, 143]. При использовании нисходящего потока происходит быстрое увеличение давления в дыхательных путях и удержание его (инспираторное давление выгля- дит как давление плато) — это и есть вентиляция с управ- ляемым давлением (pressure-controlled ventilation или pres- sure support ventilation) [5, 143]. В современных аппара- тах ИВЛ в режимах с управляемым объемом используют нисходящий профиль потока, то есть врач задает дыха- тельный объем, а аппарат ИВЛ рассчитывает инспира- торное давление, зная податливость респираторной си- стемы. Таким образом, в современных аппаратах ИВЛ различий между VC и PC нет при использовании нисхо- дящего профиля потока.

Нисходящий профиль потока обеспечивает более рав- номерное распределение газа между участками с разной постоянной времени, что более физиологично при ОРДС, и меньшее давление в дыхательных путях [5, 143, 144].

Рекомендация 23. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести рекомендовано применение режимов полно- стью вспомогательной вентиляции (без заданных аппаратных вдохов, где параметры аппаратного вдоха полностью заданы врачом), так как это приводит к лучшей вентиляции базаль- ных отделов легких, предотвращению атрофии респиратор- ных мышц, более равномерному распределению газа, сокра- щению длительности респираторной поддержки и частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности ре- комендаций B).

Комментарий: К режимам полностью  вспомогательной

вентиляции относят вентиляцию с поддержкой инспиратор- ного давления (PSV — Pressure Support Ventilation), адаптив- ную поддерживающую вентиляцию (ASV — adaptive support ventilation), пропорциональную вспомогательную вентиля- цию (PAV, PAV+ — proportional assist ventilation), вентиля- цию с пропорциональной поддержкой инспираторного дав- ления (PPS — proportional pressure support ventilation, PPV — proportional pressure ventilation), спонтанную триггированную вентиляцию (S/T — spontaneous/triggered) [143]. К режимам с наличием заданных врачом аппаратных вдохов относят вспомогательно-управляемую ИВЛ (A/CMV — assisted con- trolled mechanical ventilation, VCV — volume-controlled ventila- tion), вентиляцию с управляемым давлением (PCV — pressure controlled ventilation), синхронизированную перемежающу- юся управляемую вентиляцию легких (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation), вентиляцию с двухфазным давлением в дыхательных путях (BIPAP, BiLevel, Biphasic — biphasic positive airway pressure), вентиляцию с управляемым

 

давлением и гарантированным дыхательным объемом (PCV- VG — pressure-regulated volume controlled ventilation), венти- ляцию с регулируемым давлением и управляемым объемом (PRVC — pressure-regulated volume controlled ventilation), вен- тиляцию легких с отпускаемым давлением (APRV — airway pressure release ventilation) и их аналоги. Есть мнение о це- лесообразности применения вентиляции с тремя уровнями давления для оптимизации распределения газа в легких, од- нако сравнительных РКИ проведено не было.

При управляемой ИВЛ газовая смесь больше распре- деляется в вышележащих отделах, в нижних и наддиафраг- мальных отделах формируются ателектазы, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного отношения, прогрессированию гипоксемии и способствует развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии [145, 146].

Бездействие диафрагмы при применении управляемой вентиляции приводит к ее атрофии, которая у пациентов в критических состояниях и так подвергается выраженно- му катаболизму [147—150]. В обсервационных исследова- ниях и post hoc анализе МРКИ продемонстрировано, что применение управляемой вентиляции приводит к увели- чению десинхронизации пациента с респиратором [151, 152], что удлиняет длительность респираторной поддерж- ки и ухудшает прогноз [153].

В эксперименте показано улучшение оксигенации, распределения газа в легких и гистологической картины на фоне полностью вспомогательной вентиляции при легком и среднетяжелом ОРДС [154, 155].

Таким образом, при применении управляемых режи- мов респираторной поддержки у пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести следует как можно быстрее пе- рейти к режимам вспомогательной вентиляции.

Основой всех вспомогательных режимов респиратор- ной поддержки остается Pressure Support Ventilation. В об- сервационных исследованиях продемонстрировано, что усовершенствованные варианты PSV (например, PAV+) могут улучшать синхронизацию пациента с вентилятором и уменьшать работу дыхания пациента [156, 157].

Рекомендация 24. У пациентов при остром респираторном дистресс-синдроме легкой степени тяжести возможно приме- нение НИВЛ в качестве терапии первой линии; не рекомен- довано задерживать интубацию трахеи при неэффективно- сти НИВЛ, так как это приводит к увеличению летальности (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедитель- ности рекомендаций А).

Комментарий: Метод позволяет избежать интубации

трахеи у части пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к рез- кому снижению частоты нозокомиальной пневмонии и ле- тальности [106, 107]. Оценку клинической неэффектив- ности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO2/FiO2 менее 175 мм рт.ст., десин- хронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25—30 в мин, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показа- на интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [106, 158].

При неэффективности неинвазивной вентиляции — ги- поксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увели- чения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 ч более 175 мм рт.ст., высокой работе дыхания (десинхронизация с респирато- ром, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление—время»), по- казана интубация трахеи [106, 107]. Задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ приводит к увеличе- нию летальности [106].

Рекомендация 25. При искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхатель- ный объем 6—8 мл/кг идеальной массы тела, так как приме- нение ДО более 9 мл/кг ИМТ приводит к увеличению ослож- нений и летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).

Комментарий: У здорового человека величина дыха-

тельного объема составляет примерно 6 мл/кг идеальной массы тела. Для расчета ИМТ используют следующие фор- мулы: для мужчин ИМТ (кг)=50+0,91 (Рост [см] — 152,4); для женщин ИМТ (кг)=45,5+0,91 (Рост [cм] — 152,4).

Крупное МРКИ (n =861) продемонстрировало сни- жение летальности на 8% при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 12 мл/кг [91]. Post hoc анализ это- го исследования продемонстрировал увеличение концен- трации провоспалительных цитокинов при использовании ДО 12 мл/кг ИМТ по сравнению с ДО 6 мл/кг ИМТ [108]. Обсервационное исследование продемонстрирова-

ло увеличение частоты развития ОРДС с увеличением ДО более 9 мл/кг ИМТ [34]. В большом обсервацион- ном исследовании (n =3434) использование дыхатель- ного объема более 10 мл/кг ИМТ после плановых кар- диохирургических вмешательств привело к увеличению органной дисфункции и длительности респираторной поддержки [159].

Метаанализ исследований искусственной вентиляции здоровых легких продемонстрировал снижение частоты раз- вития вентилятор-ассоциированной пневмонии, ателек- тазов и летальности при использовании ДО 6 мл/кг ИМТ по сравнению с большими ДО [160].

Рекомендация 26. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соот- ношение вдоха к выдоху для более равномерного распределе- ния газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение ин- версного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не реко- мендовано (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций C).

Комментарий: В экспериментальных и обсервацион-

ных исследованиях, сравнивающих равные величины PEEP и autoPEEP вследствие инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2), инверсия приводит к большему нарушению распределения локальных конечно-экспира- торных давлений и конечно-экспираторных объемов, что, во-первых, непрогнозируемо изменяет конечно-экспира- торные давления и объемы, и, во-вторых, может приво- дить к увеличению постнагрузки правого желудочка за счет сдавления легочных капилляров [161, 162]. Соответствен- но, при адекватной настройке РЕЕР и использовании ма- невров рекрутирования по показаниям, не выявлено пре- имуществ от применения инверсного соотношения вдоха к выдоху с autoPEEP.

Для предотвращения инверсного соотношения вдоха к выдоху следует установить время вдоха (Tinsp) в преде- лах 0,8—1,2 с за счет установки параметра времени вдоха или регулировки скорости потока — чем больше скорость потока, тем короче вдох; диапазон регулировки скорости потока 40—80 л/мин [143].

Возможно использование инвертированного соотно- шения вдоха к выдоху как метода резерва в рамках режима APRV (см. раздел 3.3.4).

Рекомендация 27. У пациентов с ОРДС легкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток па- циента после интубации трахеи и реверсии миоплегии реко-

мендовано при отсутствии патологических ритмов дыхания переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ — режим PSV) для улучшения распределения газа в легких, профилак- тики ателектазирования легких и профилактики атрофии диа- фрагмы (уровень достоверности доказательств 3, уровень убе- дительности рекомендаций B).

Комментарий: Вспомогательные режимы респира-

торной поддержки имеют преимущества перед режима- ми ИВЛ с заданными аппаратными вдохами, что проде- монстрировано в обсервационных и экспериментальных исследованиях — улучшение распределения газа в лег- ких, уменьшение степени атрофии диафрагмы, улучше- ние оксигенации, уменьшение длительности респиратор- ной поддержки [163].

В когортных (N=6) и рандомизированых (N=2) иссле- дованиях, а также систематическом обзоре этих и других исследований продемонстрировано, что режимы полно- стью вспомогательной респираторной поддержки у паци- ентов с ОРДС легкой и средней степени приводят к улучше- нию распределения газа в легких, улучшению оксигенации, уменьшению гемодинамических нарушений, уменьшению потребности в седации, а также укорочению длительности ИВЛ [109, 164].

Различные варианты современных вспомогательных режимов ИВЛ (ASV, iSV, PAV+, PPS и так далее) не явля- ются широко распространенными, поэтому описание на- стройки вентиляции в этих режимах не входит в задачи на- стоящих клинических рекомендаций.

Рекомендации по настройке PSV:

1) а) при переходе от управляемого режима к режиму под- держки давлением оставьте текущий уровень РЕЕР и FiO2, чувствительность инспираторного триггера, установите уровень поддержки давления (PS) на 2 мбар выше давле- ния плато (в режимах с управляемым объемом — SIMV, A/CMV etc) и или инспираторного давления (в режимах с управляемым давлением — PCV, BIPAP, Bilevel etc); б) при начале респираторной поддержки с режима PS установите уровень давления поддержки на 12—15 см вод.ст. выше уровня РЕЕР, следите за величиной дыха- тельного объема (6—8 мл/кг идеальной массы тела) и ЧД (не более 35/мин);

2) настройте величину PS на основании ЧД пациента и величину дыхательного объема до достижения целево- го значения (6—10 мл/кг идеальной массы тела), частоты дыхания (не более 35/мин) (индекс Тобина не более 70).

3) настройте величину РЕЕР (см. раздел 3.2.2);

4) в случае сохраняющегося дыхательного дискомфорта у пациента (десинхронизация с респиратором на вдохе и выдохе, чувство затруднения при дыхании и так далее) отрегулируйте чувствительность инспираторного и экс- пираторного триггеров (см. ниже);

5) в случае, если режим PS неэффективен (ЧД более 35/ мин, Vt менее 6 мл/кг идеальной массы тела, f/Vt более

105, PaCO2 менее 30 мм рт.ст., дыхательный дискомфорт,

«борьба с респиратором»), вернитесь к предшествующим

установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить алгоритм на следующее утро;

6) процедура снижения поддержки давлением проводит- ся в случае улучшения биомеханических свойств респи- раторной системы — увеличения податливости, сниже- ния сопротивления дыхательных путей, а также готовно- сти нервно-мышечного аппарата:

а) уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;

б) если снижение привело к снижению ДО, увеличению ЧД более 35/мин, увеличению соотношения f/Vt более 105, вернитесь к предшествующим установкам. На сле- дующее утро начните вновь процедуру снижения под- держки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 мбар каждые 1—3 ч;

в) в случае, если уровень давления поддержки снижен до PS 4 мбар (при респираторной поддержке через тра- хеостомическую трубку) или PS 6—8 мбар (при респира- торной поддержке через эндотрахеальную трубку) в те- чение 2 ч, следует перейти к тесту спонтанного дыхания. Для улучшения синхронизации пациента с вентиля- тором в режиме поддержки давления (PS) существует не- сколько способов: выбор адекватного PS, настройка РЕ- ЕР, настройка инспираторного триггера, регулировка вре- мени нарастания давления до заданного (Ramp, Rise Time и аналоги), настройка экспираторного триггера (PS cycle,

Esens и аналоги).

В первую очередь, следует уменьшить избыточное дав- ление поддержки (PS) [165], а также оценить критерии го- товности к отлучению — при их достижении провести тест спонтанного дыхания.

Настройка инспираторного триггера вносит лишь небольшой вклад в общую работу дыхания и десинхро- низацию пациента с вентилятором [166, 167]. В аппара- тах ИВЛ, выпущенных до 2000 г., качество триггеров бы- ло хуже, и преимущество имели триггеры потока. В со- временных вентиляторах переход с триггера давления на триггер потока, как правило, не улучшает качество триг- гирования [168].

Уменьшение работы дыхания (при доступном монито- ринге работы дыхания значения работы дыхания пациента должны быть в пределах 0,25—0,5 Дж/л, при вспомогатель- ных режимах ИВЛ и/или отсутствии мониторинга работы дыхания пациента следует ориентироваться на соотноше- ние частоты дыханий к дыхательному объему (индекс То- бина), который при комфортном дыхании пациента обыч- но не превышает 70).

При сохранении дискомфорта пациента на фоне целе- вых значений дыхательного объема, частоты дыхания и га- зообмена следует [169]:

1) увеличить скорость нарастания давления (умень- шить время достижения заданного давления поддерж- ки) (RAMP, Rise Time и его аналоги);

2) если у пациента увеличено сопротивление дыхатель- ных путей (например, вследствие хронической обструк- тивной болезни легких) или мощные короткие попыт- ки вдоха, следует увеличить процент потока конца вдоха (Esens, PS cycle и его аналогов) с автоматически установ- ленного (как правило, 25%) до 45%.

Рекомендация 28. У пациентов с ОРДС не рекомен- довано применение полностью вспомогательных режимов ИВЛ при апноэ, патологических ритмах дыхания и/или PaO2/

FiO 2 <120 мм рт.ст. (уровень убедительности доказательств 2,

уровень убедительности рекомендаций В).

Комментарий: При нарушении центральной регуля- ции дыхания или нейромышечной проводимости (апноэ, патологические ритмы дыхания, гиперпноэ) использова- ние заданного аппаратом ритма дыхания позволяет избе- жать гипоксемии и гиперкапнии, исследования по этиче- ским соображениям не проводили.

В нескольких МРКИ продемонстрировано снижение степени повреждения легких, улучшение оксигенации, уменьшение концентрации провоспалительных цитоки-

 

нов в лаважной жидкости бронхов и снижение летально- сти при использовании миоплегии цисатракурием в пер- вые 48 часов лечения тяжелого ОРДС [170—172].

В экспериментальных исследованиях продемонстри- ровано улучшение распределения газа в легких, улучше- ние оксигенации, снижение транспульмонального давле- ния и улучшение гистологической картины при использо- вании управляемой ИВЛ и миоплегии при тяжелом ОРДС [154, 173].