Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Оценка рекрутабельности альвеол, настройка положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР) и рекрутирование альвеол
Рекомендация 29. У пациентов с ОРДС при проведе- нии ИВЛ рекомендовано оценить рекрутабельность альве- ол для принятия решения о потенциальной эффективности и безопасности применения маневров рекрутирования альве- ол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В). Комментарий: РЕЕР является заместительной терапией сниженной ФОЕ, так как способствует поддержанию по- тенциально рекрутабельных альвеол открытыми на протя- жении всего дыхательного цикла (ФОЕ больше объема за- крытия легких). В идеале величина РЕЕР является опти- мальной при максимальном раскрытии коллабированных альвеол, минимальном перераздувании уже открытых аль- веол и минимальном влиянии на гемодинамику. Для откры- тия коллабированных альвеол также используют маневры рекрутирования альвеол, то есть создание повышенного давления на вдохе. Применение РЕЕР также часто при- водит к открытию альвеол, так как при увеличении РЕЕР происходит одновременное увеличение инспираторного давления. Чаще всего при применении маневров рекрути- рования альвеол применяют комбинацию повышенного инспираторного давления и повышенного РЕЕР [174, 175]. При решении вопроса о соотношении польза/вред при применении маневров рекрутирования альвеол и настрой- ки РЕЕР следует учитывать потенциальную рекрутабель- ность альвеол [7, 176]. Соотношение вред/польза от при- менения РЕЕР зависит от объема легочной ткани, кото- рая может быть рекрутирована, а рекрутабельность альвеол сильно варьирует у пациентов с ОРДС [176]. Увеличение РЕЕР у пациентов с рекрутабельными легкими открывает коллабированные альвеолы, снижая циклическое откры- тие-закрытие альвеол при вдохе (ателектотравму), тем са- мым снижая вентилятор-ассоциированное повреждение легких [41], что было подтверждено в эксперименте [38— 40]. Наоборот, у пациентов с низкой рекрутабельностью увеличение РЕЕР и/или маневры рекрутирования альвеол увеличивают перерастяжение уже раздутых альвеол (strain), приводя к усилению вентилятор-ассоциированного по- вреждения легких [41]. Рандомизированные исследования по применению РЕЕР в методологии проведения и протоколах исследова- ния не оценивали потенциальную рекрутабельность аль- веол [80, 102, 110, 177—179]. Однако в нескольких мета- анализах мультицентровых рандомизированных контро- лируемых исследований по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС продемонстрировано, что высокая рекрутабель- ность альвеол при увеличении РЕЕР была ассоциирова- на со снижением летальности, в то время как уменьшение объема вентилируемых альвеол — с увеличением летально- сти [66, 180—183]. В мультицентровом РКИ ART примене- ние «высокого» РЕЕР и маневров рекрутирования альвеол
у пациентов с низкой рекрутабельностью (преимуществен- но с внебольничной пневмонией) привело к увеличению летальности [179]. Рекомендация 30. У пациентов с ОРДС рекомендована оценка клинических критериев рекрутабельности альвеол для принятия решения о потенциальной эффективности и безо- пасности применения маневров рекрутирования альвеол и/или протокола настройки РЕЕР (уровень убедительности доказа- тельств 2, уровень убедительности рекомендаций В): — ведущий механизм повреждения легких — прямой или непрямой, — срок от начала развития ОРДС; — описание преобладающей томографической и/или уль- тразвуковой картины легких; — индекс массы тела; — внутрибрюшное давление. Комментарий: Исходя из диагноза, сроков развития ОРДС и внешних факторов, способствующих коллапсу альвеол, следует выделить пациентов с высоким и низким потенциалом рекрутирования. Высокий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90]: — непрямого повреждения легких [74, 184, 185], — гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по ти- пу «матового стекла» [51], — значительно сниженной статической податливости ре- спираторной системы (давление плато более 25 мбар), — наличии преобладающего B-паттерна (В-линии) ле- гочной ткани при УЗИ легких, — ОРДС в ранней стадии (1—7 сутки) [186]. Низкий потенциал рекрутирования характерен для [6, 7, 37, 51, 74, 90, 187, 188]: — прямого повреждения легких; — локального или негомогенного повреждения легочной ткани (ателектазы, пневмония) по данным КТ легких; — гомогенного повреждения по данным компьютерной томографии легких с преобладанием затемнений по ти- пу «консолидации» с симптомом воздушной бронхо- граммы (бактериальная пневмония, вирусная пнев- мония);
— нормальной или умеренно статической податливости респираторной системы (давление плато менее 25 мбар); — очагов консолидации легочной ткани (С-паттерн) при УЗИ легких; — ОРДС в стадии фибропролиферации и фиброза. Пациенты с непрямым повреждением легких в ранней стадии ОРДС (1—7 дни) чаще всего имеют хороший потен- циал для рекрутирования альвеол. При непрямом повреж- дении легких величина оптимального РЕЕР чаще выше, чем при прямом повреждении [74, 184, 185]. Факторы, способствующие коллапсу альвеол извне: дав- ление органов средостения, внутрибрюшное давление, внесо- судистая вода легких, ожирение [14—16, 19, 75, 178, 189, 190]. Рекомендация 31. У пациентов с ОРДС рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) легких (при до- ступности метода и транспортабельности пациента) для оцен- ки рекрутабельности альвеол и выбора тактики респиратор- ной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уро- вень убедительности рекомендаций С). Комментарий: Компьютерная томография в отличие от рентгенографии позволяет проводить дифференциаль- ную диагностику ОРДС от пневмонии и других причин ги- поксемической ОДН и диагностику стадий ОРДС.
Ввиду разнообразия морфологических изменений в лег- ких при ОРДС в международной практике приняты следу- ющие термины для описания компьютерных томограмм легких (Fleischner Society Nomenclature Committee, 1996): 1. Затемнение по типу «матового стекла» — усиление ле- гочного рисунка с сохраненной визуализацией сосудов и бронхов (соответствует участкам плохо вентилируе- мых альвеол — 500—100 HU). 2. Консолидация — гомогенное усиление легочного ри- сунка, скрывающее тени сосудов и бронхов. 3. Ретикулярные изменения — множественные переплета- ющиеся между собой линейные тени разной толщины. Патогенез ОРДС (легочный, внелегочный) значительно влияет на компьютерную томограмму легких [51, 191, 192]. У пациентов с легочным ОРДС томографическая картина имеет участки локальных асимметричных сочетаний за- темнений легочной ткани по типу «матового стекла» и кон- солидации, в то время как при внелегочном ОРДС карти- на симметрична, затемнения носят диффузный характер, причем в верхних участках легких они имеют характер за- темнения по типу «матового стекла», а в нижних — консо- лидации легочной ткани [7, 51, 74, 193]. В поздних стадиях синдрома развивающийся фиброз вызывает нарушения формы интерстициальных и бронхо- васкулярных теней, картина поражения легких становит- ся более гомогенной, может увеличиваться число и объем субплевральных кист. У пациентов, перенесших ОРДС, КТ картина имеет выраженную «сетчатость», тем более выра- женную, чем длительнее и «агрессивнее» было проведе- ние ИВЛ [53—55, 194]. Ретикулярные изменения и тради- ционные бронхоэктазы — признак фиброза — сильнее вы- ражены в вышележащих, лучше вентилируемых при ИВЛ участках легких. Количественный анализ компьютерной томограммы на ранней стадии ОРДС позволяет точно разделять 4 зоны легких. Метод основан на вычислении процента радиации, поглощенной определенным объемом легочной ткани и вы- ражается в КТ единицах (единицах Hounsfield (HU). Шка- ла простирается от +1000 (полное поглощение — костная ткань) до –1000 (нет поглощения — газ). Вода имеет плот- ность 0 HU, ткани и кровь 20—40 HU. В соответствии со шкалой перераздутые участки легких соответствуют ди- апазону от –1000 до –900 HU, нормально вентилируе- мые от –900 до –500 HU, плохо вентилируемые — от –500 до –100 HU и невентилируемые от –100 до +100 HU.
Компьютерная томография позволяет оценить рекру- табельность альвеол, перераздувание альвеол, а также эф- фективность и безопасность настройки PEEP и выбора ды- хательного объема [45, 50, 195]. Рекомендация 32. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение дополнительных методов оценки рекрутабельности альвеол для выбора тактики респи- раторной терапии (уровень убедительности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B); о высоком потен- циале рекрутирования свидетельствуют: — снижение статической податливости респираторной систе- мы менее 30 мл/мбар (давление плато более 25 мбар)[83]; — снижение «движущего» давления легких (driving pres- sure — DP) при увеличении РЕЕР [66]; — нижняя точка перегиба (НТП) при построении статиче- ской петли «давление—объем» больше 10 мбар при не- прямом повреждении легких [37, 74]; — увеличение объема легких более чем на 500 мл при по- строении статической петли «давление—объем» с удер- жанием заданного давления (около 40 см вод.ст.) в тече- ние 10—40 ч [37]; — увеличение EELV при увеличении РЕЕР выше ожидае- мого прироста объема [196—198]; — индекс внесосудистой воды легких менее 10 мл/кг [28, 71, 185, 199, 200]. — высокое давление в пищеводе (отрицательное транспуль- мональное давление на выдохе) [19, 75, 80, 189], — стресс-индекс <1 [201, 202]. Комментарий: Выбор метода также может определяться доступностью дополнительных методов оценки физиологии дыхания — статической петли «давление—объем», монито- ринга конечно-экспираторного объема легких (end-expira- tory lung volume — EELV), транспульмонального давления. Самым доступным инструментальным методом оценки рекрутабельности является оценка давления плато и, соот- ветственно, статической податливости респираторной си- стемы (Cstat) а также динамическая оценка «движущего» давления легких. Снижение статической податливости ре- спираторной системы менее 30 мл/мбар часто свидетель- ствует о гомогенном повреждении легких [37] и в сочета- нии с непрямым механизмом повреждения легких может соответствовать высокой рекрутабельности альвеол. Ста- тическую податливость респираторной системы рассчи-
тывают по формуле: Cstat=Vt/(Pplat-PEEP). Увеличение статической податливости респираторной системы в процессе увеличения РЕЕР или поведения ма- невров рекрутирования альвеол свидетельствует о рекрута- бельности альвеол. Метаанализ РКИ по применению ИВЛ у пациентов с ОРДС подтвердил это и продемонстрировал, что оценка аналога статической податливости респиратор- ной системы («движущего» давления) при изменении уров- ня РЕЕР позволяет оценить рекрутабельность альвеол [66]. DP рассчитывают по формуле: DP=Pplat-PEEP. Измерения динамической петли «давление—объем» (во время каждого дыхательного цикла) приводят к ошибоч- ным интерпретациям, так как резистивный компонент из- меняет форму петли, поэтому применяют статическую пет- лю «давление—объем» [203—205]. К сожалению, эта петля также отражает только вентилируемые зоны в условиях ну- левого (минимального) потока; изменение этой петли в ди- намических условиях труднопрогнозируемо. Многие современные аппараты ИВЛ обладают способ- ностью построения статической петли «давление—объем». Исследования, сравнивающие томографическую картину легких и нижнюю точку перегиба статической кривой «дав- ление—объем», продемонстрировали, что сочетание НТП более 10 мбар и непрямого механизма повреждения лег- ких свидетельствует о гомогенном повреждении альвеол, а отсутствие выраженной НТП — о локальном поврежде- нии альвеол [37, 74, 83, 184]. Исследования сравнительной оценки КТ легких и статической петли «давление—объем» продемонстрировали, что при негомогенном повреждении альвеол отсутствуют выраженные точки перегиба (якобы соответствующие открытию и перераздуванию альвеол), хотя рекрутирование и перераздувание хорошо видны при одновременном КТ — сканировании легких [74, 206—208]. Величина НТП не соответствует величине «оптимального» РЕЕР, так как отражает только вентилируемые участки лег- ких (недооценивает величину необходимого «оптимально- го» РЕЕР) [37, 74, 209]. При отсутствии НТП перераздува- ние уже открытых альвеол начинается уже при РЕЕР 8 мбар
[74]. Эти данные подтверждены математическими моделя- ми [210—213] и исследованиями с применением видеоми- кроскопии [214, 215]. Оценка рекрутабельности альвеол возможна при изме- рении EELV методом вымывания азота при разных уровнях РЕЕР [196—198, 216—218]. Увеличение EELV при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) имеет про- тективное значение, так как позволяет уменьшить один из компонентов вентилятор-индуцированного повреж- дения легких — «strain» (перерастяжение) — соотноше- ние дыхательного объема к ФОЕ, что приводит к уменьше- нию легочной воспалительной реакции [219]. Выбор уров- ня PEEP по ФОЕ может иметь преимущества у пациентов с первичным ОРДС, так как оценка транспульмонального давления в большей степени отражает патологию при вто- ричном ОРДС (патология грудной стенки) [83]. Для выяв- ления факта открытия (рекрутирования) альвеол следует использовать сравнение расчетного увеличения EELV с из- меренным. При отсутствии открытия альвеол при увели- чении РЕЕР, EELV расчетный должен совпадать с EELV измеренным; увеличение измеренного EELV выше рас- четного свидетельствует об открытии, а снижение ниже расчетного — о перераздувании альвеол. Расчетное уве- личение EELV рассчитывают по формуле: EELV расчет- ный = EELV при предыдущем РЕЕР + Cstat при предыду- щем РЕЕР x deltaPEEP.
Транспульмональное давление на выдохе в норме рав- но нулю. У пациентов при перемещении в положении ле- жа на спине, при ожирении, накоплении избытка жид- кости в клетчатке средостения и развитии внутрибрюш- ной гипертензии давление плевральной полости растет, и транспульмональное давление на выдохе становится меньше нуля [178, 220—225], что приводит к коллабирова- нию альвеол, которое в большей степени будет выражено в дорсальных и наддиафрагмальных отделах легких, под- вергающихся наибольшему давлению со стороны органов средостения и живота [18, 226—229]. Теоретически вели- чина PEEP должна соответствовать величине плевраль- ного давления или чуть превышать его, чтобы транспуль- мональное давление на выдохе было равно нулю или чуть превышало его. В мультицентровом РКИ EpVent проде- монстрировано улучшение податливости респираторной системы и оксигенации (то есть при использовании этого параметра у потенциально рекрутабельных легких), при настройке РЕЕР по уровню пищеводного давления уро- вень РЕЕР в группе настройки по пищеводному давле- нию составил 17±6 мбар [178]. МРКИ EpVent2 продемон- стрировало соответствие величины РЕЕР при настройке по пищеводному давлению величине РЕЕР, настроенно- го по таблице PEEP/FiO2 [80]. Увеличение внесосудистой воды легких более 10 мл/кг у пациентов с ОРДС ассоциировано с меньшей рекрутабель- ностью альвеол, чем у пациентов с ВСВЛ менее 10 мл/кг, эффективность настройки РЕЕР и маневров рекрутирова- ния альвеол у пациентов с ВСВЛ >10 мл/кг меньше, а риск гемодинамических нарушений выше; увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких [28, 71, 185, 199, 200]. Оценка формы инспираторной части кривой давление- время при постоянном потоке («стресс-индекс») позволя- ет оценить рекрутабельность и вентилятор-ассоциирован- ное повреждение легких: стресс-индекс < 1 свидетельствует о коллапсе альвеол на выдохе (рекрутабельность), стресс- индекс >1 — о перераздувании альвеол [201, 202]. Рекомендация 33. У пациентов с ОРДС и высокой рекру- табельностью альвеол рекомендовано применять РЕЕР 10— 15 мбар, так как увеличение объема открытых альвеол за счет увеличения РЕЕР может приводить к снижению летальности (уровень убедительности доказательств 1, уровень убедитель- ности рекомендаций А). Комментарий: У пациентов с ОРДС и высокой ре- крутабельностью отмечено увеличении объема вентили- руемых альвеол до величины РЕЕР 15 мбар [74]. В 2 РКИ [230, 231] отмечено снижение летальности в группах вы- сокого РЕЕР (13—14 мбар против 9 мбар), однако в этих исследованиях в группах высокого РЕЕР применяли бо- лее низкий дыхательный объем. В других РКИ не отме- чено снижения летальности при применении высокого PEEP (около 14 мбар) по сравнению с низким РЕЕР (око- ло 10 мбар) [80, 102, 110, 177—179]. В 4 метаанализах, оце- нивающих влияние РЕЕР на летальность, установлено, что более высокий РЕЕР приводит к снижению летальности при ОРДС с высокой рекрутабельностью альвеол и ОРДС средней и тяжелой степени [180—183]. В систематическом post-hoc анализе исследований по применению ИВЛ при ОРДС отмечено снижение летальности у пациентов, у ко- торых увеличение РЕЕР привело к открытию коллабиро- ванных альвеол [66]. Рекомендация 34. У пациентов с ОРДС и высокой ре- крутабельностью альвеол рекомендовано применение РЕЕР 10—15 мбар, так как это приводит к увеличению объема от- крытых альвеол, возможному снижению летальности без вы- раженных отрицательных эффектов в виде увеличения аль- веолярного мертвого пространства и постнагрузки правого желудочка (обычно проявляются при РЕЕР выше 15 мбар) (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедитель- ности рекомендаций В). Комментарий: В РКИ и мета-анализах РКИ по срав- нению «высокого» и «низкого» РЕЕР, продемонстриро- вавших снижение летальности при применении высокого РЕЕР, диапазон улучшающего исход РЕЕР составил 10— 15 мбар [180—183, 230, 231]. В обсервационных исследова- ниях, изучавших влияние РЕЕР на физиологические пока- затели при ОРДС, величина РЕЕР, которая одновременно приводила к увеличению оксигенации и/или объема откры- тых альвеол и значимо не увеличивала альвеолярное мерт- вое пространство и постнагрузку правого желудочка, соста- вила 10—15 мбар [189, 200, 230—234]. Сравнение 10 различных методов настройки оптималь- ного PEEP продемонстрировало идентичность величин, со- ставивших 14—22 мбар [174]. По мнению экспертов, у пациентов с ранним ОРДС тяжелой степени и высокой рекрутабельностью величины РЕЕР около 15 мбар достаточны для поддержания откры- тыми по крайней мере 70% легких и обеспечения удовлет- ворительного газообмена, при среднетяжелом ОРДС ве- личины РЕЕР около 10 мбар будут адекватны, а при ОРДС легкой степени достаточно РЕЕР менее 10 мбар, так как ре- крутабельность при легкой ОРДС низкая [235]. Рекомендация 35. У пациентов с ОРДС и внутрибрюшной гипертензией (давление в мочевом пузыре более 15 мм рт.ст.) рекомендовано установить РЕЕР не ниже 10 мбар для предот- вращения ателектазирования легких (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: В экспериментальных исследованиях на модели ОРДС и внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) проде- монстрировано улучшение оксигенации и увеличение по- датливости легочной ткани и грудной стенки при установ-
ке РЕЕР на уровне интраабдоминального давления, а уро- вень РЕЕР ниже 15 мбар при ВБГ не оказывал влияния на ФОЕ [236, 237]. В небольших обсервационных клинических исследо- ваниях продемонстрировано, что при развитии внутри- брюшной гипертензии выше 15 мм рт.ст. давление в пи- щеводе растет выше 12 мбар [20, 81, 238]. При этом уве- личение РЕЕР в соответствии с уровнем внутрибрюшного давления у значительной части пациентов может снижать сердечный выброс и податливость респираторной систе- мы, а также ухудшать оксигенацию, однако установка РЕЕР на уровне 50% от уровня внутрибрюшного давления при- водила к увеличению податливости респираторной систе- мы и улучшению оксигенации без значимых нарушений гемодинамики [239]. В сравнительном исследовании развитие внутрибрюш- ной гипертензии 16 мм рт.ст. на фоне ОРДС не приводи- ло к значимым изменениям газообмена и податливости грудной стенки/легких по сравнению с группой пациен- тов с ОРДС с внутрибрюшным давлением 8 мм рт.ст. [240]. В обсервационном исследовании у пациентов с ОРДС и ВБГ установка РЕЕР на уровне пищеводного давления на выдо- хе приводила к значимому увеличению оксигенации и по- датливости респираторной системы [241]. Пациентам с ОРДС и ВБГ для поддержания оксигена- ции и оптимальной биомеханики дыхания требуются более высокие уровни РЕЕР, чем при развитии ОРДС без ИАГ, однако этот уровень не должен превышать 15 мбар [242]. Рекомендация 36. У пациентов с ОРДС и индексом массы тела выше 30 кг/м2 рекомендовано установить РЕЕР не ни- же 10—12 мбар, а при сочетании высокой рекрутабельности и индекса массы тела выше 40 кг/м2 величина РЕЕР может составлять до 24 мбар, так как это приводит к уменьшению ателектазирования легких, улучшению оксигенации и вероят- ному снижению летальности (уровень достоверности доказа- тельств 3, уровень убедительности рекомендаций С). Комментарий: (32, 42). Ожирение было одним из кри- териев исключения у главных исследований по исполь- зованию разных уровней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177]. Обсервационные исследования продемонстрирова- ли, что пациенты с ожирением имеют более высокое плев- ральное давление, которое приводит к ателектазированию легких (до 40% от объема при ИМТ >40 кг/м2) и снижению ФОЕ, приводя к шунтированию крови и гипоксемии [18, 20, 228, 238]. Также было показано, что у таких пациентов легкие высокорекрутабельны, а обычные величины РЕЕР (например, на основании таблицы PEEP/FiO2) таким па- циентам недостаточны [18, 20, 228, 238]. В сравнительном обсервационном исследовании на- стройка РЕЕР у пациентов с ИМТ >40 кг/м2 на основа- нии нулевого транспульмонального давления на выдохе с применением маневров рекрутирования альвеол приве- ла к значимому улучшению оксигенации, увеличению по- датливости респираторной системы, снижению «движуще- го» давления, потребности в катехоламинах, а также дву- кратному снижению месячной, двухмесячной и годовой летальности по сравнению с настройкой РЕЕР по табли- це PEEP/FIO2 [243]. Рекомендация 37. Для пациентов с ОРДС, высоким по- тенциалом рекрутирования и индексом массы тела менее 30 кг/м2 для достижения целевых значений оксигенации ар- териальной крови рекомендовано использовать соответствие FiO2/PEEP в соответствии со следующей таблицей (исполь- зуйте минимально достаточную комбинацию), так как она обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тяжелым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и более низ- ким РЕЕР пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и не- высокой рекрутабельностью альвеол (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С) (таблица 4). Комментарий: Не существует единого метода настрой- ки РЕЕР. Наиболее часто применим эмпирический метод настройки РЕЕР или настройка РЕЕР по таблице FiO2/ PEEP. Было разработано несколько вариантов таблиц FiO2/ PEEP [102, 110]. Сравнительный анализ применения ме- тодов выбора РЕЕР продемонстрировал [69], что приме- нение таблицы FiO2/PEEP мультицентрового РКИ LOVS [102] обеспечивает более высоким РЕЕР пациентов с тя- желым ОРДС и высокой рекрутабельностью альвеол и бо- лее низким РЕЕР у пациентов с легким и среднетяжелым ОРДС и невысокой рекрутабельностью по сравнению с та- блицами FiO2/PEEP исследования ALVEOLI [110], EpVent [178], а также выбору РЕЕР до достижения давления пла- то 28—30 мбар [177]. Ожирение было одним из критериев исключения у главных исследований по использованию разных уров- ней РЕЕР при ОРДС [102, 110, 177], поэтому эта таблица неприменима для пациентов с ожирением. Рекомендация 38. У пациентов с ОРДС и низким потен- циалом рекрутирования (например, при прямом повреждении легких — пневмонии, ушибе легких, например) рекомендова- но эмпирическое пошаговое увеличение РЕЕР в эскалацион- ном режиме (5—8—10 мбар) с целью поддержания альвеол открытыми без перераздувания уже открытых альвеол (уро- вень достоверности доказательств 3, уровень убедительно- сти рекомендаций В). Комментарий: Исследования с использованием ком- пьютерной томографии легких при разном уровне РЕЕР у пациентов с локальным повреждением паренхимы легких продемонстрировали наличие перераздувания уже откры- тых альвеол при РЕЕР выше 8—10 мбар [45, 102, 244, 245]. В РКИ, использовавшем высокие уровни РЕЕР и ре- крутирование альвеол при малорекрутабельных легких, по- казано увеличение летальности в группе высокого РЕЕР и рекрутирования альвеол [179]. По данным большого об- сервационного исследования низкий потенциал рекрути- рования является предиктором развития острого легочно- го сердца [133]. Рекомендация 39. У пациентов с ОРДС разной степени тяжести противопоказания к применению PEEP при ОРДС носят относительный характер, так как в большинстве ситу- аций польза от применения PEEP превышает вред (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности ре- комендаций А). Комментарий: Мультицентровые рандомизированные исследования по сравнительной оценке «высокого» и «низ-
Таблица 4. Соответствие FiO2\PEEP
кого» РЕЕР на фоне применения дыхательного объема ме- нее 9 мл/кг ИМТ, а также метаанализы этих исследований не продемонстрировали значимого увеличения баротрав- мы и гемодинамических нарушений в группе «высокого» РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Более того, баротравма не влияла на исход и продолжительность лечения. В то же время данные метаанализы продемонстрировали увеличе- ние выживаемости при среднетяжелом и тяжелом ОРДС в группе высокого РЕЕР. Рекомендация 40. У пациентов с ОРДС с относитель- ными противопоказаниями к применению PEEP (недрени- рованный пневмоторакс, буллезная эмфизема, бронхоплев- ральный свищ, трахеопищеводный свищ, нестабильная ге- модинамика — рефрактерная артериальная гипотензия или снижение АД при применении PEEP на 20 мм рт.ст. и более, жизнеугрожающие аритмии, выраженная гиповолемия) ре- комендовано применение минимального РЕЕР для предот- вращения побочных эффектов применения РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности ре- комендаций В). Комментарий: Отдельных РКИ по сравнительной оцен- ке применения PEEP или отсутствия РЕЕР при данных состояниях по этическим соображениям не проводили. Баротравма в большинстве исследований не приводила к увеличению летальности и длительности лечения на фо- не применения РЕЕР [80, 102, 110, 177, 178, 182]. Отрица- тельные гемодинамические эффекты РЕЕР при гиповоле- мии и нестабильной гемодинамике исследованы в экспе- рименте [246, 247]. Рекомендация 41. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано использование следующих критериев для оценки эффективности открытия альвеол при примене- нии маневров рекрутирования альвеол и/или РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности ре- комендаций В):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2020-11-11; просмотров: 243; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.149.251.154 (0.044 с.) |