Лекция №12. Трофобластические болезни (пузырный занос,

                               хорионэпителиома).  (V курс)

К основным заболеваниям трофобласта (трофобластическим болезням) относят пузырный занос – как доброкачественную стадию, и хорионэпителиому (злокачественное течение).

Пузырный занос – это осложнение беременности, в основе которого лежит беспорядочное разрастание, пролиферация хориона с исчезновением клеток стромы.

При микроскопическом исследовании при пузырном заносе отмечают отек стромы, разрастание синтиция слоя Михаэлиса (Лангхановских клеток), образуются многочисленные вакуоли, где каждый из пузырьков – это измененная ворсина. С внутренней стороны – остатки бывшей стромы, а с наружной – покрыты слоем Лангхановских клеток в несколько рядов, а поверх него толстый слой синтиция. Они находятся в состоянии выраженной гиперплазии. В то же время есть явления дегенерации и некроза.

Содержимое пузырька – жидкость, которая содержит альбумины и муцины. Перерождение начинается с поражения эмбриональных сосудов, где начинается общий эндартериит, нарушается отток питательного материала, который воспринимается ворсинами, что прив слит отеку, водяночному перерождению.

Децидаульная оболочка в местах внедрения пузырьков истончается и атрофируется. Протеолитические ферменты, которые выделяются при распаде ворсин. Приводят к расплавлению отдельных участков децидуальной оболдочки, и тут возникают кровоизлияния.

 В отдельных случаях отмечается глубокое врастание в мышечный слой матки, могут также достигает серозной оболочки и даже сосудов (вен), проникать в брюшную полость, поражать соседние органы, возможны профузные кровотечения. Такая форма – называется деструирующей формой пузырного заноса – это уже приобретение злокачественности процесса., так как осложняются жизнеугрожающими состояниями. Деструирующая форма связана со снижением способности матки задерживать внедрение ворсин в толщу стенки матки. По гистологической классификации пузырного заноса выделяют:

1. доброкачественный пузырный занос – не наблюдается пролиферации хориального эпителия, а только перерождение,

2. потенциально злокачественная форма пузырного заноса – умеренная гиперплазия и некоторая анаплазия эпителия на отдельных участках,

3. злокачественная форма – резко выражена пролиферация почти на всех участках со значительной анаплазией. Может быть плексиформное строение клеток Лангханса, и синтициальные клетки при этом располагаются хаотично.

Пузырный занос – достаточно редкое заболевание в нашем регионе (0,07%), чаще в Африке, азиатских странах, что связано с экологическими особенностями. Встречаются и вирусы, которые способствуют развити пузырного заноса.. также отмечено, что чаще болеет цветное население. В Европе – 1 женщина на 2000, Япония 1 на 320, Африка – 1 на 200 женщин.

ЭТИОЛОГИЯ.

1. считают, что пузырный занос возникает на фоне децидуального эндометрита, то естьь перерождение ворсин воспалительной этиологии

2. заболевания плодного яйца, его неполноценность, изменения его ворсин

3. инфекционная теория – считают, что существует хориотропный вирус. Наблюдается сезонность заболевания январь-март (при вспышках вирусных инфекции\й)

4. по другим воззрениям – токсоплазмоз вызывает такую патологию

5. клинически доказано, что ему могут предшествовать гормональные нарушения репродукции, менструального цикла

6. нарушения беремености, особенно в первом триместре.

 

Чаще всего пузырный занос наблюдается у возрастных беременных и повторнородящих (в 3 раза чаще). Причем пузырный занос может повторяться многократно (описан случай – 11 беременностей осложнялтсь подобным), при этом первый плод может развиваться совершенно нормально, а последующие подвергаться перерождению. Как правило, пузырный занос развивается в ранние сроки, в первые три месяца, тогда захватываются сразу все ворсины, а эмбрион имеет 2 исхода: либо выкидыш, либо рассасывается. При развитии в поздние сроки беременности поражается часть ворсин, при захвате 1/3 ворсин плаценты плод донашивается и рождается здоровый ребенок.

КЛИНИКА пузырного заноса.

Основной симптом – атипичные кровотечения, которые начинаются, как правило, со второго-третьего месяца беременности. Носят сукровично-водянистый характер, незначительные по количеству, не сопровождаются болями.

Но к моменту изгнания пузырного заноса возникает обильное кровотечение, при этом необходимо выскабливание. В перерывах между сукровичными выделениями продолжаются грязно-бурые выделения, которые могут иметь неприятный гнилостный запах.

Другой симптом – выделения пузырьков, быстрый рост матки – несоответствие размеров предполагаемым срокам беременности – могут опережать на 3-4 недели. Увеличенная матка очень мягкой консистенции, “тестоватая”, как кистома, иногда очень трудно определить её контуры.

Беременность, осложненная пузырным заносом, сопровождается гестозами. Чаще встречается ранний, нетяжелый гестоз. При продолжающемся росте пузырного заноса с 16-18 недель начинают появляться симптомы позднего гестоза: тяжелые отеки, вплоть до эклампсии.

Для пузырного заноса характерны кистозные образования в яичниках – это лютеиновые кисты, которые представляют собой растущие или находящиеся на стадии фолликула, либо желтого тела – тонкостенные образования, выстланные изнутри слоем лютеиновых клеток. Они быстро подвергаются обратному развитию, если излечивается пузырный занос. Диагностика пузырного заноса:

- данные анамнеза

- несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности

- при больших размерах матки не находят частей плода

- УЗИ

- Биологические реакции с мочой на ХГТ, используется для контроля излечения от пузырного заноса или хорионэпителиомы.

ЛЕЧЕНИЕ пузырного заноса.

При удалении пузырного заноса весь материал подвергается гистологическому исследованию.

Методы удаления – ручное или вауукм-аспирация, перед этим назначаются утеротоники.

При этом стараются оттянуть время проведения выскабливания (через 2-3 недели), так как они могут дать перфораци.ю матки или кровотечение. Поэтому после этого также дают утеротоники с антибиотиками.

Затем больная требует длительной диспансеризации: около 1 месяца после удаления пузырного заноса еженедельно проводится бимануальное обследование, берется моча на ХГТ. Даже незначительные остатки могут быть источником кровотечения и хорионэпителиомы. Затем каждые три месяца в течение года проводится гинекологическое обследование и моча на горомон. Не рекомендуется беременность в течение 2-3 лет, так как в 5% случаев встречаются повторы. Если имелся пролиферирующий пузырный занос, то после его удаления проводят лечение метотрексатом.

ХОРИОНЭПИТЕЛИОМА.

Это своеобразная опухоль из клеток эпителия трофобласта. Может возникать на фоне нормальной беременности, либо при пузырном заносе (чаще).

Локализация – тело матки, трубы, шейка матки, яичник.

Особую роль в возникновении играет пузырный занос с гиперплазией и анаплазией. Источник развития после родов – остатки плодного яйца, которые дают плацентарный полип, а из него происходит злокачественное преобразование. Гистологически – те же клеточные элементы, что и при пузырном заносе. Но ядра синтициальных клеток неправильной формы, с гиперхроматозом. Они пронизаны очагами некроза, кровоизлияния, клетки Лангхановского слоя очень сильно размножаются, внешне он темно-багрового цвета, напоминает “вареную свеклу”. Клетки хориона могут расплавлять сосудистую стенку, обеспечивая себе хорошее питание, собственных сосудов не имеет, также быстро метастазирует, часто в легкие. Гистологически различают две формы:

1) типичная форма – равномерное преобладание клеток Лангханса и синтициальных клеток

2) атипичная форма – преобладание одного из типо клеток, клетки практически одинаковы.

Между пузырным заносом и хорионэпителиомой имеется переходная форма – синтициальный эндометрит (деструирующий пузырный занос).

В одном и том же случае могут встречаться доброкачественные и злокачественные виды. Они возникают в области плодного яйца в виде узелка, в дальнейшем может быть эндофитный или экзофитный рост, возможно сочетание в теле и шейке матки. Чаще метастазирует в легкие, головной мозг, лимфогенно – во влагалище, параметрий, тазовые органы и лимфоузлы..

КЛИНИКА.

Хорионэпителиома проявляется на первом году жизни, у 75% - в первые три месяца.

- кровянистые выделения (которые в норме на 10 сут после родов прекращаются). Необходимо тщательное обследование, выделения обычно скудные, с различными интервалами, при поражении сосудов – обильные. При этом проводят обычно лечебно-диагностическое выскабливание – остановки кровотечения не наступает.

- На поздних стадиях в перерывах между кровянистыми выделениями появляются бели – гнилостные, грязного цвета – распад опухоли

- боли возникают при распространении процесса в серозные оболочки или в другие органы, поэтому их характер различный

- анемия вследствие кровотечений и интоксикации

- особенность течения хорионэпителиомы – инфицирование половых путей с клиникой типичного сепсиса: бледность, озноб, высокая температура, болезненная матка, кровоизлияния

- метастатическое поражение: в легких – кровохарканье, мокрота, боли в грудной клетке, кишечник и брюшная полость – рвота, кишечные кровотечения, боли в животе, метастазирование в головной мозг.

Диагностика проводится на основе:

1. гистологии – соскоба с матки, или биопсия (но при нем могут быть обильные кровотечения)

2. УЗИ – антероградно практически не применяют

3. Рентгенография грудной клетки и др.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Можно проводить сначала по месту жительства в гинекологическом отделении, затем в онкологической больнице, но лучше сразу направлять в онкодиспансер.

Имеются три основных метода лечения – хирургическое, химиотерапия и лучевая терапия (наименьшее значение). Как правило, эта опухоль излечима химиотерапевтически, с сохранением матки и восстановлением менструальной и детородной функции. Тут применяются:

- антиметаболиты – нарушающие процессы пролиферации (меркаптопурин и др.)

- метатрексат – 2-4 курса, дозы подбирают индивидуально

- противоопухолевые антибиотики (актиномицин, хризомалин, дактиномицин, рубомицин, оливомицин) в сочетании с метотрексатом.

- Гормональные препараты (андрогены) – тестостерона пропионат

- Хирургическое лечение проводят по жизненным показаниям (кровотечение, прободение матки и др.) – простая экстирпация, без удаления лимфоузлов.

 

ЛЕКЦИЯ №13. ПРЕДРАК и РАК ШЕЙКИ МАТКИ. (V курс) (Антоненко Б.Н.)

 

В этой связи различают несколько групп заболеваний, имеющих преемственность в своем развитии:

1) фоновые заболвения (фоновые состояния)

2) предрак

3) рак.

К первой группе относятся следующие заболевания (фоновые заболевания шейки матки):

1. истинная эрозия (имеется дно, отсутствует эпителий)

2. псевдоэрозия (дно выстлано цилиндрическим эпителием)

3. эрозированный эктропион

4. сочетание псевдоэрозии с рубцовой деформацией матки

5. эритро- и лейкоплакия

6. полипы цервикального канала.

Различные заболевания – воспалительные, посттравматические, дисгормональные – приводят к ним. Отсутствуют пролиферативные и атипичные изменения.

ПРЕДРАКИ – это дисплазии различной степени выраженности, могут протекать в сочетании с лейкоплакией шейки с атипией клеток, в сочетании с другими фоновыми заболеваниями.

Дисплазии обнаруживаются во влагалищной части шейки матки, редко в цервикальном канале, при этом может не быть визуальных изменений, и дисплазия устанавливается на основе гистологического исследования, где она представляет пролиферацию базальной части плоского эпителия. Для взятия бипсии используют кольпоскопию. Очаговая пролиферация без инвазии характерна для предрака, с атипичным разрастания эпителия и атипией клеток.

Всем женщинам при установлении дисплазии показано цитологическое и гистологическое исследование, и на основе результатов – ЛЕЧЕНИЕ.

Различают консервативное и хирургическое лечение – диатермокоагуляция и эксцизия, конизация, конусовидное удаление шейки матки по Шредеру, Шкундорфу. Если при этом обнаруживаетя миома матки (либо опухоль яичника), то проводят экстирпацию матки. Проводится и лазерное лечение, полипы удаляют и обязательно иследуют основание полипа на предмет раковых процессов. Если в этой стадии удается обнаружить и вылечить предраки, то получаем надежную гарантию от рака. Проблема в том, что на этой стадии субъективных жалоб у женщин нет, и выявляются лишь при ежегодных профилактических осмотрах, а лучше их проводить ежеквартально.

                         РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

На сто тысяч женщин в среднем приходится 12-13-15 человек. В этиологии имеет значение травматизация в родах, частое попадание смегмы. Петров Р.В. указывает на важную роль иммунной системы в противоопухолевой защите – иммунологический надзор за генетическим постоянством клеток организма – вот главная функция иммунокомпетентных клеток. Ими ассимилируются проникшие извне и образующиеся в организме генетически чужеродные клетки. Таким образом, суть – нарушение противоракового иммунитета – обязательное условие возникновения рака.

Чаще встречается плоскоклеточный рак, который бывает орогевающим, неорогевающим и низкодифференцированным. При этом по мере снижения дифференцировки увеличивается злокачественность, но с другой стороны, они лучше поддаются лучевой терапии. Высокодифференцированные раки лучше лечаться хирургическим путем.

Аденокарцинома в шейке маткивстречается тоже достаточно часто, различают железистую, солидную и др. карциному. Вначале образуется участок эрозии или уплотнения, а затем отмечаются различной формы распространения. Эндофитный рак шейки матки – растет в толщу шйки матки, при распаде образуется кратерообразная язва с плотными каллёзными краями.

 

Экзофитный рак – растет в просвет влагалища, обычно напоминает рост «цветной капусты».

Опухоль очень быстро распространяется, основной путь метастазирования – лимфогенный – в регионарные (обтурационные, параметральные и т.д., вплоть до поясничных и околопочечных). Реже встречается гематогенный путь, а наиболее редко – по протяжению. Отдаленные метастазы обнаруживаются в печени, легком, но бывают также и в подключичных узлах.

Различают следующие визуальные формы рака:

- 0 (нулевая) стадия

- I стадия – интраэпителиальный рак (carcinoma in situ)

- I а стадия – опухоль ограничена шейкой матки, с глубиной инвазии на 3 мм от базальной мембраны, диаметр не превышает 1 см (микроинвазивный рак)

- I б стадия – ограничена шейкой матки, но инвазия выходит за базальную мембрану более, чем на 3 мм (до 5 мм)

- II стадия – распространение опухоли за пределы шейки матки

- II а стадия – инфильтрирует влагалище в верхней 2/3 (влагалищный вариант), либо распространяется на тело матки (маточный вариант)

- II б стадия – инфильтрирует параметрий (параметральный вариант) с одной или обеих сторон, но не переходит на стенку таза.

- IIIa стадия – распространяется на нижнюю треть влагалища, или метастазирует в придатки матки

- III б стадия инфильтрирует параметрий и переходит на стенку таза с одной или двух сторон, имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы, имеется гидронефроз вследствие сдавленя мочеточника с нарушением функции почек.

- IV стадия – дальнейшее распространение процесса на мочевой пузырь и прямую кишку, прорастают их. оПределяются отдаленные метастазы – околопочечные, поясничные, вирховские и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ по системе TNM, где Т – первичная опухоль, N – регионарные метастазы, М – отдаленные метастазы.

Т_{in situ} – опухоль in situ

Т₁ – ограничена шейкой матки

N – поражение пресакральных, параметральных и пресакральных, обтурационных и др. лимоузлов.

Имеется ещё классификация по системе ФИГО (FIGO).

 

КЛИНИКА.

Наиболее ранним симптомом возникновения опухолевого процесса шейки матки являются бели – патологические выделения из половых органов за пределы половой щели (лимфорея и т.п.), вначале без запаха, затем гнилостные, «мясные», зловонные.

- отмечаются контактные кровотечения – при гинекологическом исследовании, после коитуса, поднятия тяжестей, так как развивается ломкость, хрупкость сосудов.

- В числе поздно возникающих симптомов являются боли (как правило, в 3 и 4 стадии)

- Иногда нарушается функция прямой кишки, мочевого пузыря вследствие образования пузырно-влагалищных, прямокишечных свищей

- Летальный исход наступает от кахексии, кровотечения, сепсиса

- Длительное время в начальной стадии общее состояние не нарушено, 100%-ный диагноз рака шейки матки – это гистологический диагноз, поэтому при обследовании обязательно нужно получить биоптат

- Наличие полиморфизма ядер при гистологии, множества митозов, неравномерность окраски ядер позволяет заподозрить раковый процесс, нужно при этом провести ректальное исследование.

- Кроме того, необходимо исследование ложкообразными зеркалами, помимо ректального и вагинальное исследование.

 

       ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ по стадиям.

 0 СТАДИЯ – проводят органосохраняющие операции (высокая ножевая или лазерная ампутация шейки матки). Тут можно беременеть и рожать. Если процесс расположен в канале шейки матки, то аналогичные операции сочетают с конизацией и этот конус берется на исследование к патогистологу, при обнаружении глубокого распространения – экстирпацию матки. При нахождении дисплазии и возрасте пациента старше 20 лет – проводится лучевая терапия.

Iа СТАДИЯ – при глубине инвазии до 3 мм делают конизацию, а если глубже и сочетается с опухолбю придатков или миомой, наличии опухолевых эмболий сосудов – экстирпация матки. При наличии противопоказаний к операции проводится внутриполостная гамма-терапия.

Iб СТАДИЯ – здесь основным методом является комбинированное лечение – экстирпация матки (с придатками – расширенная, с удалением регионарых лимфоузлов) с последующей рентгенотерапией.

II СТАДИЯ – сочетанная лучевая терапия, если имеется плоскоклеточный рак, то проводится хирургическое лечение.

III СТАДИЯ – сочетанная лучевая терапия, комбинированная терапия (дистанционная сочетается с внутриполостной).

IV СТАДИЯ – паллиативное лечение – дистанционная гамма-терапия, химиотерапия, симптоматическая терапия.

Дистанционная терапия – на 1 поле по 1-2 Грей/сут, на курс 30 Грей, после чего проводится оперативное лечение. В послеоперационном периоде – суммарное облучение 40-42 Грей на место ложа бывшей опухоли, облучают также регионарные лимфоузлы.

При радикальной операции важно соблюдение принципов абластики – не должно оставаться ни одной опухолевой клетки.