Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Техника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ? Влияние общества на человека Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления	Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ Лекции по акушерству и гинекологии за 1997-2000г. Стр 1 из 28Следующая ⇒ Лекции по акушерству и гинекологии за 1997-2000г. Лекции по акушерству осень 1997 –весна 1998 г. 4 курс.
№	Дата	Лектор	Тема лекции
1	02.09.97*	Антоненко Б. Н.	Современное понимание акушерства. Деонтология в акушерстве. История развития акушерства.
2	16.09.97*	Антоненко Б. Н.	Оплодотворение и развитие плодного яйца.
3	30.09.97*	Антоненко Б. Н.	Изменения в организме беременной женщины. Адаптационные изменения.
4	14.10.97*	Митрофанова М. Д.	1. Пороки сердца у беременных. 2. Анемия беременных.
5	28.10.97*	Митрофанова М. Д.	Гемолитическая болезнь новорожденных. Изосерологическая несовместимость организмов матери и плода.
6	11.11.97*	Данилова М. Ф.	Современные принципы ведения родов. Физиология и обезболивание родов.
7	25.11.97*	Митрофанова М. Д.	Недонашивание и перенашивание беременности.
8	09.12.97*	Антоненко Б. Н.	Планирование семьи. Современные методы контрацепции.
9	12.02.98*	Зуева В. П.	Клинико-физиологические особенности половой системы и целостного организма женщины в различные периоды жизни. Менструальная функция.
10	26.02.98*	Антоненко Б. Н.	Акушерские кровотечения. Предлежание плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
11	12.03.98*	Зуева В. П.	Поздние гестозы (формы, патогенез).
12	26.03.98*	Зуева В. П.	Показатели тяжести позднего гестоза. Диагностика. Диспансеризация. Лечение.
13	09.04.98*	Митрофанова М. Д.	Фетоплацентарная недостаточность.
14	07.05.98*	Митрофанова М. Д.	Септические послеродовые состояния.
Лекции по гинекологии осень 1998 – весна 1999 г. 5 курс.
1	11.09.98*	Антоненко Б. Н.	Симптоматология гинекологических заболеваний. Основные современные методы исследования в гинекологии.
2	25.09.98*	Антоненко Б.Н.	Септические – неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.
3	09.10.98*	Антоненко Б.Н.	Специфические воспалительные заболевания женских половых органов.
4	07.05.99*	Антоненко Б. Н.	Острый живот в гинекологии.
5	06.11.98*	Константинова О. Д.	Дисфункциональные маточные кровотечения.
6	20.11.98*	Константинова О. Д.	Объединенные симтомокомплексы, выделенные в синдромы: предменструальный и климактерический. (Нейро-эндокринный синдром)
7	04.12.98*	Антоненко Б. Н.	Эндометриоз.
8	18.12.98*	Митрофанова М. Д.	Нарушения полового созревания у детей.
9	12.02.99*	Антоненко Б. Н.	Бесплодие.
10	26.02.99*	Антоненко Б. Н.	Опухоли яичника.
11	12.03.99*	Митрофанова М. Д.	Миома матки.
12	26.03.99*	Зуева В. П.	Трофобластические болезни: пузырный занос, хорионэпителиома.
13	09.04.99*	Антоненко Б. Н.	Предрак и рак шейки матки.
14	23.04.99*	Зуева В. П.	Аборты, его осложнения.
15	23.10.98	Константинова О. Д.	Нарушения менструальной функции.
Лекции по акушерству и гинекологии осень 1999- весна 2000г. 6 курс.
1	04.09.99	Зуева В. П.	Патология дыхательной системы и беременность.
2	18.09.99	Антоненко Б. Н.	ДВС синдром в акушерстве и гинекологии.
3	02.10.99	Зуева В. П.	Гестозы
4	16.10.99	Антоненко Б. Н.	Заболевания почек и беременность.
5	30.10.99	Митрофанова М. Д.	1. Пороки сердца и беременность. 2. Анемия беременных.
6	13.11.99	Зуева В. П.	Заболевания печени и беременность.
7	27.11.99	Антоненко Б. Н.	Рак шейки матки. Рак яичника.
8	11.12.99	Зуева В. П.	1. Заболевания щитовидной железы и беременность. 2.Сахарный диабет и беременность.

02.09.97. Лекция № 1. Лектор Антоненко Борис Николаевич

Женские половые клетки

созревают и выходят из половой железы - яичника.

Овогоний

овоцит первого порядка с 46 хромосомами (44  соматических и 2 половых)

мейоз

одна яйцеклетка и три абортивных клетки

 

овоцит второго порядка - хромосомы расходятся

 22 соматических и х хромосомы

 

зрелая яйцеклетка содержит 22 соматических и одну х хромосому, которая обуславливает развитие женского пола

Мужские половые клетки

Сперматогоний 44 соматических + ху хромосомы

сперматоциды 22 соматических + х хромосома

                    22 соматических + у хромосома

 

таким образом, спермий содержит или х или у хромосому и 22 соматических

 

Сперматозоид состоит из головки и хвоста. Движется со скоростью 1,5 - 3 мм в минуту. В 1 мл их вырабатывается 50 млн., во всем объеме 200 млн.. Оплодотворяющая способность сохраняется в течение 1-2 суток. Подвижность -3-5 суток. Подвижность может быть динамическая и статическая.

Адаптационные изменения.

 

Акушер-гинеколог должен знать об изменениях в организме беременной женщины, чтобы он:

- мог поставить диагноз беременности «на расстоянии».

- знал норма это или патология

- не сделал ошибки (не перевел нормальную беременность в патологию).

Беременность длится 280 дней = 40 недель = 10 лунных месяцев.

Используется разное деление срока гестации:

- первая половина/ вторая половина

- три периода: первый, второй, третий триместры.

Изменения во время беременности могут быть:

  - выраженные, яркие, сразу бросающиеся в глаза

- невидимые, которые узнаем с помощью дополнительной диагностики.

                                       

                                      Общие изменения:

Костно-суставная система:

1. Акромегалические симптомы: укрупняются черты лица, нос увеличивается.

2. Увеличившаяся беременная матка тянет женщину вперед, при.том плечи отводятся назад – гордая поступь беременных.

3. Образуется новая костная и хрящевая ткань.

4. Изменения в красном костном мозге – увеличение числа эритроцитов.

5. Имеется серозное пропитывание суставных связок, особенно в области симфиза и крестцово-подвздошного сочленения – увеличивается подвижность, что при родах способствует увеличению размера таза: лонное сочленение увеличивается, щель увеличивается до 5-9 мм. – это физиологическое увеличение, а 1 см. и более – патологическое изменение.

Кожные покровы:

Растягивается передняя брюшная стенка – активное растяжение брюшной стенки, серозное пропитывание ткани.

Изменяется лимфокровообращение – появляются полосы беременности – в области молочных желез, низ живота, внутренняя поверхность бедер. Полосы у не беременных - это эндокринная патология.

Отложение жира в нижней части живота.

Изменения вазомоторных капилляров ведут к тому, что появляется красный дермографизм.

Увеличивается секреция сальных и потовых желез.

Ногти истончаются.

Изменяется пигментация кожных покровов – вырабатывается большое количество меланина: кожа приобретает коричневый оттенок  на лице (особенно у брюнеток), в подкрыльцовой впадине, в области белой линии живота, рубцов, молочных желез – сосков, малых половых губ. На лице – бабочка беременных.

Пупок в первую половину беременности втянут, затем начинает выпячиваться, со второй половины беременности ровный, а позже – выпуклый.

Эндокринная система:

1. Гипертрихоз – рост волос на лице.

2. Варикозное расширение вен – характерно появление мелкой сетки на нижних конечностях. Иногда варикозное расширение вен бывает в области половых губ - что в родах ведет к развитию кровотечений и может привести к смерти женщины. После родов варикозное расширение вен в норме исчезает, однако оно может остаться, что впоследствии приведет к патологии. Очень часто при беременности, во время или после родов развивается геморрой, поэтому очень важно заниматься во время беременности гимнастикой.   

Тема 2. Анемия беременных.

 

Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющиеся у беременной или возникающие во время беременности являются серьезной проблемой для терапевтов, акушеров, кардиохирургов. Экстрагенитальная патология занимает третье место в смертности. Летальность составляет от 0,6 – 2,5%.

 

 При пороках сердца в беременности и родах встречаются различные осложнения:

- недонашивание

- кровотечения

- мертворождение

- ранняя неонатальная смертность

- пороки развития плода.

У женщин с врожденными пороками сердца в 8-10 раз чаще рождаются дети с врожденными пороками развития. Исход беременности и родов у женщин с пороками сердца в значительной мере определяется формой порока, степенью сердечной недостаточности, активностью процесса при ревматическом пороке сердца, эффективностью оперативного лечения, а также правильностью ведения беременных и правильного метода родоразрешения.

Эти беременные должны быть отнесены к группе высокого риска, обследованы терапевтом, оториноларингологом, стоматологом для выявления и санации очагов хронической инфекции.

 

Беременных с пороком сердца надо не менее трех раз госпитализировать в                стационар:

на сроке 8-10 недель в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности донашивания беременности или ее прерывания.

На сроке 26-32 недели в терапевтическое отделение для проведения профилактических и лечебных курсов сердечной и антиревматической терапии.

на сроке 37-38 недель – в отделение патологии беременных для подготовки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. 

 

Эта эктрагенитальная патология осложняется фетоплацентарной недостаточностью, что ведет к хронической гипоксии плода, синдрому задержки внутриутробного развития плода. Это обусловлено явлениями гипоксии, ацидоза у матери при тяжелом пороке сердца, а также изменениями в плаценте – инфаркт. Следовательно, во время профилактических госпитализаций нужно проводить лечение фетоплацентарной недостаточности.

 

  Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у больных с пороками сердца надо решать после тщательного обследования в условиях стационара с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии нарушения кровообращения, степени активности ревматического процесса и возможности хирургической коррекции.

   

Беременность противопоказана при:

1. Активном ревматическом процессе или в случаях когда активный процесс имел место в течение двух лет до наступления настоящей беременности.

2. При недостаточности кровообращения независимо от формы анатомического поражения клапанов.

3. Комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза или при чистом стенозе 3-4-5 степени по Бакулеву.

4. Сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности.

5. Многоклапанных пороках.

6. Выраженной аортальной недостаточности.

7. После митральной комиссуротомии при рестенозе.

8. При искусственных клапанах сердца.

9. Тяжело протекающих миокардиопатиях.

10. Легочной гипертонии при различных пороках сердца.

11. Мерцательной аритмии.

12. При всех врожденных пороках синего типа.

13. При субаортальном стенозе.

14. При значительном дефекте межпредсердной перегородки с симптомами преимущественно обратного тока крови через шунт.

15. При дефекте межжелудочковой перегородки с признаками декомпенсации.

16. При наличии у беременных и других заболеваний крови, печени, почек.

                     

При наличии показаний прерывание беременности:

До 12 недель – аборт по медицинским показаниям, тщательно обезболивают, так как боль у беременных может привести к острой сердечной недостаточности

Сложен и труден вопрос о прерывании беременности во 2-ом и 3-ем триместре беременности с 18 по 28 неделю, так как у беременных с заболеваниями сердца прерывание беременности любым способом в эти сроки представляет не меньшую, а иногда и большую опасность, чем некоторое пролонгирование беременности. Следовательно, не прибегая сразу к искусственному прерыванию беременности необходимо в течении 7-10 дней всеми возможными способами стараться вывести беременную из тяжелого состояния. И лишь тогда, когда интенсивное комплексное лечение не дает эффекта беременность надо прервать. Доказано, что оптимальным является наиболее щадящий в данном случае метод прерывания беременности – абдоминальное – малое кесарево сечение с использованием эндотрахеального наркоза или эпидуральной анестезии.

 

В подготовке беременных к родам большое значение имеет дородовая госпитализация в 37-38 недель, для проведения кардиальной, антиревматической терапии, лечения хронической гипоксии, подготовки к родам.

В настоящее время многие авторы убеждаются в целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути, оставляя для кесарева сечения строго ограниченные показания.

Принципы ведения родов

1. В первом периоде родов ведется тщательное обезболивание с момента появления первых схваток, также продолжают антиревматическую терапию, вдыхание увлажненного кислорода, профилактику внутриутробной асфиксии плода. В конце первого периода родов при тахикардии – ЧСС более 90 ударов в минуту вводят коргликон 0,06 % - 0,5мл - 1мл на глюкозе, физиологическом растворе, строфантин 0,05 % - 0,25мл - 0,5мл внутривенно.

 2. Второй период родов ведется в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Женщина может тужиться сама.

                                 Показания для отказа от потуг роженицей

  - недостаточность кровообращения независимо от формы порока.

- при чистом стенозе 2 стадии и более

- при митральной болезни с преобладанием стеноза

- при эндокардитах

- при наличии рестеноза

- при наличии комбинированных пороков сердца

- при сочетанных аортальных пороках (стенозе и недостаточности)

В конце второго периода родов ведется профилактика кровотечения - 5 единиц окситоцина на 400 мл 5 % раствора глюкозы или физиологическом растворе внутривенно со скоростью 20-30 капель в минуту.

Родильницу наблюдают в родильном зале не менее 4-6 часов.

В послеродовом периоде проводится динамическое обследование: лабораторные анализы, осмотр терапевта. В случае активности процесса через 12-14 дней родильница переводится на долечивание в терапевтическое отделение.

            

К производству кесарева сечения у беременных с пороками сердца надо прибегать лишь по строгим показаниям:

1. Изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка.

2. Активная фаза ревматизма и бактериального эндокардита.

3. Митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких

4. Недостаточность кровообращения 2Б и 3 стадии

5. Искусственные клапаны сердца, особенно сочетание протезов

6. Осложнения после операции на сердце

7. Инфаркт миокарда во время беременности

8. Коарктация аорты с высокой артериальной гипертонией или изменениями со стороны аорты

9. При сочетании с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения.

Анемия беременных.

Анемия беременных это собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний красной крови (эритрона) отличающихся между собой по этиологии, патогенезу, клинике, но имеющие идентичные проявления: снижение уровня гемоглобина и снижение количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемия относится к очень широко распространенной патологии. Частота по ВОЗ от 21% до 80 % среди беременных.

Существует зависимость частоты анемии от срока беременности, порядкового номера ее, длительности интервалов между родами, следовательно, наибольшее распространение эта патология получила на территории с наибольшей рождаемостью.

Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных веществ, определяющих нормальный гемопоэз: железо, белок, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота (реже витамин В 12).

В 75-95 % случаев наблюдается гипохромная или микроцитарная =железодефицитная анемия.

Анемия называется анемией беременных, так как у здоровой беременной женщины во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови, в основном за счет плазмы (гиперплазмия беременных). Нижней границей нормы у здоровой беременной является уровень гемоглобина 110 г/л.

Степень тяжести железодефицитной анемии беременных

(определяют по уровню гемоглобина).

Анемия	Гемоглобин (г/л)	Эритроциты 109/л
Легкой степени	91-110	3,2-3,6
Средней степени	81-90	3,0-3,2
Тяжелой степени	Менее 80	менее 3,0

 

Клиника анемии беременных

 При объективном обследовании у всех беременных в той или иной степени обнаруживаются клинические проявления анемии:

- бледность и сухость кожных покровов и слизистых

- ломкость ногтей

- тахикардия

- симптомы трофического характера: трещины на губах, ладонях, пятках

- ангулярный стоматит

- гипопротеинемия

- выпадение волос.

Может быть анемическая миокардиодистрофия, нарастающая параллельно тяжести анемии, что создает предпосылки для возникновения острой сердечной недостаточности в родах.

Уже при анемии легкой степени тяжести развивается плацентарная недостаточность, которая клинически проявляется в 20 % синдромом задержки развития плода, в 10 % невынашиваемостью, в 30 % случаев постнатальной асфиксией плода (как следствие анемии беременных).

Диагностика

Диагноз анемии беременных ставится при снижении: общего числа эритроцитов, гемоглобина ниже 110 г/л, цветного показателя ниже 0,8, гематокрита ниже 30, а также при наличии изменений в морфологии эритроцита: анизо-, пойкилоцитоз, Снижении уровня сывороточного железа крови ниже 12,5 ммоль/л, снижении содержания  общего белка. Ретикулоциты в пределах нормы и увеличиваются при кровотечении или на фоне лечения препаратами железа.

Анализы периферической крови проводят у здоровых беременных - в первую половину беременности - один раз в месяц, во вторую половину беременности – два раза в месяц.

У беременных с анемией легкой степени лечение ведет терапевт и акушер-гинеколог в амбулаторных условиях или дневном стационаре.

 Беременных с анемией средней и тяжелой степени необходимо госпитализировать в стационар – в первый и второй триместры беременности – в терапевтическое отделение, в третьем триместре - в акушерский стационар.

Лечение анемии беременных

Особое значение в лечении имеет питание беременных: должно быть не менее 90 г/сутки белка; 75 граммов жиров в виде сливочного и растительного масла, причем 60 % жиров должно быть животного происхождения – это усиливает всасывание железа в 8,5 раз по сравнению с растительными жирами; не менее 350-400 грамм в сутки углеводов (овощи, фрукты).

Основным пищевым источником железа являются мясные продукты: 1 место – телятина, 2 место- печень говяжья. Можно употреблять рыбу, яйца, овсянку, гречку, фасоль.

Суточная потребность увеличивается по мере увеличения срока беременности и достигает 30 мг в сутки во второй ее половине.

Так как всасывание железа при анемии ограниченно, то основной метод лечения – железо внутрь:

- гемостимулин 0,6 - 3 раза в день

- ферроцерон

- феррамин 0,1 - 3 раза в день после еды

- ферроплекс 3 таблетки в день

- тардиферрон 1 таблетка 2 раза в день после еды

- ферроградумент по 1 таблетке утром за 30-40 минут до еды.

 

Обязательно добавляется аскорбиновая кислота 0,5 – 3 раза в день

Эффект развивается через 2,5 - 3 недели.

Лечение анемии 2-3 степени тяжести - перед родами назначают внутримышечное введение препаратов железа. Например, эктофер – курсовая доза зависит от массы больной, исходного уровня гемоглобина и составляет в среднем 1200-1500 мл.

Внутривенное введение железа не показано, чтобы избежать токсического действия на плод свободных ионов железа.

При лечении анемии тяжелой степени дополнительно рекомендуется дробное переливание эритроцитарной массы по 150-200 мл, а с целью коррекции гипопротеинемии переливают плазму, альбумин, протеин, аминокислоты.

Таким образом, гемотрансфузия показана:

- в случае близости родов

- при отсутствии эффекта от лекарственной терапии

- при необходимости проведения оперативного вмешательства

- по жизненным показаниям.

 

НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

 Проблема недонашивания беременности имеет медицинское и социальное значение. Частота недонашивания составляет 20 – 25 % к общему числу беременных.

 Согласно приказу МЗ РФ № 318 от 04.12.92. «О переходе на рекомендации ВОЗ критериев живорождения и мертворождения» преждевременными родами принято считать роды, наступившие при сроке до 37 недель беременности.

  

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания недоношенных детей выделяют:

А. интервалы по сроку беременности:

1. преждевременные роды в срок 22 – 27 недель

2. преждевременные роды в срок 28 – 33 недели

3. преждевременные роды в срок 34 – 37 недель

Б. по массе плода:

1. Масса плода от 500 гр. до 1000 гр. Чаще всего обусловлено истмикоцервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. В этой группе мало первобеременных. Наличие инфекции в родовых путях исключает пролонгирование беременности, поэтому исход такой беременности неблагоприятный, высокая смертность.

2. Масса плода от 1000 гр. до 1800 гр. Обусловлено более разнообразными причинами. В этой группе первобеременных более 30 %. Более чем у 50 % возможна выжидательная тактика, исход родов для плода более благоприятный.

3. Масса плода от 1900 гр. до 2500 гр. Еще больше причин. У большинства женщин возможна выжидательная тактика – самый благоприятный прогноз для плода.

 

Частота преждевременных родов от 5 до 12 %. Невынашивание беременности это полиэтиологическая акушерская патология. Наибольший процент прерывания беременности на сроках 34 – 37 недель (55 %).

 

  Факторы риска преждевременных родов:

1. Социально-демографические:

- неустроенность семьи

- молодой возраст

- низкий социальный уровень

2. Медицинский

  – каждая третья беременная с прервавшейся беременностью является первобеременной.

- ранее перенесенные аборты, преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий, ОРВИ во время беременности.

  

К группе риска на невынашивание беременности следует отнести следующих женщин:

Имеющие в анамнезе аборты, недонашивание

Нейроэндокринные нарушения:

- общий и половой инфантилизм

- функциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы

- несостоятельность надпочечников, щитовидной железы, сахарный диабет.

Заболевания половых органов:

- хронические воспалительные процессы

- синехии в полости матки, опухоли матки

Работа, связанная с производственными вредностями, интоксикацией, тяжелым физическим трудом

Токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция

Хроническая экстрагенитальная инфекция

Истмикоцервикальная недостаточность

Многоплодная беременность

Кровотечение во время беременности

Лапаротомия во время беременности

Фетоплацентарная недостаточность, патология прикрепления плаценты (предлежание)

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода

Неудовлетворительные бытовые условия

Психические травмы

Вредные привычки

Женщины, которые сами родились недоношенными

Совмещение работы с учебой, длительные периоды эмоционального напряжения (педагоги, студенты)

 

На долю недоношенных детей приходится:

- до 50 % случаев мертворождение

- 60 – 70 % случаев ранняя неонатальная смертность

- 65 - 75 % случаев младенческая смертность.

Недоношенные дети рождаются мертвыми в 8 - 13 раз чаще по сравнению с доношенными и в 20 – 30 раз чаще умирают на первой недели жизни.

Перинатальная смертность при преждевременных родах в 30 раз больше, чем при срочных родах.

Высокие показатели перинатальной смертности обусловлены общей физической незрелостью недоношенного ребенка, в результате чего его приспособительные механизмы не полноценны и резерв возможных приспособлений к внеутробной жизни быстро истощается.

Неблагоприятный прогноз для плода усугубляется причинами, вызвавшими недонашивание, что приводит к резкому ухудшению маточно-плацентарного кровообращения, а также может усугубляться осложнениями самого родового акта.

Различают:

1. Угрожающие преждевременные роды. Беременные жалуются на непостоянные тянущие боли внизу живота, поясничные боли. При этом возбудимость и тонус матки увеличиваются, что можно подтвердить пальпаторно. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт (у повторнородящих может пропускать кончик пальца), нередко имеется подтекание вод, увеличена двигательная активность плода.

2. Начинающиеся преждевременные роды. Более выражены схваткообразные боли, могут приобретать регулярный характер. При влагалищном исследовании изменения в шейке матки, различная степень укорочения, цервикальный канал проходим, преждевременное излитие вод.

3. Начавшиеся преждевременные роды. Характерно: регулярная родовая деятельность, раскрытие шейки матки.

При диагностике преждевременных родов учитывают:

- жалобы беременных

- данные акушерского и влагалищного исследования

- пальпаторно – увеличение тонуса матки

- гистерография – наиболее информативна – регистрирует сократительную деятельность матки.

Тактика при угрожающих преждевременных родах:

 Проведение сохранительной терапии возможно на сроке 28 – 35 недель, при целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более 4 см, частоты схваток не более одной за 8 – 10 минут, отсутствие признаков инфицирования, отсутствии акушерской и гинекологической патологии.

 С целью сохранительной терапии применяется:

- госпитализация

- постельный режим с приподнятым ножным концом (чтобы предлежащая часть не давила на нижний сегмент)

- диета без острых пряностей, чая, кофе, шоколада, щадящая, но полноценная

- стул должен быть ежедневным, слабительные противопоказаны, так как выделяется ацетилхолин, который стимулирует сокращение матки, лучше использовать теплую грелку

- сернокислая магнезия 25 – 30 % раствор по 5 –10 мл внутримышечно с новокаином 2 – 3 мл, можно внутривенно капельно н20 мл на глюкозе 5 % -400 мл.

- папаверин можно в ректальных свечах (1 свеча 0,04)

- но-шпа 2 % раствор по 2 мл внутримышечно 2 – 3 раза в день

- метацин

- наиболее эффективны для снятия родовой деятельности – В-миметики – токолитики, приводит к стойкому расслаблению матки: партусистен, аллупен – внутривенно капельно. Партусистен 1 мл (0,5 мг) на физиологическом растворе 250 – 300 мл или 5 % растворе глюкозы со скоростью 10 – 15 капель в минуту в течении 4 – 6 часов. Чтобы снять побочное действие токолитиков (тошнота, тахикардия, боли за грудиной) используется изоптин – 5 мг внутримышечно, финоптин. По окончании внутривенного введения токолитиков их назначают перорально: 1 день – 40 мг, 2 день – 20 мг, 3 день – 15 мг, при необходимости курс лечения можно повторить.

    Противопоказания для использования токолитиков:

     а) заболевания сердца

     б) тиреотоксикоз

     в) сахарный диабет

     г) внутриматочная инфекция

     д) кровотечение во время беременности

- хороший клинический эффект дает внутривенное капельное введение 10 % этанола 250 – 500 мл в течение 3 – 5 дней

-  одновременно с этими средствами:

       а) седативные препараты (валериана, пустырник)

       б) лечение фетоплацентарной недостаточности

        в) не медикаментозные средства для снижения сократительной деятельности матки (центральная электроаналгезия, электросон, электрофорез сернокислой магнезии, партусистеном, латеральная гальванизация, иглотерапия, абдоминальная декомпрессия).

Основной причиной потери детей является синдром дыхательных расстройств, поэтому обязательно проводиться профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода для того, чтобы увеличить площадь сурфактанта:

дексаметазон - 18 – 24 мг на курс лечения (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2 – 3 дня или перорально в первый день – 2 мг – 4 раза в день, второй день – 2 мг – 3 раза в день, третий день – 2 мг – 2 раза в день.

Преднизолон (вместо дексаметазона) 60 мг/сутки в течение двух дней.

Противопоказанием к гормонотерапии: эндокринные заболевания, язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь и др.

Этимизол – 0,025 – 2 раза в день в течение 7 дней или 1 мл на глюкозе 10 % раствор 100 мл внутривенно капельно

Вместо этимизола используется эуфиллин 2,4 % раствор – 10 мл на глюкозе внутривенно в течение 3 – 4 дней

Амброксал, лактин – ускоряют процесс созревания сурфактанта.

 

Признаки незрелости

1. Темно-зеленая окраска кожных покровов, пуповины, плодных оболочек

2. Мацерация кожи на ручках и стопах

3. Уменьшение или отсутствие сыровидной смазки

4. Уменьшение подкожно-жировой клетчатки

5. Образование складок (уменьшение тургора кожи) = старческий ребенок

6. Плохо выраженная конфигурация черепа

7. Крупный плод

Тема. Планирование семьи. Современные методы контрацепции.

 

В настоящее время в Оренбурге открыт центр планирования семьи и репродукции.

Репродуктивная функция может регулироваться в двух направлениях:

1. Контрацепция

2. Когда репродуктивная система не работает, а женщина хочет иметь ребенка.

По определению ВОЗ планирование семьи включает в себя предупреждение нежелательной беременности, выбор времени деторождения в зависимости от возраста и состояния здоровья родителей и отношениями между родителями, а в конечном итоге рождение только желанных детей.

Кроме этого оно включает в себя еще следующие задачи:

регулирование интервала между беременностями

определение числа желанных детей в семье

учет количества населения в стране

Предупреждение нежеланной беременности путем использования современных методов контрацепции и профилактика возможного аборта.

  

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Первые классические эстрогены (эстриол, эстрон, эстрадион) были выделены в 1929-1930 годах. В 1934 году был получен прогестерон. Это естественные половые гормоны, которые есть у каждой женщины.

Потом встал вопрос об использовании препаратов эстрогенного и прогестеронового действия. Они были созданы в 1950 – 1955 годах:

- норэтистерон

- норэтинодран

- норэтинодрел

Они получили название синтетические прогестагены (прогестины). Наиболее часто применялись:

- тесторон (тестостерон, 19-нортестостерон, 17/-гидроксипрогестерон,

прогестерон)

Наиболее сильно действующим гестагенным препаратом является производное 19-норстероида – левоноргестрел. Он получил признание к 60 – 70 годам.

К 70 – 80 годам были разработаны препараты гестагенного действия: дезогестрел, гестоген, норгестимак, у которых андрогенного действия было значительно меньше, но больше гестагенного действия.

Позже были синтезированы эстрогенные препараты: этинилэстрадиол, местранол – он превращается в этинилэстрадиол в процессе метаболизма, следовательно, его активность ниже, в настоящее время он практически не применяется. В 50 – 60 годы была высказана мысль о применении таблеток, что позволило бы снизить побочное действие.

Этинилэстрадиол содержал 150 мкг в таблетке, в последующем дозу эстрогенов уменьшили до 50 мкг и даже 30 –35 мкг, а в настоящее время до 20 мкг.

Гестагенный компонент – левоноргестрел 125 мкг, норэтистерон – 0,25 – 1 мкг.

Механизм действия гормональных контрацептивов:

1. Блокируют рецепторы в эндометрии и обуславливают его неспособность к имплантации плодного яйца

2. Изменяют состав слизи цервикального канала (она становится индифферентной или враждебной по отношению к сперматозоидам)

3. Иногда подавляется овуляция

4. Недостаточно активно вырабатывается желтое тело (это нежелательно)

 

Все они действуют через гипоталамо-гипофизарную систему.

Оральные контрацептивы в настоящее время в большинстве своем являются комбинированными и состоят из этинилэстрадиола и левоноргестрела.

Всего должна быть 21 таблетка на менструальный цикл. По одной таблетке с пятого дня цикла на ночь ежедневно и так до 25 дня, когда должна начаться менструация.

Если все таблетки и каждая содержит одинаковое количество эстрогенного компонента, то это монофазные препараты. К ним относятся:

- ригивидон

- микрогенон

-  марвилон

- минизестон

- ноновлон

- бисекурин

- ановлар

- овулен – 50

- гевулен

Если женщина забыла выпить таблетку, то на следующий день она должна выпить две таблетки, при этом контрацептивная эффективность сохраняется (эти препараты пригодны для молодых, которые забывают).

Но нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз, поэтому появилась мысль о создании двухфазныхпрепаратов:

- антеовин - первые таблетки содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 50 мкг, а последние 10 таблеток содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 125 мкг. Принимаются по той же схеме, что и монофазные препараты.

Позже были созданы трехфазные препараты:

- тризистон

- триквилар

- тринол

- синфазе

- мильване

Например, триквилар

– первые шесть таблеток светло-коричневого цвета содержат этинилэстрадиола– 30 мкг и левоноргестрела – 50 мкг,

– следующие пять таблеток белого цвета содержат этинилэстрадиола – 40 мкг и левоноргестрела – 75 мкг,

– потом 10 таблеток цвета охры, которые содержат этинилэстрадиола – 30 мкг и левоноргестрела – 125 мкг,

– последние 7 таблеток – это препараты железа и ли плацебо.

Эти трехф