Осложнение родов при переношенной беременности

1. Несвоевременное излитие вод

2. Затяжные роды

3. Клинически узкий таз

4. Асфиксия

5. Родовая травма

6. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах

Поэтому проводиться в 5 – 8 раз больше оперативных вмешательств.

Тактика врача: определяется не столько временем перенашивания, сколько характером перенашивания.

При установке диагноза «истинно переношенная беременность» необходима активная тактика ведения беременной при наличии готовности организма беременной к родам. Родовозбуждение проводят не дожидаясь появления признаков гипоксии плода. При неподготовленных родовых путях, но компенсированном состоянии плода назначается подготовка шейки матки на фоне антигипоксической терапии.

При явлениях страдания плода и отсутствии готовности организма к родам родоразрешают операцией кесарево сечение.

Плановое кесарево сечение при переношенной беременности и не зрелой шейки матки показано:

1. При отсутствии эффекта от родовозбуждения

2. У первородящих старше 30 лет

3. При тазовом предлежании, больших размерах плода, клинически узком тазе

4. У женщин с отягощенным осложнениями анамнезе

5. При предлежании, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

6. Неправильном положении плода

7. При рубце на матке

8. При гипоксии

При пролонгированной беременности ведение выжидательно активное. При хорошем состоянии плода и не зрелой шейки матки проводят подготовку шейки матки. При зрелой шейке матки проводят амниотомию, потом родовозбуждение:

- окситоцин 5 ед. на 5 % растворе глюкозы –400 мл или физиологическом растворе, начиная с 8 – 10 капель в минуту и до 20 капель в минуту

- энзапрост (простагландин) 5 мг на 5 % растворе глюкозы 400 мл или физиологическом растворе со скоростью 8 – 10 капель в минуту

- или сочетание 1 и 2, но в половинных дозах.

Проводят родовозбуждение на фоне премедикации:

- промедол 1 % раствор – 2 мл внутримышечно

- пипольфен 2 % раствор – 1 мл внутримышечно

- димедрол 1 % раствор – 1 мл внутримышечно

Если пролонгированная беременность сочетается с другой акушерской или экстрагенитальной патологией, а также гипоксией плода, то родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение.

09.12.97. Лекция № 8. Лектор Антоненко Борис Николаевич

Тема. Планирование семьи. Современные методы контрацепции.

 

В настоящее время в Оренбурге открыт центр планирования семьи и репродукции.

Репродуктивная функция может регулироваться в двух направлениях:

1. Контрацепция

2. Когда репродуктивная система не работает, а женщина хочет иметь ребенка.

По определению ВОЗ планирование семьи включает в себя предупреждение нежелательной беременности, выбор времени деторождения в зависимости от возраста и состояния здоровья родителей и отношениями между родителями, а в конечном итоге рождение только желанных детей.

Кроме этого оно включает в себя еще следующие задачи:

регулирование интервала между беременностями

определение числа желанных детей в семье

учет количества населения в стране

Предупреждение нежеланной беременности путем использования современных методов контрацепции и профилактика возможного аборта.

  

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

Первые классические эстрогены (эстриол, эстрон, эстрадион) были выделены в 1929-1930 годах. В 1934 году был получен прогестерон. Это естественные половые гормоны, которые есть у каждой женщины.

Потом встал вопрос об использовании препаратов эстрогенного и прогестеронового действия. Они были созданы в 1950 – 1955 годах:

- норэтистерон

- норэтинодран

- норэтинодрел

Они получили название синтетические прогестагены (прогестины). Наиболее часто применялись:

- тесторон (тестостерон, 19-нортестостерон, 17/-гидроксипрогестерон,

прогестерон)

Наиболее сильно действующим гестагенным препаратом является производное 19-норстероида – левоноргестрел. Он получил признание к 60 – 70 годам.

К 70 – 80 годам были разработаны препараты гестагенного действия: дезогестрел, гестоген, норгестимак, у которых андрогенного действия было значительно меньше, но больше гестагенного действия.

Позже были синтезированы эстрогенные препараты: этинилэстрадиол, местранол – он превращается в этинилэстрадиол в процессе метаболизма, следовательно, его активность ниже, в настоящее время он практически не применяется. В 50 – 60 годы была высказана мысль о применении таблеток, что позволило бы снизить побочное действие.

Этинилэстрадиол содержал 150 мкг в таблетке, в последующем дозу эстрогенов уменьшили до 50 мкг и даже 30 –35 мкг, а в настоящее время до 20 мкг.

Гестагенный компонент – левоноргестрел 125 мкг, норэтистерон – 0,25 – 1 мкг.

Механизм действия гормональных контрацептивов:

1. Блокируют рецепторы в эндометрии и обуславливают его неспособность к имплантации плодного яйца

2. Изменяют состав слизи цервикального канала (она становится индифферентной или враждебной по отношению к сперматозоидам)

3. Иногда подавляется овуляция

4. Недостаточно активно вырабатывается желтое тело (это нежелательно)

 

Все они действуют через гипоталамо-гипофизарную систему.

Оральные контрацептивы в настоящее время в большинстве своем являются комбинированными и состоят из этинилэстрадиола и левоноргестрела.

Всего должна быть 21 таблетка на менструальный цикл. По одной таблетке с пятого дня цикла на ночь ежедневно и так до 25 дня, когда должна начаться менструация.

Если все таблетки и каждая содержит одинаковое количество эстрогенного компонента, то это монофазные препараты. К ним относятся:

- ригивидон

- микрогенон

-  марвилон

- минизестон

- ноновлон

- бисекурин

- ановлар

- овулен – 50

- гевулен

Если женщина забыла выпить таблетку, то на следующий день она должна выпить две таблетки, при этом контрацептивная эффективность сохраняется (эти препараты пригодны для молодых, которые забывают).

Но нормальный менструальный цикл состоит из двух фаз, поэтому появилась мысль о создании двухфазныхпрепаратов:

- антеовин - первые таблетки содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 50 мкг, а последние 10 таблеток содержат этинилэстрадиола – 50 мкг и левоноргестрела – 125 мкг. Принимаются по той же схеме, что и монофазные препараты.

Позже были созданы трехфазные препараты:

- тризистон

- триквилар

- тринол

- синфазе

- мильване

Например, триквилар

– первые шесть таблеток светло-коричневого цвета содержат этинилэстрадиола– 30 мкг и левоноргестрела – 50 мкг,

– следующие пять таблеток белого цвета содержат этинилэстрадиола – 40 мкг и левоноргестрела – 75 мкг,

– потом 10 таблеток цвета охры, которые содержат этинилэстрадиола – 30 мкг и левоноргестрела – 125 мкг,

– последние 7 таблеток – это препараты железа и ли плацебо.

Эти трехфазные препараты более приемлемы для организма женщины.

При двухфазных и особенно при трехфазных контрацептивов активность резко падает если пропустить один прием таблетки, даже если затем женщина примет две таблетки однократно.

Контрацептивы из чистых гестагенов. Р ечь идет о мини пили. Они содержат 500 мкг этинодиола диацетата или 350 мкг норэтистерона или 300 мкг норгестрена.

Препараты:

-континуин   - микронор     - фемолен        - хлормагинон

Схема применения: непрерывный режим – ежедневно по 1 таблетке (может даже прекращаться менструация, уменьшаться цикл, могут быть межменструальные кровотечения ), так как эти препараты подавляюще действуют на эндометрий (можно назначать одновременно с целью контрацепции и лечения процесса в матке, – например, 6 недель после беременности).

 

Комбинированные препараты применяются 3-5 лет, через каждые шесть месяцев контроль.

Чистые гестагены принимаются и в виде норпланта – это капсулы, которые по виду напоминают спичку из силикона толщиной 2,4 – 2,5 мм, длиной 3,4 см. Каждая капсула содержит 36 мг левоноргестрела. Из этой капсулы ежедневно выделяется сначала 80 мкг левоноргестрела, а в конце 30 мкг. Действия одной капсулы хватает на один год, вводят одновременно 5 капсул в плечо (на 5 лет).

Инъекционные гестагенные препараты пролонгированного действия

- это депо-провера (депо медроксилпрогестеронацетат) – 150 мг 1 раз в 3 месяца внутримышечно.

- норэтистерон энантат (НЭТ –ЭН) 200 мг 1 раз в три месяца внутримышечно.

Однако эти препараты еще изучаются, так как после их введения выведение их срочное невозможно.

Комбинация гормональной и механической контрацепции – влагалищная диафрагма – из силастика диаметром 56 мм, толщиной 8,5 мм. В стержне диафрагмы вмонтирован левоноргестрел (влагалище всасывает сперму, может всасывать и левоноргестрел). Это кольцо можно вынимать во время полового акта, во время менструации.

Эффективность контрацептивных средств оценивается в процентах. Это индекс Перле: количество беременностей, наступивших у 100 женщин при использовании данного метода в течение 12 месяцев.

Современные контрацептивы 1 – 0,1 в процентах 98 –99 % (марвелон 0,05).

Есть теоретическая эффективность, рассчитанная на то, что женщина идеально принимает и практическая эффективность.

Все вышеперечисленное это плановая контрацепция.

Нерегулярные половые акты, незащищенный половой акт:

- постинор – 1 таблетка в ближайшие 2 – 3 дня, потом через 12 часов – еще 1 таблетка. Это чистый гестаген.

МЕХАНИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ

  

Внутриматочные средства. Идея взята из животноводства в котором для того чтобы верблюдица не забеременела ей в матку помещали гальку.

В 1909 году Рихтер предложил поместить в полость матки 2 – 3 мелких нитки, скрученных в кольцо. В 1930 году Брохенберг – предложил для этих целей помещать в полость матки кольцо. В 60 годы благодаря изобретению гибких пластмасс была создана петля Липси:

 

                                                        индифферентная

 

Медикаментозные – содержат медь или медь и серебро

 

ВМС Си-Т-200 ВМС Си-Т-280 ВМС Си-7  Мультилой Прогестисен (содержит ЛНГ)                                                                                                        

     

Число отражает содержание меди в ВМС. От содержания меди зависит срок на который рассчитана спираль.

Эффективность спиралей с медью составляет 98 – 99 %.

Индекс Перле – 1,4 – 1,9 – 2,2.

Контрацептивный эффект заключается в следующем: ВМС возбуждает матку, усиливается перистальтика в трубах, плодное яйцо быстро прогоняется, не успевает формироваться трофобласт и яйцо не имплантируется. Плюс за счет меди гибнут сперматозоиды, изменяется состав и свойства слизи.ВМС в среднем носят пять лет, хотя важно оценивать еще и по реакции женщины на нее.

Введение ВМС сопряжено с возможным развитием эндометрита и других воспалительных

 

реакций, поэтому она противопоказана при заболеваниях женской половой сферы. Еще больше воспалительных заболеваний наблюдается при извлечении, поэтому до и после введения ВМС в течение 2 – 3 дней профилактика антибиотиками.

Кроме этого ВМС вызывает повышенное кровотечение – нельзя использовать женщинам с обильным кровотечением при менструации.

ВМС противопоказана проституткам, так как чем больше партнеров, тем больше инфекции.

ВМС вставляется на 5 –7 сутки после менструации, если женщина еще не рожала, то лучше другие методы контрацепции.

ВМС можно сразу ставить после аборта, через 6 – 7 недель после родов, но с учетом анамнеза.

 

ПРЕЗЕРВАТИВ

Бурное распространение в настоящее время у ЗППП, следовательно, надо средства контрацепции, которые одновременно защищали бы еще от инфекции.

Любой презерватив должен иметь спермоприемник, иначе при эякуляции презерватив разорвется и сперма попадет в половые органы женщины.

АНТИПРОГЕСТЕРОН

РУ – 486 = медикаментозный аборт. Применяется с 23 по 27 день менструального цикла по 300 мг или однократно на 27 день 600 мг или при сроке 4 – 5 недель.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

С разработкой эндоскопической техники:

- стерилизация женщин – является необратимой, но может быть и обратимой, если накладываются клипсы (над этим еще работают)

- гистероскопия – в углы матки ставятся типа «заглушек» (это обратимо) или это место закоагулировать (необратимо).

КОНТРАЦЕПЦИЯ У   МУЖЧИН

1. Препараты, подавляющие сперматогенез

2. Пережатие, перевязка, пережигание семенного канатика (мужская стерилизация).

Таким образом, контрацепция должна быть индивидуальной для каждой женщины.