Патогенез железодефицитной анемии

Распространенная среди беременных железодефицитная анемия является следствием дисбаланса между поступлением железа в организм с пищевыми продуктами и адсорбцией в желудочно-кишечном тракте. В норме у женщины запасы железа незначительны около 300 мг. В нормальных условиях усваивается только 10 % железа принятого вовнутрь. Наибольшее значение на всасывание железа оказывает аскорбиновая, соляная кислота, белки животного происхождения, аминокислоты. Во время беременности потребность организма женщины в железе резко увеличиваются в связи с его интенсивной утилизацией.

        

  Из имеющегося количества расход железа составляет:

36 % - прирост массы материнского гемоглобина и выработка миоглобина маточной мускулатуры

21 % - развитие плода и плаценты

14 % - выделяется из организма различными путями

14 % - теряется в родах при кровопотери

14 % - выделяется с молоком за шесть месяцев лактации

 

Следовательно, во время беременности женский организм теряет около 700 – 1070 мг. железа. Таким образом, каждая нормальная беременность ведет к дефициту железа, но его размеры не велики и он компенсируется мобилизацией железа из депо.

А если поступление железа и его утилизация у беременных нарушаются, то расходуются собственные резервы: первыми – запасы депонированного железа, затем снижается уровень транспортного железа, далее активность железосодержащих белков и, в последнюю очередь, нарушается синтез гемоглобина.

Развитию дефицита железа способствует:

1. исходно сниженные запасы железа в организме беременных вследствие повышенной менструальной кровопотери или кровотечения любого другого генеза

2. неспособность организма женщины компенсировать потерю железа из-за частых беременностей и родов с короткими интервалами

3. высокая кровопотеря в родах, послеродовом периоде

4. недостаток поступления в организм женщины железа при ранних токсикозах беременных, дефиците белка в рационе, при низком содержании железа и аскорбиновой кислоты в пищевых продуктах, нарушении режима питания

5. нарушение адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте. 

Клиника анемии беременных

 При объективном обследовании у всех беременных в той или иной степени обнаруживаются клинические проявления анемии:

- бледность и сухость кожных покровов и слизистых

- ломкость ногтей

- тахикардия

- симптомы трофического характера: трещины на губах, ладонях, пятках

- ангулярный стоматит

- гипопротеинемия

- выпадение волос.

Может быть анемическая миокардиодистрофия, нарастающая параллельно тяжести анемии, что создает предпосылки для возникновения острой сердечной недостаточности в родах.

Уже при анемии легкой степени тяжести развивается плацентарная недостаточность, которая клинически проявляется в 20 % синдромом задержки развития плода, в 10 % невынашиваемостью, в 30 % случаев постнатальной асфиксией плода (как следствие анемии беременных).

Особенности течения беременности и родов у женщин с анемиями

1. Тяжелая форма анемии чаще – у 80 % развивается у много и часто рожающих женщин

2. Частота поздних тяжелых токсикозов в данной группе 29 %

3. Процент преждевременных родов при анемии средней степени 21-22 %

4. Показатель мертворождаемости 11,5 %. В основном за счет антенатальной (во время беременности) смерти плода как следствие декомпенсированной плацентарной недостаточности

5. Основная патология родов – акушерские кровотечения, превышающие средние показатели здоровых в 3-4 раза.

 При обследовании детей до 1 года, родившихся от беременной с анемией, выявлено, что каждый третий ребенок часто болеет простудными заболеваниями, у 28,6 % - выявлены аллергические реакции, у 23 % - анемия.

Диагностика

Диагноз анемии беременных ставится при снижении: общего числа эритроцитов, гемоглобина ниже 110 г/л, цветного показателя ниже 0,8, гематокрита ниже 30, а также при наличии изменений в морфологии эритроцита: анизо-, пойкилоцитоз, Снижении уровня сывороточного железа крови ниже 12,5 ммоль/л, снижении содержания  общего белка. Ретикулоциты в пределах нормы и увеличиваются при кровотечении или на фоне лечения препаратами железа.

Анализы периферической крови проводят у здоровых беременных - в первую половину беременности - один раз в месяц, во вторую половину беременности – два раза в месяц.

У беременных с анемией легкой степени лечение ведет терапевт и акушер-гинеколог в амбулаторных условиях или дневном стационаре.

 Беременных с анемией средней и тяжелой степени необходимо госпитализировать в стационар – в первый и второй триместры беременности – в терапевтическое отделение, в третьем триместре - в акушерский стационар.

Лечение анемии беременных

Особое значение в лечении имеет питание беременных: должно быть не менее 90 г/сутки белка; 75 граммов жиров в виде сливочного и растительного масла, причем 60 % жиров должно быть животного происхождения – это усиливает всасывание железа в 8,5 раз по сравнению с растительными жирами; не менее 350-400 грамм в сутки углеводов (овощи, фрукты).

Основным пищевым источником железа являются мясные продукты: 1 место – телятина, 2 место- печень говяжья. Можно употреблять рыбу, яйца, овсянку, гречку, фасоль.

Суточная потребность увеличивается по мере увеличения срока беременности и достигает 30 мг в сутки во второй ее половине.

Так как всасывание железа при анемии ограниченно, то основной метод лечения – железо внутрь:

- гемостимулин 0,6 - 3 раза в день

- ферроцерон

- феррамин 0,1 - 3 раза в день после еды

- ферроплекс 3 таблетки в день

- тардиферрон 1 таблетка 2 раза в день после еды

- ферроградумент по 1 таблетке утром за 30-40 минут до еды.

 

Обязательно добавляется аскорбиновая кислота 0,5 – 3 раза в день

Эффект развивается через 2,5 - 3 недели.

Лечение анемии 2-3 степени тяжести - перед родами назначают внутримышечное введение препаратов железа. Например, эктофер – курсовая доза зависит от массы больной, исходного уровня гемоглобина и составляет в среднем 1200-1500 мл.

Внутривенное введение железа не показано, чтобы избежать токсического действия на плод свободных ионов железа.

При лечении анемии тяжелой степени дополнительно рекомендуется дробное переливание эритроцитарной массы по 150-200 мл, а с целью коррекции гипопротеинемии переливают плазму, альбумин, протеин, аминокислоты.

Таким образом, гемотрансфузия показана:

- в случае близости родов

- при отсутствии эффекта от лекарственной терапии

- при необходимости проведения оперативного вмешательства

- по жизненным показаниям.