Лекция № 4. Лектор Митрофанова Маргарита Донатовна

Тема 1. Пороки сердца у беременных.

Тема 2. Анемия беременных.

 

Заболевания сердечно-сосудистой системы, имеющиеся у беременной или возникающие во время беременности являются серьезной проблемой для терапевтов, акушеров, кардиохирургов. Экстрагенитальная патология занимает третье место в смертности. Летальность составляет от 0,6 – 2,5%.

 

 При пороках сердца в беременности и родах встречаются различные осложнения:

- недонашивание

- кровотечения

- мертворождение

- ранняя неонатальная смертность

- пороки развития плода.

У женщин с врожденными пороками сердца в 8-10 раз чаще рождаются дети с врожденными пороками развития. Исход беременности и родов у женщин с пороками сердца в значительной мере определяется формой порока, степенью сердечной недостаточности, активностью процесса при ревматическом пороке сердца, эффективностью оперативного лечения, а также правильностью ведения беременных и правильного метода родоразрешения.

Эти беременные должны быть отнесены к группе высокого риска, обследованы терапевтом, оториноларингологом, стоматологом для выявления и санации очагов хронической инфекции.

 

Беременных с пороком сердца надо не менее трех раз госпитализировать в                стационар:

на сроке 8-10 недель в терапевтическое отделение для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности донашивания беременности или ее прерывания.

На сроке 26-32 недели в терапевтическое отделение для проведения профилактических и лечебных курсов сердечной и антиревматической терапии.

на сроке 37-38 недель – в отделение патологии беременных для подготовки к родам и решения вопроса о методе родоразрешения. 

 

Эта эктрагенитальная патология осложняется фетоплацентарной недостаточностью, что ведет к хронической гипоксии плода, синдрому задержки внутриутробного развития плода. Это обусловлено явлениями гипоксии, ацидоза у матери при тяжелом пороке сердца, а также изменениями в плаценте – инфаркт. Следовательно, во время профилактических госпитализаций нужно проводить лечение фетоплацентарной недостаточности.

 

  Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у больных с пороками сердца надо решать после тщательного обследования в условиях стационара с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии нарушения кровообращения, степени активности ревматического процесса и возможности хирургической коррекции.

   

Беременность противопоказана при:

1. Активном ревматическом процессе или в случаях когда активный процесс имел место в течение двух лет до наступления настоящей беременности.

2. При недостаточности кровообращения независимо от формы анатомического поражения клапанов.

3. Комбинированном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза или при чистом стенозе 3-4-5 степени по Бакулеву.

4. Сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности.

5. Многоклапанных пороках.

6. Выраженной аортальной недостаточности.

7. После митральной комиссуротомии при рестенозе.

8. При искусственных клапанах сердца.

9. Тяжело протекающих миокардиопатиях.

10. Легочной гипертонии при различных пороках сердца.

11. Мерцательной аритмии.

12. При всех врожденных пороках синего типа.

13. При субаортальном стенозе.

14. При значительном дефекте межпредсердной перегородки с симптомами преимущественно обратного тока крови через шунт.

15. При дефекте межжелудочковой перегородки с признаками декомпенсации.

16. При наличии у беременных и других заболеваний крови, печени, почек.

                     

При наличии показаний прерывание беременности:

До 12 недель – аборт по медицинским показаниям, тщательно обезболивают, так как боль у беременных может привести к острой сердечной недостаточности

Сложен и труден вопрос о прерывании беременности во 2-ом и 3-ем триместре беременности с 18 по 28 неделю, так как у беременных с заболеваниями сердца прерывание беременности любым способом в эти сроки представляет не меньшую, а иногда и большую опасность, чем некоторое пролонгирование беременности. Следовательно, не прибегая сразу к искусственному прерыванию беременности необходимо в течении 7-10 дней всеми возможными способами стараться вывести беременную из тяжелого состояния. И лишь тогда, когда интенсивное комплексное лечение не дает эффекта беременность надо прервать. Доказано, что оптимальным является наиболее щадящий в данном случае метод прерывания беременности – абдоминальное – малое кесарево сечение с использованием эндотрахеального наркоза или эпидуральной анестезии.

 

В подготовке беременных к родам большое значение имеет дородовая госпитализация в 37-38 недель, для проведения кардиальной, антиревматической терапии, лечения хронической гипоксии, подготовки к родам.

В настоящее время многие авторы убеждаются в целесообразности родоразрешения через естественные родовые пути, оставляя для кесарева сечения строго ограниченные показания.

Принципы ведения родов

1. В первом периоде родов ведется тщательное обезболивание с момента появления первых схваток, также продолжают антиревматическую терапию, вдыхание увлажненного кислорода, профилактику внутриутробной асфиксии плода. В конце первого периода родов при тахикардии – ЧСС более 90 ударов в минуту вводят коргликон 0,06 % - 0,5мл - 1мл на глюкозе, физиологическом растворе, строфантин 0,05 % - 0,25мл - 0,5мл внутривенно.

 2. Второй период родов ведется в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. Женщина может тужиться сама.

                                 Показания для отказа от потуг роженицей

  - недостаточность кровообращения независимо от формы порока.

- при чистом стенозе 2 стадии и более

- при митральной болезни с преобладанием стеноза

- при эндокардитах

- при наличии рестеноза

- при наличии комбинированных пороков сердца

- при сочетанных аортальных пороках (стенозе и недостаточности)

В конце второго периода родов ведется профилактика кровотечения - 5 единиц окситоцина на 400 мл 5 % раствора глюкозы или физиологическом растворе внутривенно со скоростью 20-30 капель в минуту.

Родильницу наблюдают в родильном зале не менее 4-6 часов.

В послеродовом периоде проводится динамическое обследование: лабораторные анализы, осмотр терапевта. В случае активности процесса через 12-14 дней родильница переводится на долечивание в терапевтическое отделение.

            

К производству кесарева сечения у беременных с пороками сердца надо прибегать лишь по строгим показаниям:

1. Изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка.

2. Активная фаза ревматизма и бактериального эндокардита.

3. Митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких

4. Недостаточность кровообращения 2Б и 3 стадии

5. Искусственные клапаны сердца, особенно сочетание протезов

6. Осложнения после операции на сердце

7. Инфаркт миокарда во время беременности

8. Коарктация аорты с высокой артериальной гипертонией или изменениями со стороны аорты

9. При сочетании с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения.

Анемия беременных.

Анемия беременных это собирательное понятие, объединяющее группу заболеваний красной крови (эритрона) отличающихся между собой по этиологии, патогенезу, клинике, но имеющие идентичные проявления: снижение уровня гемоглобина и снижение количества эритроцитов в единице объема крови.

Анемия относится к очень широко распространенной патологии. Частота по ВОЗ от 21% до 80 % среди беременных.

Существует зависимость частоты анемии от срока беременности, порядкового номера ее, длительности интервалов между родами, следовательно, наибольшее распространение эта патология получила на территории с наибольшей рождаемостью.

Анемии, встречающиеся среди беременных женщин, этиологически относятся к группе алиментарных и развиваются на почве дефицита четырех основных веществ, определяющих нормальный гемопоэз: железо, белок, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота (реже витамин В 12).

В 75-95 % случаев наблюдается гипохромная или микроцитарная =железодефицитная анемия.

Анемия называется анемией беременных, так как у здоровой беременной женщины во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови, в основном за счет плазмы (гиперплазмия беременных). Нижней границей нормы у здоровой беременной является уровень гемоглобина 110 г/л.

Степень тяжести железодефицитной анемии беременных

(определяют по уровню гемоглобина).

Анемия	Гемоглобин (г/л)	Эритроциты 10^9/л
Легкой степени	91-110	3,2-3,6
Средней степени	81-90	3,0-3,2
Тяжелой степени	Менее 80	менее 3,0