Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств.

Учитывая то, что большинство заболеваний, рассматриваемых в рубрике F 2, традиционно чаще всего рассматривались в рамках шизофрении, и, принимая во внимание оговорки, сделанные в начале главы, существующие сегодня представления в отношении генетики шизофрении, могут быть в значительной степени экстраполированы на всю группу этих психозов.

Как уже говорилось выше, приоритет понимания природы шизофрении в качестве биологического мозгового процесса принадлежит Э. Крепелину. Он связывал развитие психоза с аутоинтоксикацией в связи с нарушением функционирования половых желез. В дальнейшем токсическая теория шизофрении приписывала ведущую роль в происхождении заболевания накоплению некоторых продуктов белкового обмена – продуктов азотистого распада. Однако попытки обнаружения в организме больных шизофренией каких-то токсических веществ оказались безуспешными. Эти исследования тем не менее дали толчок к изучению биохимических и иммунологических механизмов патогенеза эндогенных психозов. Сама идея роли токсического фактора оказалась достаточно плодотворной и получила экспериментальное подтверждение. Воздействие так называемого активного фактора на клетки нервной системы у больных шизофренией приводит к образованию аутоантигенов и аутоантител, которые в свою очередь могут повреждать ткани мозга. Существует зависимость между количеством этих патогенных субстратов в сыворотке крови и степенью злокачественности болезненного процесса.

Другим достижением работы исследователей в этом направлении явилось выявление роли биогенных аминов. Опыт разработки и применения атипичных нейролептиков подтвердил гипотезу о патогенетическом значении нарушений обмена основных медиаторов ЦНС (дофамина, серотонина, норадреналина). Высказываются предположения о специфичности дисбаланса деятельности норадреналиновых и дофаминовых рецепторов, обусловливающей нейротрансмиттерные расстройства при шизофрении (катехоламиновая гипотеза). Сторонники индоловых гипотез указывают на дисбаланс обмена серотонина и других индоловых производных как на причину клинических проявлений заболевания (его негативных симптомов). В работах последних лет также подчеркивается роль нарушения функции ферментативных систем, участвующих в обмене биогенных аминов.

Считается установленным значение наследственного фактора. Частота шизофрении у ближайших родственников больных в несколько раз выше, чем в среднем в популяции. Конкордантность однояйцевых близнецов по шизофрении также достоверно выше, чем у двуяйцевых. С другой стороны, заболеваемость у лиц, воспитанных приемными родителями, коррелирует с наличием наследственной отягощенности по линии биологических и наоборот – состояние здоровья приемных родителей существенно не влияет на заболеваемость детей.

Несмотря на то, что к настоящему времени накоплены многочисленные данные, подтверждающие роль биологических факторов в происхождении шизофрении и родственных ей психических заболеваний, единая биогенетическая концепция их сущности еще не создана.

Существуют также психогенетические, психосоциальные модели (гипотезы) шизофрении, которые рассматривают дефекты воспитания, дисгармонию внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте в качестве причин нарушения интерперсональных отношений, социальной адаптации в дальнейшем. Эти теории по большей части остаются умозрительными, хотя психогении достаточно часто могут играть роль триггерных факторов, реализующих церебральную или наследственную предиспозицию.

Таким образом, наиболее убедительной представляется на сегодняшний день синтетическая модель, интегрирующая действие различных как биологических, в том числе наследственных (возможно, психогенных), так и средовых факторов, определяющих возникновение, клинические проявления и течение шизофрении.

Этиология и патогенез

1. Наиболее признанной является генетическая природа шизофрении, которая обоснована в результате исследований риска развития болезни у моно- и дизиготных близнецов, у сибсов, родителей и детей, а также в результате изучения приемных детей родителей, страдающих шизофренией. Однако существуют одинаково убедительные данные о том, что шизофрения обусловлена одним геном (моногенная теория) с варьирующей экспрессивностью и неполной пенетрантностью, небольшим количеством генов (олигогенная теория), множеством генов (полигенная теория) или множественным мутированием. Надежды возлагаются на исследования транслокаций в 5 хромосоме и псевдоаутосомной области Х-хромосомы. Наибольшую популярность имеет гипотеза генетической неоднородности шизофрении, в которой среди прочих могут быть также варианты, сцепленные с полом. Вероятно, пациенты с шизофренией обладают рядом преимуществ в естественном отборе, в частности, они более устойчивы к болевому, температурному и гистаминовому шоку, а также к радиационному излучению. Кроме того, средний интеллект здоровых детей родителей, больных шизофренией, выше, чем популяционный для аналогичных возрастов. Вероятно, в основе шизофрении лежит шизотип - носитель маркеров шизотаксии, который, будучи нейтральным интегративным дефектом, проявляется под воздействием факторов среды как патологический процесс. Одним из маркеров шизотаксии является нарушение медленных движений глаз при наблюдении маятника, а также особые формы вызванных потенциалов головного мозга.

2. Конституциональные факторы принимают участие в формировании степени выраженности и реактивности процесса. Так, у женщин.и мужчин- гинекоморфов шизофрения протекает более благоприятно и с тенденцией к периодичности, в возрасте после 40 лет течение болезни также более благоприятно. У мужчин астенической конституции заболевание протекает чаще непрерывно, а у женщин пикнической конституции - чаще периодически. Однако сама конституция не определяет подверженность болезни. Морфологические дисплазии обычно свидетельствуют о возможной атипии процесса, и такие пациенты хуже поддаются лечению.

3. Согласно нейрогенетическим теориям, продуктивная симптоматика болезни обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга, лимбической системы. Обнаруживается рассогласование в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. На КТ можно обнаружить расширение передних и боковых рогов желудочковой системы. При ядерных формах болезни на ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений.

4. Скорее исторический интерес имеют попытки связать шизофрению с инфекционной (стрептококк, стафилококк, туберкулез, кишечная палочка) и вирусной (медленные инфекции) патологией. Однако у больных шизофренией существует отчетливое искажение в иммунных ответах при развитии инфекционной патологии.

5. Биохимические исследования связали шизофрению с избытком допамина. Блокирование допамина при продуктивной симптоматике нейролептиками способствует релаксации пациента. Однако при дефекте отмечается дефицит не только допамина, но и других нейрогормонов (норадреналина, серотонина), а при продуктивной симптоматике увеличивается не только количество допамина, но и холицистокинина, соматостатина, вазопрессина. Разнообразные изменения отмечаются в углеводном, белковом обменах, а также в обмене липопротеидов. Косвенным свидетельством нарушений обмена при шизофрении является присутствие специфического запаха при ядерных формах болезни, хондролизис (разрушение и деформация при дефекте хрящей ушной раковины), более раннее половое созревание при быстром нарастании утраты либидо.

6. Теории психологии объясняют развитие болезни с точки зрения оживления

архаического (палеолитического, мифопоэтического) мышления, воздействия депривационной ситуации, селективно расщепленной информации, которая вызывает семантическую афазию. Патопсихологи обнаруживают у пациентов: а) разноплановость и амбивалентность суждений,

б) эгоцентрическую фиксацию, при которой суждения осуществляются на основании собственных мотивов, в) «латентные» признаки в суждениях.

7. Психоаналитические теории объясняют заболевание событиями детства: воздействием шизофреногенной, эмоционально холодной и жестокой матери, ситуацией эмоциональной диссоциации в семье, фиксацией или регрессом на нарциссизм или скрытой гомосексуальностью.

8. Экологические теории объясняют факт преимущественного рождения больных шизофренией в холодное время года воздействием пренатального дефицита витаминов, мутагенного воздействия в период весеннего зачатия ребенка.

9. Эволюционные теории рассматривают генез шизофрении в рамках эволюционного процесса либо как «плату» за увеличение среднего интеллекта популяции и технологический прогресс, либо как «скрытый потенциал» прогресса, который пока не обрел своей ниши. Биологической моделью болезни считается реакция застывания - бегства. Пациенты, страдающие болезнью, имеют ряд селективных преимуществ: они более устойчивы к радиационному, болевому, температурному шоку. Средний интеллект здоровых детей у родителей, страдающих шизофренией, выше.

Распространенность

Риск развития шизофрении составляет 1 %, а заболеваемость - 1 случай на 1000 популяции в год. Риск развития шизофрении возрастает при кровнородственных браках, при отягощенности болезнью в семьях у родственников первой степени родства (мать, отец, братья, сестры). Соотношение женщин и мужчин одинаково, хотя выявляемость болезни у мужчин выше. Рождаемость и смертность пациентов не отличается от среднепопуляционной. Наиболее высок риск развития болезни для возраста 14-35 лет.

Клиника

Для диагностической группы в целом характерно сочетание расстройств мышления, восприятия и эмоционально-волевых нарушений, которые продолжаются не менее месяца, однако более точный диагноз может быть установлен лишь на протяжении 6 месяцев наблюдений. Обычно на первом этапе ставится диагноз острого транзиторного психотического расстройства с симптомами шизофрении или шизофреноподобного расстройства.

Стадии заболевания: инициальная, манифестная, ремиссия, повторный психоз, дефицитарная. В 10 % случаев возможен спонтанный выход и длительная (до 10 лет) ремиссия. Причины различий в прогнозе преимущественно эндогенные. В частности, прогноз лучше у женщин при пикническом телосложении, высоком интеллекте, жизни в полной семье, а также при коротком (менее 1 месяца) инициальном периоде, коротком манифестном периоде (менее 2 недель), отсутствии аномального преморбидного фона, отсутствии дисплазий, низкой резистентности к психотропным средствам.

По Э. Блейлеру, к осевым расстройствам шизофрении относятся расстройства мышления (разорванность, резонерство, паралогичность, аутизм, символическое мышление, сужение понятий и ментизм, персеверация и бедность мыслей) и специфические эмоционально-волевые расстройства (отупение аффекта, холодность, паратимия, гипертрофия эмоций, амбивалентность и амбитендентность, апатия и абулия). М. Блейлер считал, что осевые расстройства должны быть очерчены наличием манифестных проявлений, отсутствием синдромов экзогенного типа реакций (аменция, делирий, количественные изменения сознания, припадки, амнезия), присутствием разорванности мышления, расщепления в сфере эмоций, мимики, моторики, деперсонализации, психических автоматизмов, кататонии и галлюцинаций.

В. Майер-Гросс к первичным симптомам относил расстройства мышления, пассивность с чувством воздействия, первичный бред с идеями отношения, эмоциональное уплощение, звучание мыслей и кататоническое поведение.

Наибольшее признание в диагностике нашли симптомы первого ранга по К. Шнайдеру, к которым относятся: звучание собственных мыслей, слуховые противоречивые и взаимоисключающие галлюцинации, слуховые комментирующие галлюцинации, соматические галлюцинации, воздействие на мысли, воздействие на чувства, воздействие на побуждения, воздействия на поступки, симптом открытости мыслей, шперрунг и бредовое восприятие, близкое к острому чувственному бреду. К симптомам второго ранга относятся кататония, патологическая экспрессия в речи, эмоциях и переживаниях. Большая часть из этих симптомов учитывается и в современной классификации благодаря Международному исследованию шизофрении в 9 странах.

Согласно МКБ 10, должен отмечаться хотя бы один из следующих признаков:

1. «Эхо мыслей» (звучание собственных мыслей), вкладывание или отнятие

мыслей, открытость мыслей.

2. Бред воздействия, моторный, сенсорный, идеаторный автоматизмы, бредовое восприятие. Такое сочетание в отечественной психиатрии обозначается как синдром Кандинского-Клерамбо.

3. Слуховые комментирующие истинные и псевдогаллюцинации и соматические галлюцинации.

4. Бредовые идеи, которые культурально неадекватны, нелепы и грандиозны по содержанию.

Или хотя бы два из следующих признаков:

5. Хронические (более месяца) галлюцинации с бредом, но без выраженного аффекта.

6. Неологизмы, шперрунги, разорванность речи.

7. Кататоническое поведение.

8. Негативные симптомы, в том числе апатия, абулия, обеднение речи, эмоциональная неадекватность, в том числе холодность.

9. Качественные изменения поведения с утратой интересов, нецеленаправленностью, аутизмом.

 

 

Прогноз при шизофрении зависит от комплекса факторов, которые перечислены в таблице 14.

Оценка	Относительно благоприятный	Относительно неблагоприятный
Пол	Женский	Мужской
Конституция	Пикническая	Астеническая
Дисплазии	Отсутствуют	Более трех
Сезон рождения	?	Холодное время года
Воспитание	Симметричная семья	Асимметричная и неполная семья
Преморбид	Норма	Шизоидный
Инициальный период	Около месяца	Более года
Манифест	Полиморфный и острый с продуктивными расстройствами, до 14 дней	Мономорфный, затяжной, негативные расстройства, более 2 месяцев
| Интеллект	Высокий	Низкий
| Первая ремиссия	Качественная, более 3 лет	С остаточной симптоматикой, менее года
| Семья	Полная	Неполная (разведен(а)

 

Таблица 14

Течение шизофрении может быть установлено уже в периоде манифеста, однако более точно - после третьего приступа.

При тенденции к ремиссиям хорошего качества приступы обычно полиморфны, включают аффект тревоги, страха. Выделяют:

• непрерывное течение, под которым подразумевается отсутствие ремиссии в течение более года:

• эпизодическое с нарастающим дефектом, когда между психотическими эпизодами прогредиентно (непрерывно) нарастает негативная симптоматика;

• эпизодическое со стабильным дефектом, когда между психотическими эпизодами отмечается стойкая негативная симптоматика (эизодическое течение соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике приступообразного течения);

• эпизодическое ремитирующее, когда отмечаются полные ремиссии между эпизодами (этот вариант течения соответствует принятой в отечественной психиатрии симптоматике периодического течения).

После приступа возможна также неполная ремиссия. Ранее в отечественной психиатрии данному понятию соответствовали ремиссии «В» и «С» по М. Я. Серейскому, при которых в клинике ремиссии обнаруживаются расстройства поведения, нарушения аффекта, инкапсулированная клиника психоза или невротическая симптоматика. Полная ремиссия соответствует ремиссии «А» по М.Я. Серейскому.

Стойкая негативная симптоматика в период ремиссий (дефект) включает: стертые симптомы продуктивной симптоматики (инкапсуляция), расстройства поведения, сниженное настроение на фоне апатико-абулического синдрома, утрату коммуникаций, снижение энергетического потенциала, аутизм и отгороженность, утрату понимания, инстинктивный регресс.

В детском возрасте достаточно точно данный диагноз может быть поставлен лишь после 2 лет; с 2 до 10 лет преобладают ядерные формы, которые проявляются в несколько иной форме. Параноидные формы описаны с возраста 9 лет. Характерным симптомом шизофрении детского возраста является регресс, в частности регресс речи, поведения (симптом манежной, балетной ходьбы, выбор неигровых предметов, неофобия), эмоционально-волевые расстройства и задержка развития. В качестве эквивалентов бреда выступают сверхценные страхи, бредоподобные фантазии.

Лечение и профилактика

Современные подходы к проведению лечебно-профилактических мероприятий у больных шизофренией позволяют выделить 4 этапа терапевтического процесса:

1. Ранняя, предманифестная терапия;

2. Купирующая (инцизивная) терапия;

3. Стабилизирующая терапия с коррекцией негативных и когнитивных расстройств;

4. Противорецидивная или поддерживающая терапия.

В любом случае и на любом этапе лечение должно носить индивидуальный характер, однако, ориентируясь на существующие стандарты, можно дать ряд общих рекомендаций.

Чем раньше начинается лечение заболевания, тем лучший прогноз оно имеет. Уже в предманифестном периоде можно говорить о появлении терапевтических мишеней в виде рудиментарных продуктивных симптомов, когнитивных нарушений, первично негативных расстройств. Так называемые «зарницы», «форпост-симптомы» наблюдаются при большинстве шизофренических психозов. Продромальная симптоматика по данным разных авторов возникает у многих больных (от 26 до 45%) уже за 1-3 года до развития манифестного этапа. Согласно последним исследованиям, наиболее ранними признаками начинающегося психоза являются нарушения, так или иначе связанные с негативными расстройствами, которые могут возникать задолго до появления позитивных симптомов. Поэтому предпочтительным является назначение атипичных нейролептиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.) в малых дозах, не вызывающих побочных эффектов и уменьшающих выраженность негативных и когнитивных нарушений. Не потеряло своего значения применение на этом этапе традиционных нейролептиков стимулирующего, корректирующего действия в дозах, минимизирующих вероятность побочных явлений (сонапакс, трифтазин, хлорпротиксен, клопиксол, неулептил). Лекарственная терапия должна сочетаться с методами индивидуальной психотерапии и психологической коррекции.

На этапе купирующей терапии основными терапевтическими мишенями становятся продуктивные расстройства (бред, галлюцинации, состояния психо-моторного возбуждения, кататоно-гебефренные симптомы и др.) Наилучшие результаты дает назначение нейролептических препаратов с мощным антипсихотическим (инцизирующим) и седативным действием. К ним относятся галоперидол, трифтазин, аминазин, азалептин и др. в средних или высоких дозах парентерально. При возникновении побочных явлений (дискинезий) необходима комбинация с противопаркинсоническими средствами (циклодол, напам, акинетон и др.), а при появлении депрессивных расстройств – с антидепрессантами (анафранил, рексетин, амитриптилин, людиомил и др.). В некоторых случаях при отсутствии эффекта коррекционной терапии может быть использованамонотерапия одним из перечисленных атипичных нейролептиков, поскольку их действие на продуктивную симптоматику также является достаточно эффективным. При этом используются средние и высокие дозы. При наличии лекарственной резистентности возможно применение методов электросудорожной (ЭСТ) и инсулинокомовой терапии. Стабилизирующая терапия проводится с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии и продолжается в среднем 3-9 мес. На этом этапе по мере редукции продуктивных симптомов все большуюочерченность приобретают негативные расстройства (особенно в прогностически неблагоприятных случаях). Также нередко наблюдается развитие постпсихотической депрессии, требующей назначения антидепрессантов. Основной задачей этого этапа является коррекция дефицитарных расстройств и восстановление изначального уровня социально-трудовой адаптации. Рекомендуются препараты с активирующей и антиаутистической направленностью действия (дезингибирующие) – сульпирид, солиан или любой доступный атипичный нейролептик, включая азалептин.

Этап противорецидивной или поддерживающей терапии включает задачи замедления темпа прогредиентности заболевания, создание условий для оптимальной социальной адаптации, предотвращение развития новых приступов. Современные международные стандарты рекомендуют проводить противорецидивную терапию не менее 2-х лет после первого приступа, не менее 5-ти после второго и неопределенно долго после третьего приступа шизофрении. Наилучшие результаты, как показывают исследования последних лет, дает применение атипичных нейролептиков, обладающих высокой комплаентностью и противорецидивной эффективностью при минимальных побочных эффектах. Не изжившей себя альтернативой является назначение пролонгированных форм традиционных антипсихотиков (модитен-депо, галоперидоладеканоат, клопиксол-депо, флюанксол-депо), что позволяет обеспечить при относительно небольшой стоимости непрерывность терапевтического воздействия, надежность контроля приема лекарств. Последнее имеет особое значение при наличии неполной критики к своему состоянию и неадекватных установках больного. В любом случае лекарственная терапия должна сочетаться с активным проведением реабилитационных и ресоциализирующих мероприятий.

Занятие № 9

Аффективные расстройства.

Аффективные расстройства (расстройства настроения) – психические нарушения, проявляющиеся изменением динамики естественных человеческих эмоций или чрезмерным их выражением.

Аффективные расстройства – часто встречающаяся патология. Нередко она маскируется под разные заболевания, в том числе соматические. По статистике, аффективные расстройства той или иной степени выраженности наблюдаются у каждого четвертого взрослого жителя нашей планеты. При этом специфическое лечение получает не более 25% больных. Отсутствие интереса к окружающему миру – один из симптомов аффективного расстройства.

 

Расстройства настроения возникают практически при любом психическом заболевании. Так, при органических заболеваниях депрессиии маниакальные состояния рассматривают как варианты обратимыхпереходных синдромов (см. раздел 18.7). При паркинсонизме иэпилепсии депрессии развиваются не только как побочный эффектлекарственного лечения, но и как основное проявление болезни. Пришизофрении и шизоаффективном психозе депрессии сопутствуютосновным симптомам заболевания (бреду, кататонии, апатии). В следующейглаве также подробно рассматриваются депрессии, вызванныетяжелым эмоциональным стрессом.

Настоящая глава посвящена психическим заболеваниям, при которыхаффективные расстройства возникают первично и являются ведущимнарушением психики на всем протяжении заболевания. Внешниефакторы (стресс, травмы, интоксикации, инфекции) не играют существеннойроли в развитии данных болезней, поэтому их относят к классу

эндогенных расстройств. В практике российских психиатров большуючасть данных расстройств относят к МДП. Однако генетические ибиохимические исследования указывают на возможную неоднородностьданной группы болезней, поэтому систематика аффективных

психозов — не вполне решенная проблема.

В МКБ-10 в класс F3 включены:

F30¹ — маниакальный эпизод;

F31 — биполярное аффективное расстройство;

F32 — депрессивный эпизод;

F33 — рекуррентное депрессивное расстройство;

F34 — хронические расстройства настроения (циклотимия дистимия);

F38 — другие расстройства настроения;

F39 — неуточненные расстройства настроения.

Данные о распространенности аффективных расстройств весьма противоречивы из за существенных различий в диагностических подходахразных психиатрических школ. В отечественной психиатрии МДПтрадиционно отличали от рекуррентной шизофрении (шизоаффективного психоза), распространенность которой, по данным разных авторов,

в 2 раза превышает частоту МДП. По официальным отчетам, больныес аффективными психозами составляют около 5% пациентов стационаров,однако в последние годы их доля постепенно увеличивается.При этом предполагается, что существенная часть пациентов с мягкимивариантами болезни никогда не поступает в стационары или лечитсятолько один раз в жизни. Согласно данным НЦПЗ РАМН (ПаничеваЕ.В. и соавт., 1985), болезненность населения аффективными психозамисоставляет 0,45—0,49 на 1000 (0,33 — монополярная депрессия и 0,12 биполярный психоз). В некоторых зарубежных исследования приводятся

существенно более высокие показатели (до 12 на 1000).