Способы преодоления лекарственной резистентности

при депрессии:

• назначение антидепрессанта из другой химической

группы;

• внутривенное капельное введение препарата;

• внезапная отмена антидепрессанта после назначения

максимальных доз;

• сочетание лекарственного лечения с депривацией сна;

• комбинирование антидепрессантов с трийодтирони-

ном, р-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов

(нифедипин);

• ЭСТ.

 

Причины.

 Точные причины, приводящие к развитию аффективных расстройств, на сегодняшний день неизвестны. Некоторые исследователи полагают, что причина данной патологии кроется в нарушении функций эпифиза, гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем. Подобные расстройства влекут сбой цикличности выброса либеринов и мелатонина. В результате нарушаются циркадные ритмы сна и бодрствования, сексуальной активности, питания.

Аффективные расстройства могут быть обусловлены и генетическим фактором. Известно, что примерно у каждого второго пациента, страдающего биполярным синдромом (вариант аффективного расстройства), нарушения настроения отмечались хотя бы у одного из родителей. Генетиками высказано предположение, что аффективные расстройства могут возникать из-за мутации гена, локализованного в 11-й хромосоме. Этот ген ответственен за синтез тирозингидроксилазы – фермента, регулирующего выработку надпочечниками катехоламинов.

 Аффективные расстройства, особенно в отсутствие адекватной терапии, ухудшают социализацию пациента, препятствует установлению дружеских и семейных отношений, снижают трудоспособность.

Нередко причиной аффективных расстройств становятся психосоциальные факторы. Длительно продолжающиеся как негативные, так и позитивные стрессы вызывают перенапряжение нервной системы, сменяющееся в дальнейшем ее истощением, что может повлечь формирование депрессивного синдрома. Наиболее сильные стрессоры:

утрата экономического статуса;

смерть близкого родственника (ребенка, родителя, супруга);

семейные ссоры.

 

Виды.

 В зависимости от преобладающих симптомов аффективные расстройства делятся на несколько больших групп:

Депрессия. Самая частая причина депрессивного расстройства – нарушение метаболизма тканей головного мозга. В результате развивается состояние крайней безнадежности, уныния. При отсутствии специфической терапии это состояние может длиться долго. Нередко на высоте депрессии пациенты пытаются совершить самоубийство.

Дистимия. Один из вариантов депрессивного расстройства, отличающийся более мягким течением по сравнению с депрессией. Характеризуется плохим настроением, повышенной тревожностью изо дня в день.

Биполярное расстройство. Устаревшее название – маниакально-депрессивный синдром, так как состоит из двух чередующихся фаз, депрессивной и маниакальной. В депрессивной фазе пациент пребывает в подавленном настроении и апатии. Переход в маниакальную фазу проявляется повышением настроения, бодростью и активностью, нередко чрезмерной. У некоторых больных в маниакальной фазе могут возникать бредовые идеи, агрессия, раздражительность. Биполярные расстройства со слабовыраженной симптоматикой называются циклотимией.

Тревожные расстройства. Пациенты предъявляют жалобы на чувство страха и тревоги, внутреннего беспокойства. Они практически постоянно пребывают в ожидании грядущей беды, трагедии, неприятностей. В тяжелых случаях отмечается двигательное беспокойство, чувство тревоги сменяется панической атакой. Аффективные расстройства делятся на несколько групп.

Диагностика аффективных расстройств должна обязательно включать осмотр пациента неврологом и эндокринологом, так как аффективная симптоматика может наблюдаться на фоне эндокринных заболеваний, нервной системы, психических расстройств.

 

Признаки.

У каждого вида аффективных расстройств существуют характерные проявления. Основные симптомы депрессивного синдрома:

отсутствие интереса к окружающему миру;

состояние длительной печали или тоски;

пассивность, апатия;

нарушения концентрации внимания;

ощущение собственной никчемности;

нарушения сна; снижение аппетита;

ухудшение трудоспособности;

периодически возникающие мысли о суициде;

ухудшение общего состояния здоровья, не находящее объяснения при обследовании.

 

Для биполярного расстройства характерны:

чередование фаз депрессии и мании;

подавленность настроения во время депрессивной фазы;

во время маниакального периода – безрассудность, раздражительность, агрессия, галлюцинации и (или) бред.

 

Тревожное расстройство имеет следующие проявления:

тяжелые, навязчивые мысли;

нарушения сна;

снижение аппетита;

постоянное чувство тревоги или страха;

одышка;

тахикардия;

ухудшение концентрации внимания.

 

 

Особенности протекания у детей и подростков.

 Клиническая картина аффективных расстройств у детей и подростков имеет отличительные черты. На первый план выходят соматические и вегетативные симптомы. Признаками депрессии являются:

ночные страхи, в том числе страх темноты;

проблемы с засыпанием;

 бледность кожных покровов;

жалобы на боли в груди или животе;

 повышенная утомляемость; резкое снижение аппетита;

капризность; отказ от игр со сверстниками; медлительность;

трудности в обучении.

 

Маниакальные состояния у детей и подростков тоже протекают атипично. Для них характерны такие признаки, как:

повышенная веселость; расторможенность;

неуправляемость;

блеск глаз;

гиперемия лица;

ускоренная речь;

постоянный смех.

 

Диагностика

Диагностика аффективных расстройств проводится психиатром. Она начинается с тщательного сбора анамнеза. Для углубленного изучения особенностей психической деятельности может быть назначено медико-психологическое обследование.

Аффективная симптоматика может наблюдаться на фоне заболеваний:

эндокринной системы (адреногенитального синдрома, гипотиреоза, тиреотоксикоза);

нервной системы (эпилепсии, рассеянного склероза, опухолей головного мозга);

психических расстройств (шизофрении, расстройств личности, деменции).

 Вот почему диагностика аффективных расстройств должна обязательно включать осмотр пациента неврологом и эндокринологом.

 

Лечение

Современный подход к терапии аффективных расстройств основан на одновременном применении психотерапевтических методик и лекарственных средств группы антидепрессантов. Первые результаты проводимого лечения становятся заметны спустя 1-2 недели от его начала. Пациент и его родственники должны быть проинформированы о недопустимости самопроизвольного прекращения приема лекарственных препаратов даже в случае стойкого улучшения психического здоровья. Отменять антидепрессанты можно исключительно постепенно, под контролем лечащего врача.

 

З анятие № 10

Психические расстройства, специфические для детского возраста

Детский возраст - от рождения до юношества - включает столько различных, отличающихся друг от друга психологических миров с разнообразием оттенков эмоциональной жизни и познания, что делает детство не похожим ни на один возрастной период зрелого человека.

Среди возрастных психологов и детских психиатров до сих пор нет единства во взглядах на возрастную периодизацию детства.

1) младенческий возраст - 0–1 год;

2) ранний возраст - 1–3 года;

3) дошкольный возраст - 4–6 лет;

4) младший школьный возраст - 7–11 лет;

5) подростковый возраст - 12–17 лет;

6) юношеский возраст - 18–21 год.

Это достаточно условная возрастная периодизация. Особенности, свойственные каждому из указанных возрастных периодов, во многом обусловлены уровнем моторного, интеллектуального и речевого развития, что, в свою очередь, зависит от множества факторов (наследственно-генетического, соматического, семейного, педагогического и т. д.).

Границами некоторых возрастных периодов детства являются возрастные кризы (или кризисы).Общими особенностями возрастных кризовых периодов детства являются: изменение системы связей ребенка с окружающими, трудновоспитуемость, негативизм, упрямство, капризность, сопротивление власти взрослых, эмоциональная неустойчивость. Во всех случаях кризовые периоды возникают во время кардинальных психологических изменений и смены ведущей деятельности. И здесь, как и в отношении периодизации, нет единодушия во взглядах на количество кризисов. Выделяют от 2 до 5 кризовых периодов от рождения до юношеского возраста: кризис 1 года, кризис 3 лет, кризис 7 лет, пубертатный (подростковый) и юношеский кризисы. Наиболее важными в отношении перестройки психических функций и опасности возникновения психических расстройств являются три очерченные возрастных криза детства: первый – «парапубертатный» (между 2 и 3,5 годами жизни), второй – предшкольный (5-6 лет) и подростковый (пубертатный - с 12-13 до 17-18 лет).

Границы возрастных кризов условны и зависят как от индивидуального темпа созревания ребенка, так и от социальных условий его развития. Кроме того, возраст начала кризовых периодов во многом зависит от всемирных периодов акселерации (ускорения) и ретардации (замедления) детского развития, причины которых все еще недостаточно ясны.

 

Первый возрастной криз характеризуется началом формирования самосознания, вычленением себя из окружающего мира, появлением представлений о себе как об индивидуальности и более или менее осознанным стремлением ребенка к эмансипации. В этот период ребенок прочно переходит к обозначению себя в первом лице – «Я»; выделяет и отстаивает свои собственные желания и замыслы, не всегда совпадающие с планами взрослых; все чаще стремится действовать самостоятельно («Я сам») и обостренно реагирует на замечания и запреты. Бурное развитие ребенка в этот период влечет за собой появление противоречий между сложившимися взаимоотношениями с окружающими и возрастающим уровнем возможностей, запросов и притязаний. Негативизм ребенка по отношению к взрослым часто проявляется в отрицании всего ими предложенного; при этом почти все фразы начинаются с отрицания «не»: «не хочу, не буду, не пойду, никогда, ни за что» и т. п. При этом нередко окончание фразы полностью противоречит ее началу, а высказанные отрицания означают желания или согласие. Независимость, собственная значимость проявляются даже в походке и жестах. Родители, не знакомые с естественными проявлениями возрастного криза, как правило, удивлены и озабочены резкими изменениями в поведении ребенка, до этого послушного, ласкового, зависимого от родителей, и стремятся вернуть уже утраченную младенческую покладистость. В связи с появлением негативизма, отрицания всего, что исходит от самого близкого взрослого, упрямства, своеволия наблюдается обострение сложившихся взаимоотношений взрослых с ребенком. Ребенок защищает свою независимость - вплоть до серьезных конфликтов, немотивированного упрямства и агрессивности. Большую роль в нарушении этих взаимоотношений играют неправильное воспитание со стремлением взрослых подавить инициативу ребенка, непонимание сущности этого возрастного периода, эмоциональная депривация, чрезмерные требования к ребенку. Первый возрастной криз считается «опасным» возрастом в отношении начала невротического развития личности и возникновения первых признаков психических заболеваний (в том числе ранних форм шизофрении). Описание первого возрастного криза содержится в приведенной в этом разделе истории болезни, иллюстрирующей патологическое фантазирование.

Второй возрастной криз возникает на переходе от дошкольного к младшему школьному возрасту в 6, 7 или 8 лет в зависимости от того, когда ребенок поступает в начальную школу. В этом возрасте отмечается утрата «непосредственности», возникновение неестественного, часто дурашливого поведения, созревание возможности прогнозировать свой успех или неуспех, ориентация на систему норм и правил, заданных семьей и школой. Кризис выражается в эмоциональной неустойчивости, игнорировании требований взрослых, чаще всего дома. Надо отметить, что внешние проявления второго возрастного криза как трудновоспитуемости отмечаются далеко не у всех детей.

Подробное описание особенностей проявления пубертатного криза будет приведено в следующем разделе.

В каждой из указанных выше фаз развития ребенка психические расстройства возникают преимущественно в рамках характерных возрастных проявлений. Так, для младенческого возраста наиболее характерными являются соматовегетативные, двигательные, эмоциональные и поведенческие нарушения. К числу наиболее частых соматовегетативных расстройств младенчества и первых лет жизни относятся: нарушения пищевого поведения, снижение веса, анорексия, нарушения в отдельных органах и системах (расстройства со стороны системы дыхания, кожи, преходящие неврологические симптомы, кишечные колики, энурез, энкопрез и др.). Двигательные расстройства чаще всего проявляются в виде тиков, двигательной расторможенности, двигательной «бури», обездвиженности, стереотипных движений. Эмоциональные нарушения в раннем детстве проявляются в виде разнообразных страхов: диффузных (неопределенных) или простых конкретных, ночных кошмаров с реакциями паники и особыми младенческими криками, «реакцией горя», соматизированной депрессией. Нарушения поведения выступают в форме утраты ранее приобретенных навыков микросоциального поведения, моторных навыков и речи (регрессивные и псевдорегрессивные расстройства), а также в виде выступающих в различной форме состояний протеста, мутизма (молчания), негативизма, прекращения игры.

В младшем дошкольном возрасте детям прежде всего свойственны боязливость, приступообразный плач, ночные ужасы, симптомы «замещения», аутоагрессия, несложные соматические жалобы, тики, энурез, энкопрез, возвращение к более простым формам игры, патологическое фантазирование в виде игрового перевоплощения. В старшем дошкольном возрасте отмечаются конкретизация страха, появление тревоги, усложнение соматических жалоб и патологического фантазирования, снижение побуждений, идеаторные (мыслительные) навязчивости, появление защитных действий, агрессивность. У детей младшего школьного возраста уже появляются элементарные депрессивные бредовые идеи самоуничижения, заброшенности, сенситивные идеи отношения. Для младших школьников характерны также массивные идеаторные расстройства, сопровождающиеся падением успеваемости и «школьной фобией», отчетливое снижение побуждений, приступы раздражительности и злости, истероформные реакции, пышные соматические расстройства. В препубертатногом возрасте проявления психических болезней во многом приближаются к наблюдающимся в пубертате, отличаются более или менее адекватным самоотчетом, появлением отчетливых идей отношения, выраженностью соматовегетативных расстройств, а также начальными проявлениями специфической пубертатной симптоматики, которая будет описана в следующих лекциях. Следует однако заметить, что возрастные оттенки психических расстройств могут соответственно смещаться в зависимости от уровня психического развития (интеллекта, опережения или задержки развития, уровня вербального контакта, запаса знаний и т. д.).

В настоящей лекции мы рассмотрим специфичные для детского возраста и наиболее распространенные в детском возрасте (до пубертата) расстройства: некоторые виды невротических и неврозоподобных расстройств, боязливость, страх, транзитивизм, патологическое фантазирование, бред «чужих родителей», сверхценные увлечения и патологические влечения.

 

БОЯЗЛИВОСТЬ - это склонность к быстрому возникновению аффекта страха. Боязливость в детском возрасте проявляется двумя основными вариантами: 1) как свойство патологической личности (аутистической, невропатической, психастенической, постпроцессуальной дисгармонической), в основном характерное для маленьких детей, чаще всего в младшем дошкольном возрасте. В этих случаях страх как способ реагирования возникает при изменении ситуации, появлении незнакомых лиц или предметов, в отсутствии матери или при повторении субъективно значимых неприятных или угрожающих ситуаций и является психологически понятным, хотя и проявляется в чрезмерной, утрированной форме; 2) как один из симптомов психотического состояния в детском и подростковом возрасте, отмечающихся в преддверии психоза или на всем его протяжении. В этих случаях страх отличается тотальностью и нелепостью.

СТРАХ - представляет собой насыщенный аффект с чувством внутренней напряженности, переживанием угрозы, ожиданием угрожающих событий, представляющих опасность для жизни, физического и психического здоровья (своего или близких) или несущих боль. Страх, являющийся «универсальной реакцией» детства и нередко проявляющийся в физиологической для детей пугливости, не всегда может быть квалифицирован как болезненное явление. В то же время пугливость, боязливость в препубертатном и пубертатном возрасте является уже очевидным психопатологическим расстройством. Страх в детском возрасте имеет множество неоднозначных вариантов:

1) усиление обычных («физиологических»), характерных для данного возраста детских страхов - темноты, одиночества, животных, «белых халатов», медицинских манипуляций и т. п.;

2) страх, связанный с переживанием угрозы физического исчезновения, часто сопровождающийся приступообразно возникающими болями, мучительными ощущениями в теле, вегетативными расстройствами и психомоторным беспокойством;

3) страх с характером громадности («гибель мира, всех людей», «конец света», «атомная война», «нейтронная война» и т. п.);

4) страх перед будущим - будущей жизнью и будущей смертью, нередко возникающий в виде очерченных боязливых эпизодов со слезами и множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни;

5) страх с характерным для детского возраста транзитивизмом, при котором на первый план выступают опасения не за свои жизнь и здоровье, а жизнь и здоровье родителей;

6) страх с нелепой, вычурной фабулой, часто сопровождающийся появлением защитных действий;

7) аморфный, генерализованный страх, приближающийся по своим проявлениям к бредовому настроению.

Страх имеет тенденцию к усилению в вечернее и ночное время, нередко сопровождается иллюзорными обманами восприятия, чувством присутствия постороннего, элементарными слуховыми, тактильными и зрительными галлюцинациями. Страх тесно связан с трудностями засыпания, прерывистостью сна, бессонницей, ночными кошмарами. Патологический страх в детском и подростковом возникает в структуре различных вариантов течения шизофрении, при эпилепсии, неврозах, боязливых и тревожно-боязливых депрессиях.

НОЧНЫЕ СТРАХИ, или НОЧНЫЕ УЖАСЫ - (PAVOR NOCTURNUS) представляют собой приступы интенсивного страха, отмечающиеся в период сна, обычно через 1,5-2 часа после того, как ребенок заснет. Эпизоды ночных ужасов выявляются у 4% детей дошкольного возраста; наиболее характерно начало приступов в возрасте 3-7 лет. Во время приступа страха ребенок, не просыпаясь, с громким плачем садится на постели, зовет мать. Мимика выражает интенсивный страх, ребенок закрывается руками или совершает другие защитные действия, иногда с ужасом смотрит в углы комнаты. Часто в начале приступа ребенок не узнает родителей и старается вырваться из их рук, когда те пытаются его успокоить. В обрывочных высказываниях ребенка отражается содержание испытываемого им страха. Постепенно в течение 10-20 мин. ребенок успокаивается и засыпает. Утром ребенок, как правило, не помнит о ночном эпизоде страха. Приступ чаще всего сопровождается разнообразной вегетативной симптоматикой - дрожанием, бледностью, повышенным потоотделением, снижением температуры, учащенным пульсом. У большинства детей отмечаются единичные приступы, возникающие в основном под влиянием дополнительных провоцирующих факторов (переутомление, психическое напряжение, соматическая ослабленность). У некоторых больных приступы ночных страхов могут повторяться практически еженощно в течение длительного времени.

Ночные ужасы проявляются в рамках невротических реакций, детских депрессий, эндогенных заболеваний. Отмечается связь эпизодов ночных страхов с нарушениями внешнего дыхания в период сна; у многих детей приступы ночного страха прекращаются после удаления аденоидов. Отдаленный прогноз ночных страхов благоприятен, с возрастом они становятся более редкими и менее интенсивными, а к подростковому периоду совсем прекращаются. У некоторых детей впоследствии наблюдаются снохождения.

Нередко приступы ночных ужасов приходится дифференцировать с эпилептическими приступами. Эпилептические приступы значительно короче по продолжительности, отмечаются в период неглубокого сна (1-2 стадия), симптоматика эпилептических приступов стереотипно повторяется от приступа к приступу, на эпилептический страх не оказывают влияния психогенные факторы, в клинической картине эпилептических приступов страха могут выявляются эпизоды оральных автоматизмов, судорожные проявления или слюнотечение, после окончания эпилептического приступа дети часто жалуются на плохое самочувствие или головную боль. При эпилепсии сходные по клиническим проявлениям приступы могут наблюдаться и в период бодрствования. На ЭЭГ в период парциального эпилептического приступа обычно регистрируется эпилептическая активность, локальная эпилептическая активность выявляется и в межприступных периодах, особенно в начале сна.

У детей значительно чаще, чем у подростков и взрослых, отмечается ДВИГАТЕЛЬНОЕ ВОЗБУЖДЕНИЕ, которое характеризуется чрезмерным количеством движений, часто их беспорядочностью, метанием из стороны в сторону; ребенок хватает и бросает попадающиеся в поле его зрения предметы, кричит, хохочет или рыдает, выкрикивает отдельные слова, не реагируя на попытки его успокоить. Двигательное возбуждение в детстве возникает в рамках различных состояний: депрессивных и противоположных им – маниакальных, при психозах, сопровождающихся выраженным страхом или тревогой, реактивных состояниях, в том числе аффективно-шоковых и истерических психозах, органических поражениях головного мозга, наиболее часто – как истероформная реакция в ситуациях отказа, депривации и т. п..

Среди невротических и неврозоподобных расстройств, наиболее распространенных в детском возрасте, прежде всего следует назвать энурез, энкопрез, тики и заикание, навязчивости.

Тики - это неожиданно возникающие, повторяющиеся, непроизвольные мышечные сокращения в определенных группах мышц, склонные к длительному сохранению. Чаще всего тики в детском возрасте проявляются в учащенном мигании, нахмуривании лба, подергивании головой и плечами, шмыгании носом, а при присоединении вокализации - в фыркании, кряхтении, покашливании, выкрикивании отдельных звуков, слогов. Тики исчезают во время сна, учащаются и усиливаются при утомлении, эмоциональных переживаниях, соматических болезнях. Ребенок может остановить тики, например, в присутствии посторонних, но испытывает при этом чувство напряжения и дискомфорта. После совершения сдерживаемого движения чувство напряжения исчезает.

К ЗАИКАНИЮ относится нарушение вокализации в виде запинок, ритма, темпа и плавности речи. Клонико-тоническое заикание проявляется повторением отдельных слогов или слов в начале речи, что связано с судорогами в артикуляционной мускулатуре. Тонико-клоническое заикание характеризуется запинками и остановками в речи, связанными с тонической судорогой в дыхательной мускулатуре с постепенным присоединением клонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Иногда отмечается скрытое повышение тонуса вокальных мышц и выраженное нарушение дыхания, сопутствующее речи. Нередко отмечаются сопутствующие движения в мышцах лица, шеи и конечностей. Страх речи усиливает и фиксирует заикание.

МУТИЗМ, т. е. полное (тотальный мутизм) или частичное (элективный мутизм) отсутствие речевого общения при сохранении возможности говорить и понимать обращенную речь, возникает в рамках различных психопатологических синдромов (депрессиях, аутизме, острых полиморфных психозах и т. д.), а также при тяжелых неврологических заболеваниях. Однако наиболее частым является психогенное происхождение мутизма как реакции на разлуку, обиду, собственную несостоятельность или защитной реакции в случае заикания или других дефектов речи или интеллектуальной недостаточности.

НАВЯЗЧИВЫЕ РАССТРОЙСТВА (движения, действия, мысли, страхи, воспоминания, вопросы, сомнения, влечения, припоминания, счет) возникают вопреки воле и желанию ребенка, осознаются как чуждые, отличаются выраженным упорством. Несмотря на критическое отношение ребенка к навязчивым расстройствам и обязательно присутствующий элемент борьбы, он не может от них освободиться.

У детей первых лет жизни навязчивости ограничиваются компульсиями (навязчивыми движениями и действиями), навязчивыми влечениями (в том числе онихофагией – навязчивым обкусыванием ногтей, трихотилломанией – навязчивым выдергиванием волос, неодолимыми влечениями садистического и сексуального характера), вопросами, страхами разнообразного содержания, нередко с уже упомянутым выше элементом транзитивизма. По мере взросления ребенка навязчивости становятся все более разнообразными и сложными по фабуле. Возникают навязчивые сомнения, опасения, воспоминания, счет и т. д. К 6–7 годам нередко отмечаются сложные навязчивости в виде хульных мыслей и контрастных представлений, когда возникают мысли агрессивного или циничного содержания по отношению к самым любимым или уважаемым людям.

Навязчивости, как правило, сопровождаются разнообразными защитными действиями, цель которых заключается в нивелировке страхов (например, бесконечное мытье рук, ежедневная стирка белья, смена одежды, применение дезинфицирующих растворов при навязчивом страхе заражения), или ритуалами, которые представляют собой магические действия зачастую нелепого, вычурного характера для защиты от страхов.

Энурез представляет собой непроизвольное мочеиспускание в состоянии бодрствования или во сне (дневной и ночной энурез). Имеет тесную связь с психотравмирующей ситуацией (невротический энурез) или с резидуально-органической недостаточностью головного мозга (неврозоподобный энурез). Ночной энурез часто обусловлен нарушением глубины сна и изменением тонуса сфинктеров. Энурез, как правило, усиливается при психическом и физическом истощении и ослабевает или даже исчезает после отдыха и восстановления наиболее благоприятной для ребенка ситуации. Термин «энурез» правомерен только применительно к детям старше 2,5 лет, поскольку до этого возраста ребенок может быть еще физиологически неопрятен.

Энкопрез также, как энурез и тики, может иметь невротический или неврозоподобный характер. Энкопрезом называется непроизвольное отхождение кала при отсутствии заболеваний спинного мозга и прямой кишки. Квалификация состояния как «энкопрез» возможна только у детей старше 3-летнего возраста.

Энурез и энкопрез в некоторых случаях являются проявлениями временного, обратимого регресса поведения (псевдорегрессивные расстройства) и сохраняются только на протяжении болезненного состояния в сочетании с другими расстройствами, а затем бесследно исчезают. В отличие от устойчивых регрессивных расстройств, псевдорегрессивные расстройства в детском возрасте отличаются обратимостью и меньшей глубиной. Они проявляются, например, в рамках депрессии младенческого возраста временной приостановкой в психомоторном развитии, когда на недели и месяцы прекращается пополнение словарного запаса, приобретение новых функций моторики, навыков самообслуживания, более сложных форм игры. Иногда отмечается утрата навыков ходьбы, исчезновение уже появившихся слов и фразовой речи. Псевдорегрессивные расстройства отмечаются вплоть до подросткового возраста чаще всего в форме энуреза, энкопреза, возвращения к более простым формам игры и пуэрилизма, т. е. утрированной «детскости» поведения, свойственного младшему возрасту. В этом случае дети не отпускают от себя мать; не обращая внимания на посторонних и не испытывая чувства стыда, просят взять их «на ручки», покачать, «посадить на горшочек»; в речи появляются младенческие интонации, косноязычие, сюсюкание, подражание произношению младших братьев и сестер, неряшливость в еде и одежде. Пуэрильный оттенок поведения, как правило, сопровождается регрессивным одушевлением предметов: к примеру, дети плача просят не рубить деревья, не рвать цветы, так как «им больно», рыдают из-за потерянных в лесу перчаток - «им холодно, они замерзнут».

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФАНТАЗИРОВАНИЕ. Фантазирование является естественной возрастной особенностью детей дошкольного и младшего школьного возраста, обусловленной яркостью воображения, способностью представлять вымышленные или реальные события, легкостью игрового перевоплощения. В то же время ввиду различных индивидуальных особенностей склонность к фантазированию у разных детей различна. Патологическое фантазирование как психическое расстройства, в основном характерное для детей и в меньшей степени для подростков, представляет собой фантазирование чрезмерное, не отличимое для ребенка от реальности, полностью захватывающее игровую и вытесняющее учебную деятельность ребенка, определяющее его поведение в различных ситуациях. У детей дошкольного возраста патологическое фантазирование, как правило, протекает с образным перевоплощением в сказочных героев, животных, неодушевленные предметы или детей противоположного пола. В 4-5-летнем возрасте тематика патологических фантазий преимущественно определяется фабулой нескольких синтезированных сказок, в которых больной играет роль героя, освобождающего людей от дракона, побеждающего Бабу-Ягу, волка, Змея-Горыныча. Начиная с 5-6-летнего возраста происходит постепенное развитие фантазий вплоть до возникновения сложной, оторванной от жизни незыблемой системы, в которой ее создатель играет центральную роль, присваивая названия городам, островам, рекам и морям, начиная и прекращая войны, изобретая универсальных роботов, усовершенствуя человеческий организм, открывая новые законы материи. Дети неpедко мысленно играют в войну, в особую страну, планету с придуманным ими политическим строем, промышленным производством, торговлей с другими странами и планетами, династиями правителей и т. п. При этом они жестикулиpуют или непрерывно рисуют схемы и планы, отpажающие военные события. Между тем многие дети с патологическими фантазиями выглядят медлительными, молчаливыми, пассивными, вялыми, хотя при этом охвачены яpкими, живыми представлениями, которые видят пеpед собой с закрытыми или открытыми глазами или внутри головы (перед мысленным взором). У больных с пеpеоценкой собственной личности и идеями величия преобладающим является повышенный - маниакальный - аффект. Впрочем, в некоторых случаях патологическое фантазирование в детском возрасте выступает на фоне депрессивных состояний. В отличие от фантазирования на фоне гипомании, оно очерчено более скупыми красками, фабула фантазий в основном соответствует аффективному фону и включает преимущественно сцены похорон, убийств, казней, войн, мировых катастроф. При преобладании садистического оттенка фантазий, как правило, доминирующими аффективными расстройствами являются злобность, враждебность, ненависть ко всему человечеству. В ряде случаев патологические фантазии садистического содержания с визуализацией сцен гибели, кладбищ, мучений или непристойных действий направлены на близких по типу контрастных представлений, имеют признак чуждости и элемент борьбы, нося по существу характер навязчивых представлений. У некоторых детей тематика патологических фантазий диссоциирует с ведущими депрессивными расстройствами, отличаясь экспансивным характером. Так, печальные, подавленные, молчаливые дети, часы и дни проводят в мечтах о счастье и радости, представляя себя «принцессой», «красавицей с золотыми волосами», могущественной феей, умеющей летать, окруженной подданными и т. п.

Среди патологического фантазирования принято различать бредоподобный и гиперкомпенсаторый варианты. При бредоподобном варианте патологического фантазирования дети утpачивают кpитику к фантазиям, идентифициpуют себя с вымышленными обpазами, говоpят о своей силе, могуществе, отождествляют себя с обpазами «цаpевны», «пpинцессы», особого «хищника», pомантичной геpоини и дp. Неподвижность состояния, невозможность отвлечь, переключить внимание ребенка на другую деятельность или даже тему разговора, отсутствие кpитики больного к нереальности фантастических образов, эпизоды нелепого поведения, продиктованного вымышленной ситуацией, сближает этот синдpом с фантастическим бpедом, чаще всего с элементами бреда преследования, но пpедставленным в неpазвеpнутом, pедуциpованном виде.

При гиперкомпенсаторном варианте патологического фантазирования на первый план выступает сюжет «условной приятности или желательности» для больного. У детей дошкольного и младшего школьного возраста эти фантазии могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие: смерть родителей, разлуку с матерью, категорический отказ родителей выполнить чрезвычайно актуальную для ребенка просьбу. В этих случаях психотравмирующая ситуация отражается в образных фантазиях: например, ребенок, утративший родителей, представляет, что его родители живы, они находятся вместе с ним в красивом доме, балуют, ласкают, красиво одевают; ребенок с серьезным физическим дефектом (спастические параличи, слепота, глухота, тяжелые пороки сердца) представляет себя здоровым, сильным, мужественным, летчиком, космонавтом, путешественником, балериной и т. п. Постепенно фантазии приобретают гипертрофированный характер, становятся источником нарушений поведения и социальной дизадаптации.

Патологическое фантазирование в детском возрасте проявляется в рамках различных заболеваний: неврозов, рано начавшейся шизофрении, при декомпенсации психопатии шизоидного круга и раннем детском аутизме, при эпилепсии, маниакальных и, реже, депрессивных фазах в рамках циклотимии, при реактивных состояниях, в том числе связанных с депривацией.

ЛИТЕРАТУРА:
1. В.В. Ковалев. Психиатрия детского возраста. - Москва. ”Медицина”. - 1995.
2. Г.Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. - т. I. - Москва.”Медгиз”. - 1955.
3. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Санкт-Петербург - Москва - Харьков - Минск. - Питер. - 1999.
4. Г.К. Ушаков. Детская психиатрия.- Москва. “Медицина”. - 1973.

ВОПРОСЫ:
1. Какие психические расстройства наиболее характерны для детей младенческого и раннего возраста?
2. Можно ли считать энурезом и энкопрезом недержание мочи и кала у ребенка 3-летнего возраста?
3. Чем отличаются обычные детские фантазии от патологического фантазирования?

Занятие № 11

Этиологические факторы и механизмы формирования невротических расстройств.Неврозы, основные варианты.

Неврозы - это группа функциональных заболеваний, обусловленных продолжительным пребыванием в ситуации тяжелого внутриличностного конфликта, проявляющихся исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой и нарушениями в соматовегетативной сфере. При этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавить