Общие критерии диагностики, систематика

Основные проявления психопатий — это расстройства эмоций (вспыльчивость, стойкое снижение настроения, неоправданный оптимизм, подозрительность), воли и влечений (безволие, нетерпеливость, леность, расторможенность влечений, склонность к алкоголизации, гиперсексуальность, подверженность асоциальному влиянию), асоциальные поступки или нецелесообразное поведение (агрессивность, склонность к воровству, уходу из дома, пассивная  жизненная позиция, уход от контактов с обществом, отсутствие доверия к людям). Интеллект больных не рассматривается при диагностике психопатий, у большинства психопатов он соответствует норме.

  Психопатии обозначают как эгосинтонное (от лат. эго — я и греч.; sintonia — созвучность, согласованность) расстройство, то есть пациент осматривает патологическое поведение как часть самого себя, не может сказать, когда возникло неблагополучие, поскольку все, о чем идет речь, существовало столько, сколько он себя помнит. Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, то они занимают положение между личностными акцентуациями, которые рассматривают как вариант здоровья, и прогрессирующими психическими заболеваниями   

В России при установлении диагноза психопатии чаще всего используют критерии П.Б. Ганнушкина.

Основные диагностические критерии психопатий по П.Б. Ганнушкину:

• относительная стабильность, не только отсутствие прогрессирования, но и необратимость;

• тотальность психопатических особенностей личности нарушение всего психического склада, а не отдельных личностных черт, патологический стиль поведения в самых различных ситуациях;

• выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации.

Для классификации психопатий могут быть использованы различные подходы. Так, в соответствии с существующими представлениями о происхождении данного расстройства, все психопатии принято разделить на ядерные и краевые.

  К ядерным (конституциональным) принято относить типы психопатий, обусловленные в основном наследственной и ранней органической патологией. Поведение таких пациентов отличается неуправляемостью, они плохо поддаются психотерапевтическому влиянию, дезадаптация выражена чрезвычайно.

К краевым (патохарактерологическое развитие) относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием. Такие пациенты более подвержены влиянию окружения. Под воздействием настойчивой психотерапии, а также под жестким контролем со стороны окружаюших их поведение может стать более упорядоченным.

 

В соответствии с теорией И.П. Павлова выделяют:

(Кербиков О.В., 1971; Ушаков Г. К., 1979;Фелинская Н.И., 1979)

Круг возбудимых психопатий:

• эксплозивные и эпилептоидные;

• паранойяльные;

• истерические;

• неустойчивые;

• экспансивные шизоиды;

• гипертимические.

 

Круг тормозимых психопатий:

• психастенические и ананкастные;

• астенические;

• сензитивные шизоиды;

• дистимические.

Психопаты из круга возбудимых склонны к неодобряемым обществом поступкам, несдержанны, неуправляемы, асоциальны (избыточное поведение). Тормозимые психопаты отличаются пассивной жизненной позицией, стремятся избегать любых жизненных трудностей, ограничивают свое поведение лишь самыми необходимыми поступками, малозаметны для окружающих и не склонны к нарушению общественных норм (ограничительное поведение).

 

 23.1. Типы расстройств личности согласно руководству по диагностике и статистике Американской психиатрической ассоциации (DSM IV)

Кластер А	Кластер В	Кластер С
Странные и эксцентричные	Драматизирующие, возбудимые и лабильные	Боязливые, заторможенные и тревожные
Параноидное Шизоидное Шизотипическое	Антисоциальное Пограничное Гистрионическое (артистическое) Нарциссическое (самовлюбленное)	Избегающее Зависимое Обсессивно- компульсивное
Предложены для дальнейших исследований:                 Депрессивное                 Пассивно-агрессивное (негативистичное)

 

Для официальной статистики в России используют классификацию МКБ-10.

 Подкласс F60 включает следующие специфические расстройства личности:

F60.0 — параноидное (паранойяльное);

F60.1 — шизоидное;

F60.2 — диссоциальное (антисоциальное);

F60.3 — эмоционально неустойчивое (пограничное, эксплозивное);

F60.4 — истерическое (гистрионическое);

F60.5 — ананкастное (обсессивно-компульсивное);

F60.6 — тревожное (уклоняющееся, избегающее);

F60.7 — зависимое (астеническое, пассивное);

F60.8 — другие (пассивно-агрессивное, нарциссическое, безудержное);  

F60.9 — неуточненные.

 

 

 Клинические типы психопатий

Паранойяльная психопатия (параноидное расстройство личности) [ F 60.0] проявляется подозрительностью, недоверчивостью, упрямством, неуместной настойчивостью, эмоциональной ригидностью, злопамятностью. Позицию такого человека можно охарактеризовать как исключительно эгоцентрическую. Любую неудачу он рассматривает как результат чьего-то злого умысла, начинает искать виновных, стремится добиться их наказания (сутяжные тенденции). Для данных пациентов весьма характерны сверхценные идеи преследования, ревности, изобретательства, а в случае декомпенсации они могут перерасти и в бредовые. Такие больные склонны расценивать как враждебные случайные поступки и высказывания окружающих, проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый подтекст. Такие люди, как правило, плохо уживаются в коллективе, при этом всю вину за возникшее непонимание они возлагают на окружающих.

Для них весьма характерен психологический защитный механизм «переноса», заключающийся в том, что они склонны приписывать окружающим все плохие качества своей личности. Они постоянно обвиняют сослуживцев в карьеризме, зависти, стяжательстве, бессовестности, то есть легко замечают «соринку в чужом глазу».

Шизоидная психопатия (шизоидное расстройство личности) [ F 60.1] проявляется в первую очередь чрезвычайной замкнутостью итроверсия, погруженностью в себя, независимостью взглядов, Парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. В детстве такие больные любят играть в одиночестве в тихие и спокойные игры, чаше всего дома, «когда не делятся своими переживаниями с родителями, не могут найти общего языка со сверстниками. В дальнейшем, в силу обстоятельств, они поддерживают с окружающими некоторые отношения, но такой контакт всегда бывает формальным.

Шизоиды — это люди крайних чувств, они либо восхищаются, либо ненавидят. П.Б. Ганнушкин выделял 2 типа данной психопатии. Сенситивных шизоидов он описывал как ранимых, чувствительных, воспринимающих человеческое общество как источник суеты, опасности, дисгормонии и диссонанса.

Экспансивные шизоиды также не нуждаются в других, однако им нет смысла скрываться от людей, поскольку они защищены от всех панцирем равнодушия эмоциональной холодности. Окружающие часто страдают от их бездушия, отсутствия способности к сопереживанию. Типичные защитны механизмы — аутизм, высокомерие, интеллектуализация.

Неустойчивая психопатия (диссоциальное расстройство личности, социальная личность) [F60.2] проявляется в первую очередь слабостью воли. Такие пациенты полностью лишены усидчивости и терпения. Любое их желание должно быть немедленно удовлетворено; если отказывают в содействии, они добиваются желаемого обманом. Они не способны к планомерной деятельности для достижения поставленной цели, поскольку их привлекают более легкие и доступные удовольствия

К психиатрам такие пациенты поступают либо для лечения наркомании и алкоголизма, либо для судебной экспертизы по поводу совершенного преступления. Для них характерны наиболее примитивные механизмы психологической защиты: избегание, идентификация, вытеснение.

Эксплозивная психопатия (возбудимая психопатия, эпилептоидная психопатия, импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности) [F60.30] проявляется крайней вспыльчивостью и нетерпимостью. Характерно, что в ситуациях, когда никто не ущемляет их интересов, пациенты проявляют открытость, радушие, добросердечность и честность, однако при возникновении малейшего противоречия становятся чрезвычайно воинственны, агрессивны, обрушивают на воображаемого обидчика потоки грубой брани или бросаются на него с кулаками, часто не рассчитывают своей силы, наносят серьезные увечья (это может стать причиной привлечения их к суду). Бурно отреагировав на психотравму, они быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда просят прощения

Описанные приступы раздражения и агрессии называют дисфорией, которую часто относят к эпилептиформным расстройствам. Действительно, при ЭЭГ-обследовании у данных пациентов нередко обнаруживают признаки дисфункнии ЦНС и пароксизмальные явления. В анамнезе у многих пациентов отмечаются травмы органические заболевания, перенесенные в раннем детстве.

 

В МКБ-10 ближайшее к эксплозивной психопатии положение занимает так называемое пограничное расстройство личности [F60.31]

Истерическая психопатия (в англоязычной литературе нередко используют термин histrionic personality — театральная личность) [F60.4]  выражается в демонстративном, театральном, рассчитанном на внешний эффект поведении. Желание постоянно находиться в центре внимания определяет яркость проявления эмоций, цветистость выражений, гиперболизированность жестов. Поведение больного лико меняется в зависимости от ситуации и текущей установки.

Психастения проявляется сочетанием тревожности, мнительности, нерешительности с чрезмерной педантичностью, аккуратностью и скрупулезностью во всем. Такие пациенты боятся всего нового, готовы отказаться от успеха и служебного роста, лишь бы избежать даже малейшей возможности провала, неудачи или осуждения.

 

Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, хорошо разбираются в математике, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Хорошо развитое рациональное мышление иногда доставляет им неудобство в связи со склонностью к мудрствованию («умственная жвачка»). В ситуации стресса у них легко формируются навязчивые мысли и страхи, чрезвычайная мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности и депрессии.

 

Астеническая психопатия (зависимое расстройство личности) [ F 60.7] проявляется слабостью, утомляемостью, безинициативностью. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность, они совершенно неспособны переносить сколько-нибудь длительные нагрузки. В состоянии утомления они часто проявляют капризность и раздражительность, любое неприятное событие может надолго испортить им настроение. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Благополучие они испытывают, только находясь под опекой сильного и состоятельного человека. В поле зрения врачей такие пациенты попадают в связи с жалобами на ухудшение физического состояния, на раздражительность и расстройства сна. Для них характерны колебания АД, перебои в работе сердца, расстройства пищеварения. Отдых в больнице приносит им большое облегчение, однако им бывает трудно вернуться в обычную жизнь, что становится причиной госпитализма. Типичный механизм психологической защиты — избегание. Постоянное стремление к карьере, материальному благополучию, самореализации наталкивается у данных пациентов на недостаток сил и быстрое истощение, и это рождает внутриличностный конфликт. Типичная декомпенсация — неврастения.

  Аффективные психопатии  могут проявляться стойким повышением или снижением настроения, а также склонностью к быстрой его смене. Гипертимные личности характеризуются постоянной высокой активностью и оптимизмом. Они не склонны замечать проблем или препятствий на своем пути (защитный механизм отрицания). Мышление их довольно подвижно, в голове постоянно возникает множество интересных идей, однако они легко отвлекаются и не всегда доводят намеченное до конца. Данные люди склонны к переоценке своих способностей, чувствуют свое преимущество перед окружающими и стремятся занят доминирующее положение

Гипертимные личности не склонны к внутренним сомнениям, поэтому невроз у них не развивается, зато нередко возникают межличностные конфликты, поскольку окружающих раздражают их кичливость и высокое самомнение, компенсация возникает в ситуациях, когда им не позволяют проявить ициативу; в этом случае у них легко развивается депрессия.

Гипотимные (дистимтеские)личности [F34.1 ] отличаются постоянным симизмом, пониженной самооценкой. Они несколько медлительны, не любят, чтобы на них обращали внимание, долго и глубоко переживают неудачу, мало общаются с другими людьми и при этом тяготятся своим одиночеством. Любая стрессовая ситуация вызывает чувство подавленности и безнадежности.

 

 

Типичные варианты декомпенсаций при психопатиях

Тип психопатии

Типичные варианты декомпенсаций

Паранойяльная   Шизоидная     Неустойчивая     Эксплозивная (возбудимая)     Истерическая     Психастения   Астеническая     Аффективная

Реактивный параноид, реактивная депрессия   Неврастения, ипохондрия, невроз навязчивостей, реактивная депрессия   Алкоголизм, наркомании, правонарушения, симуляция, тюремное заключение   Агрессивное поведение, алкоголизм, наркомании, правонарушения, депрессия, самоповреждения, тюремное заключение   Истерический невроз, истерические реактивные психозы, депрессия, демонстративные суициды   Невроз навязчивости, ипохондрический невроз, депрессия с суицидальными тенденциями, алкоголизм   Неврастения, депрессия, ипохондрический невроз, истерические реакции   Депрессия, злоупотребление алкоголем

 

 

Расстройства привычек и влечений [F63]:

• F63.0 — гэмблинг (патологическая страсть к азартнь играм);

• F63.1 — пиромания (стремление совершать поджоги)'

• F63.2 — клептомания (патологическое воровство);

• F63.3— трихотилломания (влечение к вырыванию у себя волос);

• F63.8 — другие расстройства привычек и влечений.

Нарушения сексуального поведения разделяют на расстройства половой идентификации, расстройства сексуального предпочтения (парафилии) и переживания, связанные с половым развитием и ориентацией.

Расстройства половой идентификации [F64]:

F64.0 — транссексуализм (стремление жить в соответствии с противоположной ролью или изменить пол);

F64.1 —трансвестизм (стремление периодически носи одежду противоположного пола без желания полность поменять образ жизни);

F64.2 — расстройство половой идентификации в детском возрасте.

 

Расстройства сексуального предпочтения [ F 65]:

F65.0 — фетишизм (получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного гардероба);

F65.1 — фетишистский трансвестизм (переодевание в одежду противоположного пола для достижения сексуального удовлетворения);

F65.2 — эксгибиционизм (страсть к публичному обнажению);

F65.3 — вуайеризм (страсть к тайному подглядыванию за обнаженными);

F65.4 — педофилия (влечение к несовершеннолетним у взрослых);

F65.5 — садомазохизм (достижение сексуального удовлетворения путем причинения боли или морального страдания);

F65.8 — другие (зоофилия, фроттеризм, «грязные» телефонные звонки и пр.).

Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием или ориентацией [ F 66]:

F66.0 — расстройства сексуального созревания;

F66.1 — эгодистоническая половая ориентация;

F66.2 — расстройство сексуальных отношений.