Этиология и патогенез расстройств поведения

Дифференциальную диагностику психопатий следует проводить с:

• эндогенными психическими заболеваниями (шизофренией, МДП);

• психопатоподобными проявлениями органических заболеваний (эпилепсии, дегенеративных заболеваний инфекций и интоксикаций);

• олигофрениями.

  Лечение, профилактика и реабилитация

 Чаще пациенты поступают на лечение в связи с состоянием компенсации и соответствующими ему заболеваниями (алкоголем, депрессия, невроз и пр.). Лечение декомпенсаций проводится по методам, описанным в соответствующих главах. При этом приходится знать, что лечение данных расстройств без учета имеющихся психотических черт редко бывает достаточно эффективным. Лечение собственно психопатии не может быть нацелено на полное выздоровление, поскольку психопатия не является болезнью. Поэтому  говорят не о лечении, а о коррекции личностной дисгармонии. Коррекция может быть лекарственной и психотерапевтической.

Лекарства при психопатиях назначают на длительный срок. Прием предпочтение отдается препаратам с минимальными побочными эффектами и низким потенциалом формирования зависимости.

Выбор препарата зависит от типа доминирующего расстройства. Так, при подозрительности, склонности к формированию сверхценных навязчивых идей, ипохондричности, вспыльчивости и нелепом упрямстве назначают мягкие нейролептики (тиоридазин, неулептил, небольшие дозы рисперидона, сульпирида или этапеназина). При неустойчивости настроения, склонности к дисфориям,агрессивности показаны противосудорожные средства (карбамазепин, ламотриджин) или соли лития. Лицам с пониженной само- нкой, тревожным, подавленным, склонным к необоснованным страхам и панике рекомендуют принимать безопасные антидепрессанты (флуоксетин, тианептин, пароксетин, флувоксамин, пиразидол). При утомляемости, снижении работоспособности, ухудшении запоминания помогают ноотропные средства (ноотропил, глицин, пиридитол, магне-В6 и др.) и биогенные стимуляторы (женьшень, элеутерококк, пантокрин, лимонник).

6. Основная литература:

1.Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. – М., Медицина, 2007. -532с.

2.Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия и наркология: учебник. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832с.

дополнительная:

1.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., И.И. Сергеев. Психиатрия: Учебник для студентов медвузов. – М., МЕДресс-информ, 2004. -576с.

2.Субханбердина А.С. Учебник. Наркология.- Алматы, 2009.387с.

3.Кирпиченко А.А., Кирпиченко Ан. А. Психиатрия. Минск,2001г.

Занятие № 15

Ургентные состояния в психиатрии(психомоторное возбуждение,отказ от еды, суицидальное поведение).

Появление активных антипсихотических средств в XX веке привело к ТОМУ, что обстановка в психиатрических стационарах в настоящее время рассматривается как наиболее спокойная по сравнению с другими медицинскими учреждениями. Вместе с тем острые состояния, требующие Неотложных мер, в психиатрии и наркологии не являются редкостью. Часть таких состояний бывает остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, агитированная депрессия), некоторые — 'серьезным нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате ^строго органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Частой причиной смерти пациентов психиатрических отделений бывают суициды, случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие {усложнения псих фармакотерапии. Г До середины XX века не существовало эффективных методов помощи 1рольным с острыми состояниями в психиатрии, поэтому смертность в этой 'Группе больных была чрезвычайно высокой. Развитие методов интенсивной терапии и реаниматологии (гемо сорбция, плазмаферез, гипербаричесаяоксигенация (ГБО), ЭСТ, краниальная гипотермия, парентеральное Питание, методы контроля кислотного, солевого и водного баланса, регуляция свертывающей системы крови, искусственная вентиляция легких и др.) позволило достигнуть удивительных успехов в борьбе за жизнь данных «пациентов. С конца 1970-х годов стала очевидна необходимость создания специальных отделений интенсивной терапии при крупных ПБ. Было Показано, что в условиях данных отделений не только существенно уменьшается смертность при критических состояниях, но и более эффективно и безопасно проводятся такие активные методы лечения, как ЭСТ, плазмафарез, инсулинокоматозная терапия, лазеротерапия и др.

Двигательное возбуждение (см. разделы ll.l и П.2) — одно из • агрессивных проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой > растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинацией больные действуют хаотично; спасаясь от BOOR преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних. Необходимо как можно быстрее купировать возбуждение и госпитализировать больного. Опыт показывает, что, несмотря на неправильное поведение, многие пациенты не оказывают выраженного сопротивления. Часто после спокойной, но настойчивой беседы удается уговорить больного принять лекарство и проследовать за врачом. Важно, чтобы врач продемонстрировал больному свое самообладание, а также сочувствие и стремление помочь. Лишь в некоторых случаях приходится обращаться за помощью в органы правопорядка. Для купирования возбуждения обычно используют внутримышечное или внутривенное введение нейролептиков. Предпочтение отдается средствам с выраженным седативным эффектом (хлорпромазип, левомепромазин, зуклопентиксол, дроперидол). Некоторые нейролептики оказывают выраженный эффект и при пероральном приеме (клозапин, оланзапин). Перед введением нейролептика желательно измерить исходный уровень АД, поскольку данные средства вызывают резкую гипотонию. При назначении нейролептика больному, который прежде никогда не принимал этих средств, дозы могут быть небольшими (50— 75 мгхлорпромазина, 50 мг клозапина, 5 мг дроперидола). При купировании возбуждения у больного, в прошлом длительно принимавшего нейролептики, требуются значительно большие дозы (100—200 мг хлорпромазина, 100 мг клопиксол-акуфаз, до 10 мг дроперидола). Для предотвращения коллапсов одновременно вводят подкожно 2 мл кордиамина.

Фиксация больных является исключительной мерой и допускаете только на короткое время, пока не подействуют назначенные успокаивающие средства. Следует понимать, что фиксация не исключает возможности опасных поступков

После фиксации рядом с постелью больного должен неотступно находиться наблюдатель, который следит за тем, чтобы мни не пережимали сосудов и нервных стволов, а также помогает удовлетворять потребности, возникающие у больного (кормить, укрывать холода, помогать справлять нужду).

Правила фиксации возбужденного больного:

 • необходимо надежно иммобилизовать отдельно каждую конечность и плечевой пояс;

• использовать только мягкие материалы (матерчатые ремни, простынь);

• не допускать пережатия сосудов и нервов;. фиксированного больного нельзя оставлять без присмотра!

• фиксация не может быть длительной (только до тех пор, пока сохраняется опасность).

С особой осторожностью следует относиться к недоступным, малоподвижным больным. Иногда такая неподвижность обусловлена Лсататонической симптоматикой, она может сочетаться с внутренним Напряжением (что можно заметить по настороженному взгляду большого). У таких пациентов нередко наблюдаются неожиданные импульсивные бессмысленные поступки и непредсказуемая нелепая Агрессия.

обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения. Опасность представляют больные с исправными галлюцинациями (в том случае если «голоса» приказывают Нить кого-либо), бредом преследования и ревности, кататонией, заторможенностью влечений (гиперсексуальность, агрессивность) фоне выраженного дефекта интеллекта или эмоций. Особенно опасны больные, которые настойчиво обвиняют в воображаемом преследовании или проступке определенное лицо и замышляют над ним («преследуемый преследователь»). Умело построив беседу таким больным, часто удается получить согласие на госпитализацию, не прибегая к насилию.

Суицидальное поведение самой частой причиной самоубийств в психиатрической практик считают тяжелые депрессивные состояния. Практически все больные депрессией выражают уверенность в бессмысленности жизни, приближения ее конца, однако активные действия по осуществлению суицида предпринимают лишь некоторые из них. Наличие в анамнезе суицидальных попыток — очень тревожный знак, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательно нужно следить за больным в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Должный надзор в домашних условиях обеспечить практически невозможно, поэтому следует настаивать на помещении пациента в стационар; закон в этом случае разрешает недобровольную госпитализацию. Опыт показывает, что родственники и другие лица, не имеющие профессиональной подготовки, недооценивают степень опасности, и им не следует доверять наблюдение за пациентом. В беседе с врачом больные обычно не скрывают того, что думают о самоубийстве. Следует со всей серьезностью отнестись к словам больного, даже если он говорит об этом с улыбкой и шуткой. Такое признание по сути является призывом о помаши. Пациент в глубине души рассчитывает на то, что профессионал сможет помочь ему справиться с болезнью и сохранить жизнь. Услышав от больного о его суицидальных мыслях, следует незамедлительно предпринять соответствующие меры (настоять на госпитализации, организовать круглосуточный надзор), отсутствие должного внимания может только усилить его мысли о никчемности жизни. Если больной, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает в дальнейшем разговоров на эту тему, успокаивает врача или как бы затаивается, это должно особенно насторожить. В настоящее время существует множество мощных и безопасных антидепрессантов, однако их эффект развивается очень медленно (обычно через 2—3 нед лечения), поэтому больные с высоким риском суицида в первые дни должны получать сильные успокаивающие средства (левомепромазин — 25—75 мг, диазепам — 15—30 мг, кветиапин^— 200-400 мг, тиоридазин - 30-75 мг, сульпирид - 400-600 мг, карбамазепин — 400—600 мг или карбонат лития 900—1200 мг в сутки). Следует добиться, чтобы в ночные часы больной достаточно спал

При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Иногда возможны неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда апатичные больные как бы проводят «эксперимент» («интересно было посмотреть, что будет...»); Предвидеть подобный суицид бывает очень трудно. (.; Неправильным было бы считать, что все случаи самоубийства связаны с хроническими психическими заболеваниями. Причинами суицида может быть тяжелые жизненные ситуации, семейный ссоры, коммерческие неудачи, разрыв с любимым, тяжелая физическая болезнь, беспомощность и одиночество. Согласно статистике, мужчины в 3 раза чаще жизнь самоубийством, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее число таких попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет, однако у до жилых они чаще завершаются смертью, чем у молодых

На высокий риск совершения самоубийства указывают (по Г.И. Каплан и Б.Дж. Сэдок, 1994):

• возраст 45 лет и старше; %

 алкоголизм;

• возбудимость, агрессивность, склонность к насилию;

• суицидальное поведение в прошлом;,

• мужской пол; • нежелание принимать помощь;

• депрессия в настоящее время или депрессивный приступ в анамнезе

госпитализация и лечение в ПБ:

• соматическое заболевание, предстоящая операция

• потеря работы или выход на пенсию;

• одиночество, потеря партнера, проживание в разводе

• суициды у близких родственников

У подростков и лиц с истерическими чертами характера нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует с равнодушием относиться к подобным высказываниям, поскольку в запальчивости больные не всегда могут оценить возможные последствия своих действий (см. наблюдение в разделе 8.1). В любом случае явные суицидальные действия считаются показанием к немедленной госпитализации

Отказ от еды

До середины XX века отказ от еды наблюдался у многих больных, главной его причиной был кататонический синдром у пациентов со злокачественной шизофренией. Поскольку эффективных средств купирования этого состояния не существовало, приходилось ежедневно проводить весьма ответственную процедуру кормления больных через назогастральный зонд. В последние годы при кататоническом синдроме с успехом используются нейролептики, которые позволяют уже в первые дни восстановить способность больного питаться самостоятельно. Вместо довольно трудоемкой и опасной процедуры зондового кормления можно использовать парентеральное питание с введением питательных растворов (глюкозы, витаминов, аминосола, аминостерила, инфезола) внутривенно капельное. Другими причинами отказа от еды у психически больных могут быть: синдром нервной анорексии, бред отравления, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут открыто выражать свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать свои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. О длительной голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургор кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Для своевременного выявления отказа от еды рекомендуется проводить еженедельное взвешивание больных.

Больным в состоянии голодания назначают постельный режим, ежедневные очистительные клизмы. Для повышения аппетита назначает инсулин (подкожно 10—20 ЕД, через 1—2 ч введение 40% раствора глюкозы и теплое сладкое питье), нейролептики (преимущественно в инъекциях), гипертонический 10% раствор хлорида натрия (20 мл внутривенно или в солевых клизмах) с последующим сладким питьем, {недостаток питательных веществ и витаминов восполняют путем вверения 5% раствора глюкозы (внутривенно) и витаминов С, В[, Bft (внутримышечно). Назначают анаболические гормоны (ретаболил внутримышечно — 1 мл 5% раствора раз в 8—10 дней). Важно не только восполнить недостаток питательных веществ, взаимопонимания с больным и его поддержки. Следует объяснить пациенту, в чем состоит необходимость срочных мероприятий, проводимых врачами, подчеркнуть вред, который наносит голодание оргазму (нарушение гормонального баланса, прекращение менструаций), на серьезные косметические дефекты, к которым оно ведет (потеть тургора кожи, морщины, повышенный рост волос на теле и лице). При кататоническом синдроме эффективна процедура расторможения. В последние годы для растормаживания используют диазепам седуксен, реланиум), иногда в сочетании с подкожным введением.В зависимости от массы тела в шприц набирают 4—6 мл 0,5% створа в смеси с 40% раствором глюкозы и вводят внутривенно медленно, постоянно стараясь вступить с больным в речевой контакт и предлагая ему пищу.