Дослідження артеріального пульсу на променевій артерії.

Мета: визначити основні властивості пульсу: ритм, частоту, напруження.

Показання: визначення оцінки функціонального стану організму.

Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка з червоним кольором.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Люб’язно і ввічливо назвіться пацієнту. Уточніть, як до нього звертатись.	Встановлення контакту з пацієнтом.
2. Поясніть пацієнту сутність і хід процедури.	Психологічна підготовка пацієнта до процедури.
3. Отримайте згоду пацієнта на процедуру.	Дотримання прав пацієнта.
4. Підготуйте необхідне оснащення.	Проведення, документація результатів процедури.
5. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
Виконання процедури.
1. Під час процедури пацієнт може сидіти (запропонуйте розслабити руку, при цьому кисть та передпліччя не повинні висіти) або лежати (рука також розслаблена).	Забезпечення точності результату.
2. Притисніть променеві артерії ІІ, ІІІ, І

Алгоритм

Вимірювання артеріального тиску.

Мета: визначити і оцінити результати вимірювання АТ.

Показання: за призначенням лікаря.

Оснащення: тонометр, фонендоскоп, температурний лист, ручка з червоним кольором, 70% етиловий спирт, ватні кульки.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Доброзичливо назвіться пацієнту. Уточніть, як до нього звертатись.	Встановлення контакту з пацієнтом.
2. Поясніть пацієнту мету та хід процедури.	Концентрація уваги пацієнта на процедурі.
3. Отримайте згоду пацієнта на процедуру.	Дотримання прав пацієнта.
4. Попередьте пацієнта про майбутню процедуру за 15 хв. до проведення процедури.	Психологічна та емоційна підготовка пацієнта до процедури.
5. Підготуйте необхідне оснащення.	Досягнення ефективного проведення процедури.
6. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
Виконання процедури.
1. Накладіть манжетку на оголене плече пацієнта на 2-3 см вище ліктьового згину (одяг не повинен стискати плече вище манжетки); закріпіть манжетку так, щоб між нею і плечем проходив лише І палець. Увага! Не слід вимірювати АТ на руці з боку проведеної мастоектомії, на слабкій руці пацієнта після інсульту та на паралізованій руці.	Забезпечення достовірності результату. Виключення лімфостазу, який виникає при нагнітанні повітря в манжетку та перетисканні судин.
2. Запропонуйте пацієнту правильно покласти руку: в розігнутому стані долонею вгору (якщо пацієнт сидить, поросити підкласти під лікоть стиснутий кулак кисті вільної руки).	Забезпечення найкращого розгинання кінцівки.
3. З’єднайте манометр з манжеткою і перевірте положення стрілки манометра відносно нульової відмітки шкали.	Перевірка готовності апарату до роботи.
4. Протріть мембрану фонендоскопа спиртом.	Забезпечення інфекційної безпеки.
5. Знайдіть місце пульсації плечової артерії в ділянці ліктьової ямки і поставте на це місце мембрану фонендоскопа.	Забезпечення достовірності результату.
6. Закрийте вентиль на „груші”, повернувши його вправо і нагнітайте повітря під контролем фонендоскопа до тих пір, поки пульсація не зникне (той рівень, при якому зникають тони Короткова) плюс 20 мм рт. ст.	Виключається дискомфорт, пов’язаний із надмірним пере тисканням артерії та забезпечується достовірний результат.
7. Випустіть повільно повітря із манжетки, повернувши вентиль вліво. Одночасно фонендоскопом вислуховуйте тони на плечовій артерії і слідкуйте за показниками шкали манометра.	Забезпечення достовірності результату.
8. При виникненні над плечовою артерією перших звуків (тони Короткова) „відмітьте” на шкалі і запам’ятайте цифри, відповідні систолічному тиску.
9. Продовжуючи випускати повітря, відмітьте величину діастолічного тиску, яка відповідає послабленню або повному зникненню тонів Короткова.
10.Оцінюючи результат, враховуйте величину окружності плеча. При вимірюванні на худорлявій руці АТ буде нижче, а на повній - вище справжнього. Значення систолічного АТ не потребує корекції при окружності плеча близько 30 см, діастолічного – при окружності плеча 15-20 см. При величині окружності плеча 15-30 см рекомендується до показника систолічного тиску додати 15 мм.рт.ст., при окружності 45-50 см – відняти від отриманого результату 25 мм рт. ст.	Забезпечення достовірності результату.
Закінчення процедури.
1. Дані вимірювання округліть до 0 або 5, запишіть у вигляді дробу (в числівнику систолічний тиск у знаменнику - діастолічний), наприклад 120/75 мм рт. ст.	Документування результатів вимірювання забезпечить послідовність спостереження.
2. Повідомте пацієнту результати вимірювання.	Забезпечення права пацієнта на інформацію.
3. Повторіть пп. 5-9 ще 2 рази з інтервалом в 2-3 хвилини.	Забезпечення достовірності результату вимірювання АТ.
4. Протріть мембрану фонендоскопа спиртом.	Забезпечення інфекційної безпеки.
5. Запишіть дані дослідження в необхідну документацію.	Документування результатів вимірювання АТ.
6. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.

 

Алгоритм

Дослідження частоти серцевих скорочень

Мета: визначення основних властивостей роботи серця (діагностична).

Оснащення: фонендоскоп, спирт етиловий, перев’язувальний матеріал, годинник чи секундомір, мед документація.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Люб’язно і ввічливо назвіться пацієнту. Уточніть, як до нього звертатися.	Встановлення контакту з пацієнтом.
2. Поясніть пацієнту сутність і хід процедури.	Психологічна підготовка пацієнта до процедури. Залучення до співпраці.
3. Отримайте згоду пацієнта на проведення процедури.	Дотримання прав пацієнта.
4. Підготуйте необхідне оснащення.	Забезпечення чіткості проведення процедури.
5. Вимийте та висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
Виконання процедури.
1. Надайте пацієнту зручне положення.	Створення комфортного положення з метою забезпечення достовірного результату.
2. В точку верхівного поштовху (V міжребір’я зліва на 1 см до середини від середньо-ключичної лінії) прикладіть долоню чи фонендоскоп і підрахуйте кількість серцевих ударів за 1 хвилину. Примітка: в нормі ЧСС дорівнює 60-80 за хвилину. Збільшення ЧСС називається „тахікардія”, зменшення – „ брадікардія”, відсутність серцевих скорочень – „асистолія”. Порушення ритму серця називається „аритмія”: - екстрасистолія- між двома черговими скороченнями виникає додаткова систола; пауза, що виникає за екстрасистолою називається компенсаторною і є значно довшою від звичайної. Екстрасистоли можуть бути поодинокими і груповими; - миготлива аритмія- характеризується відсутністю якоїсь закономірності ритму; є наслідком важкого пошкодження міокарду; - пароксизмальна тахікардія характеризується виникненням приступів частих серцевих скорочень (більш 120 за хвилину) в наслідок значного порушення автоматизму серця.	Забезпечення точності визначення частоти серцевих скорочень.
Закінчення процедури.
1. Продезінфікуйте фонендоскоп.	Забезпечення інфекційної безпеки.
2. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення особистої гігієни.
3. Сповістіть пацієнту отриманні данні та зареєструйте їх у відповідній документації.	Дотримання прав пацієнта.

Алгоритм

Визначення водного балансу

Мета: забезпечення якісного контролю кількості рідини, що потрапила і виділилася з організму протягом доби.

Показання: спостереження за пацієнтом з набряками, виявлення прихованих набряків, збільшення набряків.

Оснащення: медичні ваги, градуйована мірна ємність для збору сечі, лист розрахунку водного балансу.

Обов’язкова умова: враховується кількість виділеної рідини не тільки у вигляді сечі, а й блювотні маси та випорожнення кишківника.

 

Етапи	Обґрунтування.
Підготовка до процедури.
1. Встановіть доброзичливі стосунки з пацієнтом, поясніть хід та мету процедури і оцініть здібність пацієнта до самостійного проведення процедури.	Забезпечення участі в процедурі пацієнта і права на інформацію.
2. Поясніть пацієнту необхідність дотримання звичайного водно-харчового і рухового режимів.	Забезпечення достовірності результатів.
3. Переконайтесь, що пацієнт не приймав діуретиків протягом 3-х діб до обстеження.	Навчання пацієнта.
4. Дайте повну інформацію про порядок запису в листі контролю водного балансу, переконатися у вмінні заповнювати лист.
5. Поясніть приблизний відсотковий склад води в продуктах харчування для спрощення розрахунку водного балансу. Примітка: тверді продукти можуть містити від 60-80% води.	Забезпечення ефективності проведення процедури.
6. Підготуйте необхідне оснащення.	Забезпечення чіткості та ефективності в роботі.
Виконання процедури.
1. Поясніть пацієнту, що о 6-ій годині ранку треба сечу випустити в унітаз.	Виключення із добового діурезу сечі, яка зібралася за ніч.
2. Збирайте сечу після кожного сечовипускання і виливайте в градуйовану ємність.	Умова проведення процедури.
3. Зафіксуйте кількість виділеної рідини в листі контролю.
4. Зафіксуйте кількість рідини, яка потрапила в організм в листі контролю.
5. Поясніть пацієнту, що необхідно відмічати час прийому або введення рідини і час виділення рідини.
6.О 6-ій годині ранку наступної доби здати лист контролю медичній сестрі.
Закінчення процедури.
1. Визначте, яка кількість рідини повинна була виділитися з сечею (в нормі).	Розрахунок контролю водного балансу визначається згідно з формулою: кількість рідини, що потрапила до організму помножити на 0,8 (80%) дорівнює кількості сечі, яка повинна виділитися.
2. Порівняйте кількість виділеної рідини з кількістю розрахованої по формулі.
3. Вважати водний баланс негативним, якщо кількість виділеної рідини менше розрахованої по формулі Примітка: набряки збільшуються (або є).
4. Вважати водний баланс позитивним, якщо виділеної рідини більше, ніж розрахованої. Примітка: це може бути результатом дії сечогінних препаратів.
5. Зробіть запис в листі контролю водного балансу.	Забезпечення чіткості в роботі.

 

 

.ЛИСТ КОТРОЛЮ ВОДНОГО БАЛАНСУ

 

Час	Випито	Кільк. рідин	Час	Виділ. сечі
За добу	Всього вип..		Всього вид.

 

Дата..........................

Назва лікарні...........

Відділення палата...

П.І.П., вік................

Маса тіла................

Діагноз....................

Алгоритм

Накладання гірчичників

Показання: нежить, головний біль, бронхіт, трахеїт, пневмонія, біль в серці,

гіпертонічна криза, гострі запальні процеси верхніх дихальних шляхів, невралгії.

Протипоказання: кровотечі, захворювання шкіри, алергічна реакція на ефірні олії, пухлини,

гіпертермія, порушення цілісності шкіряних покривів.

Оснащення: гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток з водою t 40-45°С, термометр для

вимірювання t води, лоток для використаного матеріалу.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Поясніть пацієнту хід майбутньої процедури і отримайте згоду пацієнта щодо процедури.	Мотивація пацієнта до співпраці та дотримання прав пацієнта на інформацію.
2. Вимийте та висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
3. Перевірте придатність гірчичників: гірчиця не повинна обсипатися з паперу та мати специфічний (різкий) запах. При використанні гірчичників виготовлених за іншими технологіями (наприклад пакетована гірчиця) п.3 виключається	Забезпечення ефективності процедури. При змочуванні придатних гірчичників відразу з’являється гострий характерний запах.
4. Підготуйте необхідне оснащення.	Досягнення ефективного проведення процедури.
5. Налийте в лоток гарячу (40-45°С) воду.	При більш низькій температурі ефірна гірчична олія не виділяється, при більш високій вона руйнується.
6. Опустіть узголів’я. Допоможіть пацієнту лягти на живіт (при накладанні гірчичників на спину) і попросіть його охопити руками подушку. Голова повернута вбік.	Забезпечення правильного положення хребта.
Виконання процедури.
1. Занурте гірчичник в гарячу воду на 5 сек., дайте їй стекти. Щільно прикладіть його до шкіри стороною з гірчицею. Повторіть п.7, розміщуючи необхідну кількість гірчичників на шкірі. Примітка:при стенокардії накласти гірчичник на ділянку серця, при підвищеному АТ – на потилицю і литкові м’язи.	Виділення з гірчичного порошку їдких речовин. Забезпечення їх рефлекторної дії.
2. Вкрийте пацієнта пелюшкою, потім ковдрою.	Виключення переохолодження. Забезпечення зберігання тепла.
Закінчення процедури.
1. При появі стійкої гіперемії зніміть гірчичники через 5-15 хв. і покладіть їх в підготовлений лоток для використаних матеріалів.	Час, необхідний для забезпечення рефлекторної дії.
2. Змочіть підготовлену серветку в теплій воді і зніміть зі шкіри залишки гірчиці.	Виключення хімічного опіку шкіри.
3. Витріть шкіру насухо. Допоможіть пацієнту одягти спідню білизну, вкрийте ковдрою та попередьте, щоб він залишився в ліжку що не менше 20-30 хв.	Зберігання ефекту процедури та забезпечення необхідного відпочинку після процедури.

Алгоритм