Клізма лікувальна (введення лікарського засобу в пряму кишку)

Показання: введення ліків в пряму кишку для надання лікувального ефекту.

Протипоказання: кишкові кровотечі, випадіння прямої кишки.

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, газовивідна трубка, шпатель, вазелін, лікарський препарат (50-100 мл), підігрітий до 38-40°С, туалетний папір, рукавички, клейонка, пелюшка, ширма, ємності з дезрозчином.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Поясніть пацієнту суть і хід майбутньої процедури і отримайте згоду пацієнта на проведення процедури.	Дотримання прав пацієнта на інформацію.
2. За 20-30 хв. до постановки лікувальної клізми поставте пацієнту очисну клізму.	Очищення слизової прямої кишки і забезпечення можливості терапевтичної дії.
3. Одягніть рукавички. Наберіть в грушоподібний балон 80-100 мл теплого лікарського препарату.	Забезпечення інфекційної безпеки. Підігрітий лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонку кишківнику. При температурі розчину нижче 37°С виникають позиви на дефекацію.
Виконання процедури.
1. Введіть газовивідну трубку (див.стандарт). При неможливості укласти пацієнта на лівий бік клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині.	Забезпечення введення лікарського засобу на достатню глибину. Припустиме положення для даної процедури.
2. Приєднайте до трубки грушоподібний балон або шприц Жане і повільно введіть лікарський препарат.	Попередження у пацієнта неприємних відчуттів.
3. Не розтискаючи грушоподібний балон, від’єднайте його від газовивідної трубки, витягніть її через серветку і помістіть разом із грушоподібним балоном в ємність з дезрозчином.	Запобігання всмоктування препарату назад в балон. Забезпечення інфекційної безпеки.
Закінчення процедури.
1. Витріть туалетним папером шкіру в ділянці анального отвору в напрямку спереду-назад (у жінок)	Попередження інфекції сечовивідних шляхів.
2. Порадьте хворому полежати, щоб утримати олію в прямій кишці.	Запобігання витікання олії із кишківника.
3. Приберіть церату і пелюшку, покладіть в мішок для брудної білизни; зніміть рукавички. Занурте рукавички в ємність із дезінфектантом. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
4. Накрийте пацієнта ковдрою, допоможіть йому зайняти зручне положення, приберіть ширму.	Забезпечення послідовності сестринського догляду.
5. Зробіть запис про виконану процедуру у відповідній мед. документації.	Забезпечення чіткості в роботі.

Алгоритм

Клізма гіпертонічна

Показання: атонічні закрепи, парез кишок після хірургічних втручань на органах черевної порожнини, універсальні набряки.

Протипоказання: гострі запальні та виразкові захворювання нижніх відділів кишківнику, тріщини в ділянці анального отвору.

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, розчин NaCl 10% 200 мл або розчин MgSO4 20% 200 мл (за призначенням лікаря), туалетний папір, рукавички, фартух, клейонка, пелюшка. судно, лоток, дезінфікуючий розчин, електрокип’ятильник.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Встановіть доброзичливі відносини з пацієнтом. Поясніть пацієнту суть і хід майбутньої процедури і отримайте згоду пацієнта на проведення процедури (якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою)	Мотивація пацієнта до співробітництва. Дотримання прав пацієнта на інформацію.
2. Підготуйте необхідне оснащення.	Необхідна умова для проведення процедури.
3. Повідомте пацієнту про розчин що вводиться.	Дотримання права пацієнта на інформацію.
4. Помістіть флакон із розчином у ємність для проведення „водяної лазні” і підігрійте його до 38°С.	Виключення можливості передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом.
5. Перевірте температуру розчину (не води!)	Забезпечення безпеки пацієнта.
6. Наберіть в грушоподібний балон відповідний об’єм одного з вказаних теплих розчинів.
7. Одягніть фартух та рукавички.	Забезпечення інфекційної безпеки.
Виконання процедури.
1. Вкладіть пацієнта на лівий бік, ноги підтягніть до живота. Введіть в пряму кишку обертальними рухами газовивідну трубку змащену олією, на глибину 10-15 см (при неможливості укласти на лівий бік, процедуру проводити в положенні лежачи на спині).	Забезпечується введення розчину на достатню глибину. Припустиме положення для даної процедури.
2. Приєднайте до трубки грушоподібний балон і повільно введіть розчин.	По неприємних відчуттів у пацієнта.
3. Нерозстискаючи грушоподібний балон від’єднайте його від газовивідної трубки. Наберіть в балон повітря, приєднайте до газовивідної трубки і введіть в неї трохи повітря, щоб проштовхнути рідину. Перегніть і витягніть газовивідну трубку обгорнувши її серветкою.	Виключення всмоктування розчину в балон.
4. Помістіть використані предмети в дезрозчин. Зніміть рукавички і помістіть їх в дезрозчин. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
5. Нагадайте пацієнту, що він повинен затримати розчин у кишківнику протягом 20-30 хв.	Час необхідний для транссудації рідини в просвіт прямої кишки.
6. Допоможіть пацієнту підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (або запропонувати судно).	Забезпечення безпеки пацієнта.
Переконайтесь, що процедура пройшла успішно (рідина повинна містити фекалії).	Оцінка ефективності процедури.
Завершення процедури.
1. Якщо пацієнт безпомічний, одягніть рукавички і витріть туалетним папером шкіру в ділянці анального отвору в напрямку спереду-назад (у жінок). Потім вимийте промежину.	Попередження інфекції сечовивідних шляхів, забезпечення особистої гігієни.
2. Зніміть рукавички, занурте в дезрозчин, вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
3. Допоможіть пацієнту (при необхідності) зайняти зручне положення в постелі.	Забезпечується потреба у відпочинку після процедури.
4. Зробіть запис про виконання процедури і реакцію пацієнта.	Забезпечення послідовності медсестринського догляду.

 

Алгоритм

Клізма очисна послаблююча (олійна)

Показання: спастичні тривалі закрепи, запальні та виразкові процеси товстої кишки, перші дні після операції на органах черевної порожнини, після пологів, при неефективності очисної клізми.

Протипоказання: відсутні.

Оснащення: грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, олія (вазелінова, рослинна) 100-200 мл (за призначенням лікаря), рукавички, туалетний папір, клейонка, пелюшка, ширма (якщо процедура виконується в палаті), лоток, ємність з дезінфікуючим розчином.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Встановіть доброзичливі відносини з пацієнтом, поясніть пацієнту суть і хід майбутньої процедури і отримайте згоду пацієнта на проведення процедури (якщо процедура проводиться в палаті, відгородіть пацієнта ширмою).	Мотивація пацієнта до співробітництва. Дотримання прав пацієнта на інформацію.
2. Підігрійте олію до 38°С на водяній бані.	Забезпечення можливості ефективного проведення процедури.
3. Перевірте температуру олії..	Для попередження механічного, термічного та хімічного подразнення кишківнику.
4. Наберіть в грушоподібний балон 100(200)мл теплої олії (за узгодженням з лікарем).	Тепла олія не подразнюючи кишківник обгортає і розріджує калові маси.
Виконання процедури.
1. Змастіть вазеліновою олією газовивідну трубку, покладіть балончик в та трубку в лоток.
2. Підстеліть під пацієнта клейонку та пелюшку, допоможіть лягти пацієнту на лівий бік (при неможливості покласти пацієнта на лівий бік, процедуру проводити в положенні пацієнта лежачи на спині).	Припустиме положення для даної процедури.
3. Одягніть фартух та рукавички.	Забезпечення інфекційної безпеки.
4. Розведіть сідниці та введіть в пряму кишку обертальними рухами газовивідну трубку, змащену олією, на глибину 20 см ввести клізму.	Забезпечення введення олії на достатню глибину.
5. Приєднайте до трубки грушоподібний балон і повільно введіть олію.	Попередження у пацієнта неприємних відчуттів.
6. Нерозстискаючи грушоподібний балон, від’єднайте його від газовивідної трубки.	Запобігання „повернення” олії в балон.
7. Заповніть грушоподібний балон повітрям, приєднайте до газовивідної трубки і повільно введіть повітря.	„Повітряний замок” допомагає утриманню олійного розчину в прямій кишці.
8. Витягніть газовивідну трубку і помістіть її разом з грушоподібним балоном у дезрозчин.	Забезпечення інфекційної безпеки.
Завершення процедури.
1. У тому випадку, коли пацієнт безпомічний, витріть туалетним папером шкіру в ділянці анального отвору в напрямку спереду-назад (у жінок).	Попередження інфекції сечовивідних шляхів і мацерації ділянки промежини.
2. Приберіть церату, пелюшку. Зніміть рукавички, помістіть їх у дезрозчин, вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
3. Вкрийте пацієнта ковдрою, допоможіть йому зайняти зручне положення. Попередьте, що ефект наступить через 10-12 годин. Приберіть ширму (якщо процедура виконується в лікувальному закладі).	Забезпечення комфортних умов для сну (відпочинку). Олія не всмоктується в кишківнику, розріджує калові маси і викликає перистальтику.
4. Проведіть оцінку ефективності процедури через 10-12 годин.	Підсумкова оцінка досягнення мети.
5. Зробіть запис про проведення процедури і реакцію пацієнта.	Забезпечення послідовності медсестринського догляду.

 

Алгоритм

 

Клізма очисна

Показання: закреп, підготовка пацієнтів до операцій на органах травного тракту та малого тазу, перед пологами, підготовка до рентгенологічних обстежень ШКТ, малого тазу, тазового відділу хребта, ендоскопічних обстежень кишок, отруєння, перед проведенням лікувальних клізм.

Протипоказання: гострий апендицит, гострі та виразкові процеси товстої кишки і заднього проходу, тріщини заднього проходу, кровотечі ШКТ, злоякісні пухлини прямої кишки, перші дні після операцій на органах травного каналу.

Оснащення: кухоль Есмарха, вода - 1,5-2 літра, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в постелі), рукавички, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ємності з дезрозчинами.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
1. Встановіть доброзичливі відносини з пацієнтом. Поясніть пацієнту суть і хід майбутньої процедури, отримайте згоду пацієнта на проведення процедури(якщо процедура проводиться в палаті, відгородіть пацієнта ширмою).	Мотивація пацієнта до співробітництва. Дотримання прав пацієнта на інформацію.
2. Підготовте необхідне оснащення.	Необхідна умова для проведення процедури.
3. Одягніть фартух та гумові рукавички.	Забезпечення інфекційної безпеки.
4. Запропонуйте пацієнту перед процедурою звільнити сечовий міхур. Розкрийте упаковку, витягніть наконечник і приєднайте його до кухля Есмарха, закрийте вентиль, налийте в кухоль воду, закріпіть кухоль на штативі на висоті 1 м. від рівня кушетки (в домашніх умовах – використовувати допоміжні пристрої), відкрийте вентиль і злийте трохи води через наконечник. Температура води залежить від конкретної мети постановки клізми: - при атонічних закрепах (температура 18-20°С); - при спастичних (температура 37-39°С); - в інших випадках (температура 28-32°С) Шпателем змастити наконечник вазеліном.	Витискання води із системи і перевірка її прохідності. Холодна вода стимулює перистальтику кишківнику. Тепла вода зменшує спазм гладкої мускулатури і сприяє випорожненню кишківнику. Вода індиферентної температури розріджує калові маси і викликає перистальтику.   Полегшення введення наконечника в тонку кишку, попередження виникнення неприємних відчуттів у пацієнтів.
5. Покладіть на кушетку церату, що звисає в таз і пелюшку. Попросіть пацієнта або допоможіть йому лягти на лівий бік, ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і злегка приведені до живота. Увага!При неможливості укласти пацієнта на лівий бік, процедуру проведіть в положенні пацієнта, лежачи на спині.	При нетриманні води в прямій кишці вода буде стікати в таз, не забруднюючи навколишнє середовище. Анатомічна особливість розташування прямої і сигмовидної кишок. Припустиме положення для виконання даної процедури.
6. Нагадати пацієнту про необхідність затримати воду в кишківнику протягом 5-10 хв.	Час необхідний для розрідження калових мас і початку перистальтики.
Виконання процедури.
1. Розведіть сідниці 1 та 2 пальцями лівої руки, правою рукою обережно введіть наконечник в анальний отвір, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3-4 см), а потім паралельно хребту на глибину 7-8 см.	Анатомічна особливість вигинів прямої кишки.
2. Трохи відкрийте вентиль, щоб вода повільно витікала в кишківник.	Попередження неприємних відчуттів у пацієнта.
3. Запропонуйте пацієнту глибоко дихати. Якщо вода не надходить у кишківник, підніміть кухоль вище ніж на 1м або зніміть положення наконечника. При відсутності результату замініть наконечник.	Покращується проходження води в кишківнику за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки.
Завершення процедури.
1. Після ведення усієї води в кишківник закрийте вентиль і обережно витягніть наконечник.
2. Зняти наконечник, фартух, рукавички і занурити в дезрозчин.	Забезпечення інфекційної безпеки.
3. Попросіть пацієнта протягом 10 хв. полежати на спині і утримати воду в кишківнику, потім допоможіть пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету при появі позивів на дефекацію (або запропонувати судно).	Виключається ризик падіння у зв’язку зі швидкою ходою. Виключається забруднення навколишнього середовища.
4. Переконайтесь, що процедура пройшла ефективно (вода повинна містити фекалії).	Оцінка ефективності процедури.
5. Вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
6. Зробіть запис про виконання процедури і реакцію пацієнта.	Забезпечення послідовності медсестринського догляду.

 

Алгоритм

Дуоденальне зондування (фракційний спосіб)

Показання: хронічний холецистит, виявлення лямблій.

Протипоказання: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, звуження стравоходу, варикозне розширення вен стравоходу.

Оснащення: стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (50 мл 33% сульфату магнію), 10% спиртовий розчин сорбіту, 40% глюкоза, шприц для аспірації, шприц Жане, грілка, валик, рукавички, ємності з дезрозчинами, рушник, фартух, фонендоскоп.

 

Етапи	Обґрунтування
Підготовка до процедури.
Поясніть пацієнту порядок процедури та отримайте його згоду на процедуру.	Забезпечення права пацієнта на інформацію.
2. Виміряйте довжину зонда від мочки вуха до різців і далі до пупка, зробіть відмітку№1 (відстань до кардіального сфінктера). Додайте довжину долоні пацієнта, зробіть відмітку №2.	Після попадання зонда в субкардіальний відділ шлунка пацієнт повинен змінити положення.
3. Запропонуйте пацієнту сісти на стілець або кушетку.	Положення необхідне для попадання зонда в шлунок.
4. Вимийте і висушіть руки. Одягніть рукавички, покладіть рушник на груди та шию пацієнта.	Забезпечення інфекційної безпеки.
5. Візьміть зонд на відстані 10-15 см від оливи, а лівою рукою підтримуйте його вільний кінець (зонд повинен знаходитись в морозильнику протягом 1,5 год. до введення).	Зменшення блювотного рефлексу, полегшується можливість проведення процедури.
Виконання процедури.
1. Запропонуйте пацієнту відкрити рот. Покладіть на корінь язика зонд. Попередньо змочений кип’яченою водою, а потім просуньте зонд глибше в глотку. Пацієнт повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. При кожному ковтальному русі зонд буде проходити у шлунок до потрібної мітки.	Виключення скручування зонда. Забезпечення проходження зонда по стравоходу.
2. Перевірте місцезнаходження зонда: приєднайте шприц до зонда. Якщо при аспірації в шприц надходить каламутна світла або каламутна рідина жовтого кольору (кислої реакції) – олива знаходиться в шлунку, якщо ні – підтягніть зонд до себе і запропонуйте заковтнути його ще раз.	Якщо рідина не надходить в шприц це означає, що зонд „скрутився” в стравоході. Попадання зонда в шлунок – необхідна умова продовження процедури. Червоний колір лакмусового паперу свідчить про кислу реакцію вмісту шлунку.
3. Якщо зонд у шлунку – запропонуйте пацієнту походити по кімнаті і поступово заковтнути зонд до другої позначки, покласти пацієнта на спину і за допомогою шприца ввести 10 мл повітря. Якщо хворий відчуває поштовх в правому підребер’ї, значить олива знаходиться в 12- палій кишці. Відсмокчіть шприцом вміст і перевірте його реакцію на лакмусовому папері. Покласти хворого на правий бік, підкласти під таз валик або згорнути ковдру, а під праве підребер’я – теплу грілку	В такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Спроба більш швидко ковтати призводить до того, що він часто скручується в шлунку, зрештою подовжує дослідження. Синій колір лакмусового паперу свідчить про лужну реакцію 12-палої кишки.
4. Вільний кінець зонда опустіть в пробірку... Примітка:штатив з пробірками встановлюються нижче кушетки.
5. При знаходженні оливи в дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина - дуодентальна порція – порція „А”. За 20-30 хв. поступає 25-40 мл цієї порції (2-3 пробірки).
6. Після отримання порції „А” пацієнта вкладіть на спину ввести за допомогою шприца Жане 50 мл 33% розчину сульфату магнію або 30-40 мл 10% спиртового розчину сорбіту, затиснути зонд на 10 хвилин.	Побічна дія магнію сульфату (в даному випадку) – послаблюючий ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура і отримання порції „В”.
7. Через 10хв. після введення стимулятора пацієнта вкладіть на правий бік. Зонд опустіть в пробірку – в пробірку надходить порція „В” – міхурові жовч. Тривалість отримання порції „В”: за 20-30 хв. 30-60 мл жовчі (4-6 пробірок).	Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий, а при застої жовчі – темно-зелений. При слабкій концентраційній функції жовчного міхура не завжди вдається відрізнити за кольором порції „А” і „В”.
8. Перемістіть зонд в наступну пробірку для отримання порції „С”: за 20-30 хв. - 15-20 мл жовчі (1-2 пробірки).	Колір печінкової жовчі – більш світлий, золотисто-жовтий або лимонно-жовтий.
Завершення процедури.
1. Вийміть зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою.	Забезпечення механічного очищення зонду.
2. Помістіть зонд в розчин дезінфектанту.	Забезпечення інфекційної безпеки.
3. Зніміть рукавички, вимийте і висушіть руки.	Забезпечення інфекційної безпеки.
4. Негайно доставте усі пробірки в лабораторію в спеціальному ящику – контейнері з направленням, вказавши відділення, П.І.Б. пацієнта.	Забезпечення достовірності отриманої інформації.

 

Примітка: у разі появи крові в дуодентальному вмісті зондування припиніть і повідомте лікаря.

Алгоритм