Кардіотонічні засоби (Серцеві глікозиди)

ІНТОКСИКАЦІЯ СГ.

Фактори, які сприяють інтоксикації:

1. Мала широта терапевтичної дії;

2. Непереносимість СГ внаслідок важкого ураження міокарду;

3. Гіпокаліємія;

4. Гіперкальціємія;

5. Гіпомагніємія;

6. Ниркова та печінкова недостатність;

7. Одночасне застосування деяких ЛЗ;

8. Похилий і старечий вік.

 

Прояви (симптоми) інтоксикації:

1. Кардіальні (50-90%):

- «-«дромотропний ефект – пригнічення АВ-провідності;

- «+» батмотропний ефект – зміна провідності та автоматизму (до 20 видів аритмій, переважно щлуночкові);

- Початок – брадикардія з екстрасистолою; змінюється тахікардією з різким підвищеннями АТ; потім тахіаритмія (частіше шлуночкова), аж до тріпотіння передсердь та смерті.

2. Диспепсичні порушення (75-90%):

- Анорексія, блювота (підвищення дофаміну в тригерній зоні блювотного центру), спазм кишківника, діарея (підвищення n. Vagus); некроз кишківника – як правило виникають перед кардіальними.

3. Неврологічні прояви (30-90%):

- Ксантопсія (бачення предметів в жовто-зелених тонах – 95%), поява темних мушок в полі зору, втомленість, м’язова слабкість, головний біль, гіпосомнія, біль по ходу трійчастого і лицевого нерву, неврити, парестезії, депресія, порушення мови, втрата свідомості, схрах, галюцинації, судоми.

4. Інші прояви (дуже рідкі):

- Бронхоспазм, алергія, тромбоцитопенія, гінекомастія, місцево подразнююча дія.

 

ЛІКУВАННЯ ІНТОКСИКАЦІЇ:

1. При легкому передозуванні препарат можна відмінити або зменшити дози, лікування проводити не потрібно.

2. При середньому ступені отруєння препарат необхідно відмінити і призначити препарати, які зв`язують глікозиди і зменшують їх циркуляцію у крові. Це можуть бути препарати, які зменшують надходження серцевих глікозидів із шлунково-кишкового тракту в кров: танін, холестирамін, активоване вугілля, проносні засоби. Їх призначають незалежно від шляху введення кардіотоніків, оскільки серцеві глікозиди зазнають ентерогепатичної циркуляції. Із препаратів, які зв`язують серцеві глікозиди в крові, призначають унітіол, диджибайн (антитіла або їх Fab-фрагменти до дигіталісних глікозидів). Потрібно призначити препарати калію і магнію - калію хлорид, панангін, аспаркам, поляризуючу суміш (калію хлорид, інсулін і глюкоза), магнію сульфат; а також трилон Б. Препарати калію і магнію гальмують проведення збудження, тому їх не призначають хворим із брадикардією і атріовентрикулярною блокадою. Внутрішньовенне введення препаратів калію для своєчасного попередження калієвої інтоксикації проводять під обов`язковим контролем ЕКГ. Для боротьби з порушенням ритму можуть бути застосовані такі протиаритмічні засоби, як лідокаїн, дифенін, етмозин. В окремих випадках ослабити синусову брадикардію і попередити атріовентрикулярну блокаду можна за допомогою атропіну.

 

Класифікація ішемічної хвороби серця (ІХС):

1. Раптова коронарна смерть.

2. Стенокардія (спокою, вазоспастична, нестабільна, рання постінфарктна).

3. Гострий інфаркт міокарду.

4. Кардіосклероз.

5. Безбольова форма ІХС.

Антиангінальні засоби – це засоби які ліквідують невідповідність між потребою міокарду в кисні і його постачанням.

Етіопатогенез (причини) ІХС:

1. Метаболічний фактор – стрес, навантаження, інтоксикації.

2. Судинний фактор – атеросклероз та ін..

3. Нервово-спастичний фактор – холецистит, виразкова хвороба, остеохондроз і т.д.

4. Міокардіальний та гемодинамічний – вогнищеві і дифузні ушкодження міокарду.

5. Кров’яний – погіршення реологічних властивостей крові.

В результаті:

1. Збільшення потреби міокарду в кисні.

2. Зменшення доставки кисню до міокарду.

 

Класифікація антиангінальних засобів:

І. Засоби, які зменшують потребу міокарду в кисні і покращують його (((кровоснабжение))):

1. Нітровазодилятатори(нітрати та сидноніміни).

2. Блокатори кальцієвих каналів: верапаміл.

3. Активатори (нікорандил) і блокатори (аміодарон) калієвих каналів.

ІІ. Засоби, які зменшують потребу міокарду в кисні:

1. β-адреноблокатори: атенолол, пропранолол.

ІІІ. Коронаролітики – засоби які покращують доставку кисню до міокарду:

1. Міотропної (дипіридамол, папаверин та ін.) та рефлекторної дії (валідол).

IV. Препарати, які підвищують резистентність міокарду до гіпоксії: антигіпоксанти, антиоксиданти, анаболічні та ін.

 

1. Нітрати:

а. препарати нітрогліцерину:

- короткої дії – нітрогліцерин;

- пролонговані – сусак, нітронг, сустоніт, тринітронг, нітродерм.

б. препарати ізосорбіду динітрату:

- короткої дії – нітросорбід, ізо мак, ізодиніт.

- пролонгованої дії – кардікс, кардікет, кардіогард, ізо мак ретард.

в. препарати ізосорбіду мононітрату:

- короткої дії – моно мак, олікард.

- пролонгованої дії – кардікс моно, моно мак депо.

г. нітратоподібні з’єднання – молсидомін, нітропрусид натрію.

 

Механізм дії нітратів:

Нітрати взаємодіють з сульфгідрильними групами ендогенних «нітратних рецепторів», які знаходяться в ендотеліальних клітинах. В якості рецептора функціонує цистеїн. В результаті взаємодії цистеїну з нітратами утворюється нітроцистеїн (нітрозотіол) і вивільняється група NO2, яка потім перетворюється в газ NO (оксид азоту або ендотеліальний релаксуючий фактор), який потрапляє в гладеньком’язеві клітини судин і розслаблюють їх. Крім того в ендотелії під впливом нітратів збільшується вироблення простациклінів (простогландинів І2) і знижується синтез тромбоксану А2, це зменшує агрегацію і адгезію тромбоцитів і покращують мікроциркуляцію.

У нітратів крім, крім периферичної, відмічається центральна дія. Вони пригнічують адренергічну імпульсацію до серця і судин, що також сприяє розширенню судин.

Препарати в більшій мірі розслабляють вени ніж артерії.

 

Фармакологічні ефекти:

1. Антиангінальна дія:

¾ Розширюють вени великого кола кровообігу – як наслідок знижується тиск в венозному колі кровообігу (зниження переднагрузки), а також зменшення опору коронарних судин з підвищенням в них кровоточу під час діастоли, як наслідок зменшується потреба міокарду в кисні і покращується коронарний кровотік.

¾ Розширюють артерії великого кола кровообігу і знижують артеріальний тиск (зменшення постнавантаження), як наслідок зменшується потреба міокарду в кисні і знижується робота серця.

¾ Розширюють великі коронарні артерії, як наслідок відбувається перерозподіл кровоточу до ішемічних ділянок серця.

 

Побічні ефекти нітратів:

1. Артеріальна гіпотонія. При цьому погіршується перфузія органів, в тому числі серця, розвивається компенсаторна рефлекторна тахіаритмія. При в/в введенні розвивається брадикардія. Її розвиток пов’язують з іннервацією блокуючого нерву. Знімається ін’єкцією атропіну.

2. Головний біль (давлючого, пульсуючого характеру). Через 3-5 днів лікування зазвичай зникає. Її виникнення пояснюють головним чином розширенням поверхневих судин, що призводить до гіпоксії мозку.

Для зменшення болю рекомендують одночасний прийом нітратів з препаратами, які містять в складі ментол (звужує судини сонної артерії). Головний біль часто виникає при прийомі пролонгованих нітратів.

3. Відчуття жару, гіперемія обличчя.

4. Толерантність (в 58% випадків) – виникає переважно через 1,5 – 2 місяці безперервного прийому. Швидкість розвитку толерантності прямо пропорційна величині доз, які використовуємо. Для попередження розвитку толерантності:

¾ Нітрогліцерин комбінують з донаторами сульфгідрильних груп (унітіолом, ацетилсаліцилом, метіоніном, натрію тіосульфатом та ін.);

¾ Проводять «переривні схеми» призначення (інтервал вільний від нітратів має бути 8 – 12 год.). у випадку виникнення толерантності препарат відміняють на 2-4 тижні, в той час призначають інші ЛЗ (молсидомін, блокатори кальцієвих каналів (але не нифідепін), β-адренолітики.

Монотерапія нітратами проводиться лише при легкій формі стабільної стенокардії. При важких формах і в періоди загострення необхідно застосовувати з β-блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів групи верапаміла і дилтіазема.

5. Феномен «обкрадання» ділянок міокарду, які постачаються судинами з коронаросклерозом. Для його усунення часто застосовують еуфілін.

6. Печія – результат розслаблення сфінктера стравоходу і потрапляння кислого вмісту шлунку в стравохід).

7. Підвищення внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску.

8. При тривалому прийомі розвивається залежність коронарних судин від нітратів. Тому при відміні препаратів необхідно знижувати поступово дозу (на 1-2таблетки кожні 7 днів). Феномену рикошету не виникає.

Застосування нітратів при хронічній серцевій недостатності:

Препарат	Шлях введення	Початок дії, хв.	Тривалість дії	Застосування при ІХС
Приступ	Курс
Нітрогліцерин (табл., капс., р-н.)	Під язик (сублінгвально)	1-2	10-30 хв.	+	-
Нітродерм (пластир)	На шкіру	15-30	До 24 год.	-	+
Ізосорбіду динітрат	Під язик, всередину	3-10 20-60	1-12 год.	+ -	+
Ізосорбіду мононітрат	Всередину	30 хв. – 2 год.	4-14 год.	-	+

 

Нітрогліцерин.

Покази до застосування:

1. купування приступів стенокардії;

2. гіпертензія малого кола кровообігу та гострий інфаркт міокарду (в/в).

Приймати нітрати необхідно лежачи, щоб попередити відтік крові до нижніх кінцівок і органам черевної порожнини, так як це призведе до зниження артеріального тиску і виникнення рефлекторної тахікардії, а у особливо чутливих – до розвитку нітратного колапсу.

При купуванні приступу стенокардії, у випадку відсутності ефекту, повторний прийом препарату можливий через 5 хв. якщо протягом 30 хв. ефекту досягти не вдалось, скоріш за все це інфаркт міокарду, або джерело болю локалізоване не в серці.

Таблетований нітрогліцерин зберігають в спеціальній упаковці з герметичною пробкою. Препарат не стійкий на світлі та швидко окислюється на повітрі. В незахищеному місті через 3-4 дні він повністю втрачає свою активність. При правильному зберіганні нітрогліцерин зберігає свою дію протягом 1 міс. При застосуванні капсул для швидшого ефекту їх необхідно розкурювати. Спиртовий розчин (2-3 краплі відповідає одній таблетці) потрібно капати на цукор (не на хліб!).

 

Нітросорбід.

Можна вводити в/в (крапельно), інгаляційно в порожнину рота (не вдихати!), сублінгвально (при цьому ефект виникає через 3-5 хв. і триває до 6 хв), і всередину до їжі (засвоюється 20-25%, так як піддається присистемній елімінації, ефект проявляється через 20-30 хв. і триває до 2-3, іноді 4-5 год.). Близько 30% препарату зв’язується з білками. Кратність призначення 4 рази на добу.

Аерозольна форма нітросорбіду – ізо мак, інфузійна (в/в) форма – ізодиніт.

Кардікс.

Препарат при прийомі всередину добре абсорбується, його слід приймати після їжі не розжовуючи. Біодоступність складає 25%. Період напіввиведення складає 4 год. Мікрогранули які містяться в капсулах забезпечують пролонговане вивільнення активної речовини, в результаті чого досягається рівномірна концентрація препарату в плазмі, збільшується його ефективність і значно зменшується кількість побічних ефектів.

Дія наступає через 2-3 год. і триває 12 год. Препарат призначають 2 рази на добу (вранці і о 14 год.). близькими до кардексу за клініко-фармакологічними властивостями є карди кет, карбоніт, ізо мак ретард, кардіогард SR.

Препарати ізосорбіду мононітрату. Покази до застосування:

¾ Лікування ІХС;

¾ Профілактика приступів стенокардії;

¾ Лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарду;

¾ Хронічна серцева недостатність (у вигляді комбінованої терапії);

¾ Купування приступу стенокардії.

Моно мак.

Активна речовина – ізосорбіду-5-мононітрат є основним метаболітом ізосорбіду динітрату. Вводять в/в і призначають всередину. Таблетки слід ковтати цілими, не розжовуючи, запиваючи невеликою кількістю води, після їжі. Мононітрат повністю всмоктується в ШКТ протягом 1 год. Біодоступність 90-100%. Період напіввиведення до 6 год. Метаболізується та екскретується нирками.

Антиангінальний ефект наступає через 30-45 хв. після внутрішнього застосування і відразу після в/в і триває 8-12 год.

Пролонговані форми ізосорбіду мононітрату мають ще більшу тривалість антиангінального ефекту – до 18-24 год. проте їх максимальна дія розвивається лише через 60-90 хв. Препарат призначають один раз на добу, вранці або ввечері, залежно від часу виникнення болі у пацієнта.

Нітратоподібні з’єднання.

Молсидомін (корватон, сиднофарм).

Фармакодинаміка.

Молсидомін, як і нітрати, призводить до утворення оксиду азоту, ендогенного ендотелій залежного релаксуючого фактору. Проте при використанні молсидоміна утворюється оксид азоту тіолонезалежного. Молсидомін – проліки, він перетворюється на активний метаболіт, який самовільно трансформується в ще один метаболіт з вивільненням оксиду азоту.

Препарат має більш вибірковий, ніж нітрати, периферичний вазодилятуючий ефект. Крім того він зменшує адгезію і агрегацію тромбоцитів (так як пригнічує синтез тромбоксану А2) і збільшує еластичність великих артерій, що зменшує навантаження на лівий шлуночок.

Фармакологічні ефекти:

¾ зменшує переднавантаження на серце за рахунок вазодилятації.

¾ підвищує коронарний кровотік.

¾ знижує тиск в легеневій артерії, зменшує наповнення лівого шлуночку і напруження стінки міокарду.

¾ покращує колатеральний кровотік, так як зменшує агрегацію і адгезію тромбоцитів.

Фармакокінетика.

Вводять парентерально, внутрішньо та сублінгвально. Добре всмоктується через ШКТ. Біодоступність складає 60%, так як він є проліками. Час виникнення терапевтичної концентрації в крові при прийомі всередину складає – 20-30 хв. (при парентеральному введенні – 10-20 хв, при сублінгвальному введенні – через 5 хв.), ефект триває до 6-8 год. Кратність застосування 2-4 рази на добу. Біотрансформація відбувається в печінці. Виводиться печінкою і нирками у вигляді метаболітів. Період напіввиведення 1,5 год. При печінковій недостатності кумуляції не виникає.

Побічні ефекти:

¾ незначна артеріальна гіпотонія, не призводить до тахікардії.

¾ головний біль, але виникає частіше ніж від нітратів.

¾ толерантність розвивається повільно.

¾ феномен «обкрадування» спостерігається рідко.

 

Покази до застосування:

1. усунення приступу стенокардії (сублінгвально);

2. профілактика приступу стенокардії (всередину);

3. хронічна серцева недостатність (в важких випадках, в комбінації з іншими препаратами);

4. гіпертензія малого кола кровообігу.

Нітропрусид натрію (наніпрус, ніприд). Фармакодинаміка.

Він подібно до нітратів діє на активність адренергічних систем. Він виявляє пряму міотропну дію на артерії та вени. Механізм дії недостатньо вивчений.

 

Фармакологічні ефекти:

1. зменшення тонусу судин артеріального і венозного кола (забезпечення «гідродинамічного розвантаження» серця).

2. зниження тиску в малому колі кровообігу;

3. підвищення ниркового кровоточу і швидкості гломерулярної фільтрації;

4. зменшення тахікардії і покращення коронарного кровоточу.

 

Фармакокінетика.

Вводять лише в/в крапельно. Ефект виникає через 5 хв., зберігається 10-15 хв. після припинення інфузії. Період напіввиведення декілька хвилин. В крові препарат перетворюється на ціаніди, які в печінці перетворюються на тіоціанати. Пік їх концентрації через 45 хв. після введення, період напіввиведення 4-7 днів. Елімінація тіоціанатів відбувається нирками. При нирковій недостатності є ризик виникнення кумуляції.

Взаємодія. Препарат не рекомендують застосовувати з іншими антигіпертензивними засобами. В розчин, який містить нітропрусид натрію, не потрібно добавляти інших препаратів, крім дофаміну при гострій нирковій недостатності.

 

Небажані ефекти:

1. різке зниження АТ, що призводить до головних болей, головокружіння, серцебиття, болей за грудиною, неспокою, пітливості, нудоті, блюванню.

2. накопичення ціанідів, які порушують активність ферментів тканинного дихання, смертельно небезпечно для хворого. В цьому випадку призначають метгемоглобіноутворювачі (метиленовий синій, амілнітрат, натрію нітрит, хромосмон), які перетворюють гемоглобін в метгемоглобін, який зв’язує ціаніди, роблячи їх нетоксичними речовинами. Призначають також оксикобаламін, який реагує з вільними ціанідами і перетворюється в ціанокобаламін, і натрію тіосульфат, який трансформує ціаніди в тіоціанати – менш токсичні продукти.

3.кумуляція тіоціанатів, які призводять до слабкості, гіперрефлексії, м’язовим спазмам, судомам, психозам – в цьому випадку крім припинення прийому препарату, застосовують симптоматичну терапію.

4. можливий розвиток гіпотиреоїдизму, так як препарати впливають на транспорт йоду в щитоподібній залозі.

Покази до застосування:

1. Гостра серцева недостатність, набряк легень, кардіогенний шок.

2. Гіпертонічний криз, прееклампсія та еклампсія.

3. під час хірургічних втручань для «керованої гіпотонії».

4. Аневризма аорти.

5. діагностика дефекту міжшлуночкової перегородки. При інфузії препарату знижується підвищений діастолічний тиск в лівому шлуночкі та в легеневій артерії, збільшується серцевий викид.

Зберігають препарат в вигляді порошку в герметичній упаковці. Після її розкриття він не стійкий і через 18 год. руйнується на 50%. Розчини ще менш стійкі. Їх готують перед застосуванням (ліофілізат в ампулі розчиняють в 5-10 мл розчину глюкози і переносять в банку, закриту чорним пакетом з 150-500мл 5% розчину глюкози). Приготовлений розчин можна використовувати протягом 4 год. не більше. Свіжий розчин має злегка коричневий відтінок, при стоянні на світлі він інактивується і темніє. Розчини, які мають блакитний, зелений і темно-червоний колір застосовувати не можна.

Під час інфузій необхідно проводити постійний контроль артеріального тиску, електрокардіограми, діурезу і газового складу крові, так як тіоціанати виділяються нирками і викликають метаболічний ацидоз.

 

Дипіридамол.

Підвищує рівень аденозину, який:

- В міокарді сприяє коронаролітичній дії (аденозин виділяється при гіпоксії і розширює коронарні судини).

- В еритроцитах і ендотеліальних клітинах – антиагрегантну дію.

 

 

Покази до застосування коронаролітиків:

1. Обмежені:

- склеротичні зміни коронарних артерій.

- «феномен обкрадання»: розширення дрібних артерій, пре капілярів і покращення кровоточу в здорових тканинах, а не в ішемізованих, де резерв їх розширення вже вичерпано (дипіридамол, карбокромен).

- кардіостимуляція з підвищенням потреби міокарду в кисні (інгібітори ФДЕ).

2. Індивідуальні:

- стабільна стенокардія легкого ступеня (дипіридамол).

- ІХС поєднана зі зменшенням скоротливої активності міокарду (інгібітори ФДЕ).

- для діагностики зон з пониженою перфузією при коронарографії (дипіридамол).

 

Засоби, які підвищують резистентність міокарду до гіпоксії.

1. Антигіпоксанти – триметазидин (предуктал), мілдронат, АТФ-лонг, фосфаден, кокарбоксилаза, рибофлавін, аскорбінова та нікотинова кислоти.

2. Антиоксиданти – токоферол, дибунол, ессенціале.

3. Анаболічні – стероїдні (ретаболіл, неробол), не стероїдні (рибоксин, калію оротат).

4. нормалізуючи обмін електролітів – пан ангін (аспаркам).

 

Принципи комплексної терапії інфаркту міокарду:

1. Усунення больового синдрому – наркотичні анальгетики.

2. Попередження і лікування тромбоутворення – антикоагулянти, фібринолітики, антиагреганти.

3. Усунення страху, емоційного збудження – нейролептики, транквілізатори.

4. Усунення порушень ритму – анти аритмічні засоби.

5. Обмеження некрозу – нітрати.

6. Усунення порушень електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги – гідрокарбонат натрію, панангін.

7. Відновлення скоротливої активності міокарду – серцеві глікозиди.

8. Боротьба з гіпотонією – адреноміметики, аналептики, кровозамінники.

9. Попередження блювання – нейролептики.

 

ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ

Залежно від локалізації патологічного осередку аритмії поділяють на надшлуночкові (суправентрикулярні) і шлуночкові. За характером порушень розрізняють тахіаритмії (екстрасистолії, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння, фібриляція передсердь або шлуночків та ін.) і брадіаритмії (різні типи блокад, синдром слабкості синусового вузла). Найбільш небезпечні аритмії шлуночкового походження, які вимагають невідкладної терапії.

Безпосередні причини порушень ритму досить різноманітні. Але найбільш загальними, очевидно, є місцеві порушення електролітного обміну (дефіцит іонів К⁺ i Mg²⁺, надлишок іонів Na⁺, Са²⁺), які розвиваються в міокарді в умовах гіпоксії, запального процесу, токсичного або аутоімунного ушкодження, підвищення тонусу симпатичної іннервації, надлишку гормонів щитовидної залози і т.п.

Графічно процес формування потенціалу дії має такий вигляд.

Рисунок 1 - Потенціал дії клітин міокарда і синусового вузла:

4 - фаза спонтанної діастолічної деполяризації;

0 - фаза швидкої деполяризації;

1 - фаза початкової швидкої реполяризації;

2 - фаза “плато”;

3 - фаза кінцевої швидкої реполяризації;

ДП - діастолічний потенціал;

ЕРП - ефективний рефрактерний період;

КР - критичний рівень деполяризації

Фізіологічним водієм ритму серця є синусовий вузол, розміщений у стінці правого передсердя. Від синусового вузла імпульси передаються на атріовентрикулярний вузол, потім - на пучок Гіса і його гілочки, далі - на волокна Пуркіньє. Зазначені структури утворюють провідну систему серця, по якій імпульси досягають м`язових волокон шлуночків.

Клітини синусового вузла здатні спонтанно повільно деполяризуватися (явище автоматизму) в період діастоли (фаза 4). В інших ділянках провідної системи за нормальних умов автоматизм виражений меншою мірою і пригнічений автоматизмом синусового вузла. Фаза 4 у синусовому вузлі зумовлена проникненням іонів Са²⁺ (і незначної кількості іонів Na⁺) через повільні кальцієві канали всередину клітин під час діастоли. Після досягнення критичного рівня деполяризації відкриваються “швидкі” канали і проникність клітинної мембрани для іонів Na⁺ і Са²⁺ різко зростає (швидка деполяризація, фаза 0). Хвиля збудження поширюється на сусідні ділянки мембрани. Після фази 0 починаються процеси реполяризації. Швидка реполяризація (фаза 1) зумовлена виходом іонів К⁺ із клітини. Під час фази “плато” у клітину проникають іони Са²⁺ і Na⁺, а іони К⁺ в цей же час виходять із клітини. Фаза 3 (кінцева швидка реполяризація) зумовлена роботою натрій-калієвого насоса, який відновлює початкове співвідношення концентрацій іонів поза та всередині клітини (викачує із клітини іони Na⁺ в обмін на іони К⁺). Паралельно з натрій-калієвим функціонує кальцієвий насос, який викачує надлишок іонів Са²⁺ із клітини.

Під час фаз 0, 1 і 2 клітина не здатна відповідати на нові сигнали, якщо такі до неї надходять. Цей час називають абсолютним рефрактерним періодом. Тільки наприкінці фази 3 імпульс підвищеної сили здатен спричинити збудження клітини. Час від початку потенціалу дії до моменту, коли стає можливим нове збудження клітини, називають ефективним рефрактерним періодом. Рефрактерність є захисним механізмом від надто швидкого повторного збудження, яке могло б порушити скоротливу функцію міокарда.

Швидкість діастолічної деполяризації у клітинах міокарда і провідної системи серця залежить від функціонування вегетативної нервової системи. Підвищення тонусу симпатичної іннервації супроводжується збільшенням кальцієвої (і натрієвої) проникності мембрани і прискоренням спонтанної деполяризації. Активація парасимпатичної нервової системи супроводжується виходом іонів К⁺ і гіперполяризацією клітинної мембрани, що уповільнює спонтанну деполяризацію: частота скорочень міокарда зменшується.

 

Протиаритмічні засоби (ПАЗ) поділяють на дві групи:

1. Етіотропні засоби (засоби, які усувають причину, яка призвела до порушення серцевого ритму);

2. Істинні – які впливають на автоматизм і провідність серця.

 

До етіотропних засобів відносять:

- Стероїдні та не стероїдні протизапальні засоби;

- Препарати, які нормалізують електролітний і енергетичний обмін в міокарді (пан ангін, ас паркам, калію хлорид, кокарбоксилаза, вітаміни В3, В6, Е, серцеві глікозиди та ін.);

- Седативні засоби (броміди, валеріана, сибазон);

- Препарати, які нормалізують рівень кальцію в крові (кальцитонін, натрію цитрат та ін.).

 

Хінідин. Фармакокінетика.

Призначають всередину, є ЛФ для в/в введення (застосовують рідко, так як є небезпека виникнення артеріальної гіпотонії і серцевої недостатності). Біодоступність з ШКТ від 44 до 89%. Біотрансформується в печінці. Зв'язок з білками плазми крові 70-80% і може витісню вати інші ЛЗ (серцеві глікозиди, непрямі антикоагулянти). Час виникнення ефекту при прийомі всередину 1 – 2 год; тривалість – до 8 год. Кратність прийому 3-5 раз на добу (пов’язане з біотрансформацією в печінці).

 

Підгрупа ІВ (лідокаїн)

Блокують Na+ канали і уповільнюють деполяризацію. Підвищують проникність для К+ і прискорюють реполяризацію. Зменшують потенціал дії і ефективний рефрактерний період.

- Зменшують автоматизм, збудливість та провідність (менше ніж група ІА);

- На АВ-вузол слабка пригнічуючи дія.

 

Покази до застосування:

1. Шлуночкові тахіаритмії і екстрасистолії, при інфаркті міокарді (лідокаїн – 2% розчин в/в крапельно, 10% розчин в/м; мексилетин – в/в, перорально).

2. Аритмії, викликані серцевими глікозидами (дифеніл, лідокаїн).

Небажані ефекти:

1. Аритмогенна дія (порушення АВ-провідності і т.д)

2. Неврологічні (парестезії, тремор, порушення слуху, судоми).

3. Слабкість, сонливість, головокружіння, ейфорія, неспокій.

Лідокаїн. Фармакокінетика.

Вводять в/м, в/в (крапельно) і призначають всередину. Біодоступність з ШКТ менше 30%. При в/м введенні дія виникає лише через 30 хв і зберігається 3-4 год. В клініці найчастіше використовують в/в введення лідокаїну. При цьому ефективність виникає через декілька хвилин. З сечею виводиться переважно у вигляді метаболітів. Тому при нирковій недостатності є ризик виникнення кумуляції токсичних метаболітів.

 

Підгрупа ІС (пропафенон)

Блокують Na+ канали і значно уповільнюють швидку деполяризацію. Не впливають на мембранну проникність іонів калію.

Пропафенон – має β-адренолітичну властивість; аймалін – симпатолітичну; морацизин і етацизин – М-холінолітичну активність.

- Зменшують автоматизм, збудливість та провідність;

- Зменшують АВ-провідність;

- Виражена аритмогенність (10-15%).

 

Покази до застосування:

1. Шлуночкові, і в меншій мірі, передсерді тахіаритмії і екстрасистолії при неефективності інших ПАЗ.

 

Айманін. Фармакокінетика.

Вводять парентерально (в/м, в/в – крапельно) чи призначають всередину. З ШКТ погано всмоктується. При парентеральному введенні швидко зникає з плазми крові. Погано зв’язується з білками плазми крові. Біотрансформується в печінці і виводиться в незміненому вигляді нирками. Період напіввиведення близько 4 год. Кратність призначення 3-6 разів на добу.

 

Небажані ефекти:

1. Диспепсичні розлади (при прийомі всередину);

2. Артеріальна гіпотензія, проаритмогенна дія при швидкому введенні.

3. холестаз і навіть цирозні зміни в печінці.

 

Пропафенон (ритмонорма). Фармакокінетика.

Вводять в/в і призначають всередину. Біодоступність з ШКТ складає 50%. Час виникнення ефекту при прийомі всередину складає 1 год, а тривалість дії – 6-7 год. Кратність призначення 4 рази на добу. Зв’язування з білками плазми 95%. Елімінація відбувається нирками (20-40%) і печінкою.

 

Небажані ефекти:

1. Диспепсичні явища (відчуття оніміння в роті, гіркий смак, нудота, блювання).

2. Порушення зору, головокружіння, головний біль.

3. Алергічні реакції.

4. Ортостатична реакція (частіше у осіб похилого віку).

5. Проаритмогенна дія.

6. Лейкопенія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз.

7. Рідко – кошмари, психічні порушення в вигляді страху і сплутаності свідомості, судоми.

 

ІІ клас – β-адреноблокатори

Механізм дії: порушують надходження кальцію і натрію в період спонтанної деполяризації. Прискорюють вихід іонів калію з клітини, скорочуючи цим фазу реполяризації. Суттєве значення має їх седативний вплив на ЦНС та благоприємний вплив на міокард. Але вони порушують надходження іонів натрію і кальцію всередину міокарду, цим самим послаблюючи скорочення серця і порушуєчи проведення збудження.

 

Дія на серце:

- Зменшують автоматизм СА-вузла;

- Знижують автоматизм і провідність АВ-вузла;

- Зменшують автоматизм волокон Пуркін’є;

- «-«ізотропний і хронотропний ефекти;

- Зменшують потребу міокарду в кисні.

- Зменшують артеріальний тиск.

 

Покази до застосування:

- Надшлуночкові тахіаритмії і екстрасистолії;

- Шлуночкові екстрасистолії, пов’язані з підвищенням автоматизму.

 

 

АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ЗАСОБИ

Антигіпертензивними називають лікарські засоби різної хімічної будови, які здатні знижувати підвищений артеріальний тиск.

Гіпертонічна хвороба - найбільш поширене захворювання серцево-судинної системи.

Існують різні точки зору про первинні механізми гіпертонічної хвороби. Найчастіше етіотропними факторами є психоемоційні перевантаження і вікові зміни в діенцефалогіпоталамічних структурах. Важливу роль відіграє також спадковий фактор. На початкових стадіях захворювання спостерігається надмірна активація симпатоадреналової системи. Це супроводжується збільшенням серцевого викиду, підвищенням тонусу судин, активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Зміни в нирках супроводжуються зменшенням виведення натрію і води із організму. Як результат - збільшення об`єму циркулюючої крові і накопичення натрію у судинних стінках, що супроводжується набряком і потовщенням останніх. Одночасно у клітинах гладеньких м`язів судин підвищується вміст іонізованого кальцію. Все це є причиною підвищення чутливості м`язових клітин судин до дії ендогенних пресорних речовин (катехоламінів, ангіотензину ІІ та ін.). Поступово розвивається гіпертрофія м`язового шару. Ці процеси виражені переважно у дрібних артеріолах.

 

B-Адреноблокатори

До b-адреноблокаторів відносять такі лікарські засоби, як пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал), надолол (коргард), алпренолол, окспренолол (тразикор), піндолол (віскен), соталол (соталекс), атенолол (тенормін), метопролол (беталок), талінолол (корданум), небіволол (небілет), ацебуталол (сектрал).

Завдяки подібності хімічної структури b-адреноблокаторів і катехоламінів препарати даної групи взаємодіють з b-адренорецепторами постсинаптичних мембран і усувають вплив катехоламінів на серце та судини.

Препарати з “внутрішньою симпатоміметичною активністю” та препарати, що не мають такої активності. Препарати з внутрішньою симпатоміметичною активністю мають у хімічній структурі молекули аміно- або гідроксильні групи у боковому ланцюгу ароматичного кільця, що зумовлює здатність цих препаратів поряд із блокувальною дією стимулювати активні центри b-адренорецепторів у фізіологічних межах. Завдяки цьому частота серцевих скорочень міокарда у спокої суттєво не знижується, а b-блокувальний вплив на активність синусового вузла проявляється під час фізичних та емоційних навантажень (тобто в умовах підвищеної активності катехоламінів).

b₁-Адренорецептори містяться у клітинах міокарда і провідної системи серця, клітинах юкстагломерулярного апарата нирок та у жировій тканині. b₂-Адренорецептори в значних кількостях зосереджені у клітинах гладеньких м`язів бронхів, деяких судинних ділянок (в основному скелетних м`язів), вагітної матки, печінки, скелетних м`язах, підшлунковій залозі; а також на мембранах пресинаптичних закінчень адрено- та холінергічних волокон. У центральній нервовій системі є обидва типи b-адренорецепторів.

Ураховуючи здатність препаратів блокувати той чи інший тип
b-адренорецепторів та наявність у них симпатоміметичної активності, b-адреноблокатори поділяють на такі групи.

Некардіоселективні препарати:

а) без “внутрішньої симпатоміметичної активності”: пропранолол (анаприлін), надолол (коргард);

б) із “внутрішньою симпатоміметичною активністю”: піндолол (віскен, окспренолол (тразикор), соталол (соталекс).

2 Кардіоселективні препарати:

а) без “внутрішньої симпатоміметичної активності”: метопролол (вазокардин), атенолол (тенормін), небіволол (небілет), бетаксолол (локрен);

б) із “внутрішньою симпатоміметичною активністю”: ацебуталол (сектрал), талінолол (корданум), цемепролол (цемепрол).

Препарати з мембраностабілізувальною активністю та без неї. Мембраностабілізувальна активність b-блокаторів зумовлена зниженням проникності мембран для іонів Na⁺ та К⁺ (у провідній системі серця та робочому міокарді) та сприяє протиаритмічній дії препаратів. Цей вид активності виражений у пропранололу, окспренололу, ацебуталолу; меншою мірою - у надололу, алпренололу, піндололу і метопрололу.

Також b-блокатори відрізняються ступенем ліпофільності молекул та здатністю проникати через різні мембрани, у тому числі через гематоенцефалічний бар`єр. Із препаратів, які проявляють виражені гідрофільні властивості та не проникають до центральної нервової системи, заслуговує на увагу атенолол. Препарат позбавлений седативного ефекту, повільно всмоктується у кишечнику і характеризується значною тривалістю дії. Атенолол призначають, як правило, 1 раз на добу.

Останніми роками широко застосовується у клінічній практиці новий препарат із групи b-адреноблокаторів - небіволол (небілет). Крім властивостей, притаманних іншим b-блокаторам, небілет стимулює синтез оксиду азоту, що сприяє покращанню коронарного кровотоку і зниженню периферичного опору судин.

 

Фармакологічні ефекти:

1. Блокують β-рецептори юкстагломерулярного апарату нирок – зменшується секреція реніну – знижується тонус периферичних судин (гіпотензивний ефект).

2. Блокують β-рецептори судин - знижується тонус периферичних судин (гіпотензивний ефект).

3. Блокують β-рецептори серця – зменшують ССС і ЧСС – зменшують хвилинний і ударний викид – зменшують потребу міокарду в кисні – антиангінальний ефект.

4. Блокують β-рецептори серця – зменшують автоматизм, провідність та збудливість міокарду – протиаритмічний ефект.

 

Показ