Активатори калієвих каналів (нікорандил – нікотинаміду нітрат).

Механізм дії: відкривають К+ канали – виходить К+ з клітини – гіперполяризація – потенціалзалежні Ca2+ канали не відкриваються – зменшується надходження Ca2+ всередину клітини – знижується тонус гладеньких м’язів – відбувається розширення коронарних судин, розширюють периферичних артерій та вен зі зниженням АТ, перед- та пост навантаження.

Також мають кардіозахисну дію та антиагрегантну.

 

Покази до застосування:

1. ІХС: вазо спастична і стабільна стенокардія (нікорандил).

2. Артеріальна гіпертензія, яка стійка до лікування іншими ЛЗ (міноксидил, діазоксид).

Побічні ефекти:

1. Погіршення перебігу аритмій.

2. Головний біль, головокружіння, ортостатична гіпотензія, помірна рефлекторна тахікардія.

3. Диспепсія.

 

β-адреноблокатори при ішемічній хворобі серця.

- β1-адреноблокатори (кардіоселективні): атенолол, метопролол, талінолол, бетаксолол, ацебутолол, целіпролол;

- β1-, β2-адреноблокатори (неселективні): пропранолол (Анаприлін), сотало, Дилевалол, Картеолол, Буциндолол.

- З внутрішньою симпатоміметичною активністю: піндолол, окспренолол;

І. Антиангінальна дія – зменшення потреби міокарду в кисні:

1. Зниження симпатичних впливів – зменшення ЧСС, скоротливості та АТ.

2. Підвищення тривалості діастолічної перфузії.

3. Перерозподіл кровоточу до ішемізованих ділянок міокарду, колатеральний кровообіг.

4. Обмеження мікросудинних уражень міокарду.

ІІ. Кардіопротекторна дія;

1. Зниження ліполізу з обмеженим часом окислення жирних кислот – стабілізація клітинних і лізосомальних мембран.

2. Антиоксидантні властивості.

3. Полегшують дисоціацію оксигемоглобіну.

4. Вивільняють простациклін із ендотелію клітин – антиагрегантна дія.

ІІІ. Стрес-протективна дія.

 

Покази до застосування: ІХС при переважанні нервово-метаболічного фактору в патогенезі.

 

Коронаролітики (засоби, що покращують доставлення кисню до міокарду)

1. Міотропної дії (вазодилятатори):

а. інгібітори фосфодиестерази – дротаверин (но-шпа), папаверин, карбокромен.

б. аденозинергічні та інгібітори фосфодиестерази – дипіридамол (курантил), лідофлазин.

в. антагоністи аденозинових (пуринових) рецепторів та інгібітори фосфодиестерази (ФДЕ) – похідні метилксантинів (теофілін, еуфілін, теобромін, кофеїн, трентал).

2. Рефлекторної дії – валідол (25-30% розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти).

Дипіридамол.

Підвищує рівень аденозину, який:

- В міокарді сприяє коронаролітичній дії (аденозин виділяється при гіпоксії і розширює коронарні судини).

- В еритроцитах і ендотеліальних клітинах – антиагрегантну дію.

 

 

Покази до застосування коронаролітиків:

1. Обмежені:

- склеротичні зміни коронарних артерій.

- «феномен обкрадання»: розширення дрібних артерій, пре капілярів і покращення кровоточу в здорових тканинах, а не в ішемізованих, де резерв їх розширення вже вичерпано (дипіридамол, карбокромен).

- кардіостимуляція з підвищенням потреби міокарду в кисні (інгібітори ФДЕ).

2. Індивідуальні:

- стабільна стенокардія легкого ступеня (дипіридамол).

- ІХС поєднана зі зменшенням скоротливої активності міокарду (інгібітори ФДЕ).

- для діагностики зон з пониженою перфузією при коронарографії (дипіридамол).

 

Засоби, які підвищують резистентність міокарду до гіпоксії.

1. Антигіпоксанти – триметазидин (предуктал), мілдронат, АТФ-лонг, фосфаден, кокарбоксилаза, рибофлавін, аскорбінова та нікотинова кислоти.

2. Антиоксиданти – токоферол, дибунол, ессенціале.

3. Анаболічні – стероїдні (ретаболіл, неробол), не стероїдні (рибоксин, калію оротат).

4. нормалізуючи обмін електролітів – пан ангін (аспаркам).

 

Принципи комплексної терапії інфаркту міокарду:

1. Усунення больового синдрому – наркотичні анальгетики.

2. Попередження і лікування тромбоутворення – антикоагулянти, фібринолітики, антиагреганти.

3. Усунення страху, емоційного збудження – нейролептики, транквілізатори.

4. Усунення порушень ритму – анти аритмічні засоби.

5. Обмеження некрозу – нітрати.

6. Усунення порушень електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги – гідрокарбонат натрію, панангін.

7. Відновлення скоротливої активності міокарду – серцеві глікозиди.

8. Боротьба з гіпотонією – адреноміметики, аналептики, кровозамінники.

9. Попередження блювання – нейролептики.

 

ПРОТИАРИТМІЧНІ ЗАСОБИ

Залежно від локалізації патологічного осередку аритмії поділяють на надшлуночкові (суправентрикулярні) і шлуночкові. За характером порушень розрізняють тахіаритмії (екстрасистолії, пароксизмальна тахікардія, тріпотіння, фібриляція передсердь або шлуночків та ін.) і брадіаритмії (різні типи блокад, синдром слабкості синусового вузла). Найбільш небезпечні аритмії шлуночкового походження, які вимагають невідкладної терапії.

Безпосередні причини порушень ритму досить різноманітні. Але найбільш загальними, очевидно, є місцеві порушення електролітного обміну (дефіцит іонів К⁺ i Mg²⁺, надлишок іонів Na⁺, Са²⁺), які розвиваються в міокарді в умовах гіпоксії, запального процесу, токсичного або аутоімунного ушкодження, підвищення тонусу симпатичної іннервації, надлишку гормонів щитовидної залози і т.п.

Графічно процес формування потенціалу дії має такий вигляд.

Рисунок 1 - Потенціал дії клітин міокарда і синусового вузла:

4 - фаза спонтанної діастолічної деполяризації;

0 - фаза швидкої деполяризації;

1 - фаза початкової швидкої реполяризації;

2 - фаза “плато”;

3 - фаза кінцевої швидкої реполяризації;

ДП - діастолічний потенціал;

ЕРП - ефективний рефрактерний період;

КР - критичний рівень деполяризації

Фізіологічним водієм ритму серця є синусовий вузол, розміщений у стінці правого передсердя. Від синусового вузла імпульси передаються на атріовентрикулярний вузол, потім - на пучок Гіса і його гілочки, далі - на волокна Пуркіньє. Зазначені структури утворюють провідну систему серця, по якій імпульси досягають м`язових волокон шлуночків.

Клітини синусового вузла здатні спонтанно повільно деполяризуватися (явище автоматизму) в період діастоли (фаза 4). В інших ділянках провідної системи за нормальних умов автоматизм виражений меншою мірою і пригнічений автоматизмом синусового вузла. Фаза 4 у синусовому вузлі зумовлена проникненням іонів Са²⁺ (і незначної кількості іонів Na⁺) через повільні кальцієві канали всередину клітин під час діастоли. Після досягнення критичного рівня деполяризації відкриваються “швидкі” канали і проникність клітинної мембрани для іонів Na⁺ і Са²⁺ різко зростає (швидка деполяризація, фаза 0). Хвиля збудження поширюється на сусідні ділянки мембрани. Після фази 0 починаються процеси реполяризації. Швидка реполяризація (фаза 1) зумовлена виходом іонів К⁺ із клітини. Під час фази “плато” у клітину проникають іони Са²⁺ і Na⁺, а іони К⁺ в цей же час виходять із клітини. Фаза 3 (кінцева швидка реполяризація) зумовлена роботою натрій-калієвого насоса, який відновлює початкове співвідношення концентрацій іонів поза та всередині клітини (викачує із клітини іони Na⁺ в обмін на іони К⁺). Паралельно з натрій-калієвим функціонує кальцієвий насос, який викачує надлишок іонів Са²⁺ із клітини.

Під час фаз 0, 1 і 2 клітина не здатна відповідати на нові сигнали, якщо такі до неї надходять. Цей час називають абсолютним рефрактерним періодом. Тільки наприкінці фази 3 імпульс підвищеної сили здатен спричинити збудження клітини. Час від початку потенціалу дії до моменту, коли стає можливим нове збудження клітини, називають ефективним рефрактерним періодом. Рефрактерність є захисним механізмом від надто швидкого повторного збудження, яке могло б порушити скоротливу функцію міокарда.

Швидкість діастолічної деполяризації у клітинах міокарда і провідної системи серця залежить від функціонування вегетативної нервової системи. Підвищення тонусу симпатичної іннервації супроводжується збільшенням кальцієвої (і натрієвої) проникності мембрани і прискоренням спонтанної деполяризації. Активація парасимпатичної нервової системи супроводжується виходом іонів К⁺ і гіперполяризацією клітинної мембрани, що уповільнює спонтанну деполяризацію: частота скорочень міокарда зменшується.

 

Протиаритмічні засоби (ПАЗ) поділяють на дві групи:

1. Етіотропні засоби (засоби, які усувають причину, яка призвела до порушення серцевого ритму);

2. Істинні – які впливають на автоматизм і провідність серця.

 

До етіотропних засобів відносять:

- Стероїдні та не стероїдні протизапальні засоби;

- Препарати, які нормалізують електролітний і енергетичний обмін в міокарді (пан ангін, ас паркам, калію хлорид, кокарбоксилаза, вітаміни В3, В6, Е, серцеві глікозиди та ін.);

- Седативні засоби (броміди, валеріана, сибазон);

- Препарати, які нормалізують рівень кальцію в крові (кальцитонін, натрію цитрат та ін.).