Кинезитерапия больных афазией в системе восстановительного обучения

Кинезитерапия и логопедическая ритмика как часть ее, а также другие средства восстановительного обучения реализуются на осно­ве соблюдения некоторых общих принципов лечения больных афа­зией. Кратко остановимся на них.

Восстановительное обучение ведется на основе перестройки функциональных систем, являющихся психофизиологической осно­вой высшей психической деятельности человека. Прежде чем при­ступить к восстановительному обучению, необходимо провести тщательный нейропсихологический анализ нарушения и постараться выявить лежащий в его основе первичный дефект. Далее обучение строится на основе создания новых функциональных систем на базе сохранных афферентаций. В процессе формирования любой психической функции в онтогенезе принимает участие много раз­личных афферентирующих систем и потому сначала функция поли-рецепторна. Восстановительное обучение использует для замещения звена, выпавшего из целостной системы, именно эти афферентаций, ушедшие в свое время в запасной фонд. Но восстановительное обучение учитывает и использует не только факт полирецепторного строения функций, но и наличие разных уровней, на которых может осуществляться пострадавшая функция. Больной человек всегда имеет в прошлом опыт речевой и интеллектуальной деятельности.

Этот опыт никогда не исчезает полностью, чаще всего сохраняются упроченные в прежнем опыте действия, которые протекают на менее произвольном уровне. Необходимо использовать остаточные воз­можности наиболее упроченных форм деятельности. Практика показывает, что восстанавливаемая функция речи не всегда имеет активную форму. Поэтому необходимо восстановление функций осуществлять не в пассивной, а в активной, саморегулирующейся форме. Оптимальными методами в обучении являются те, которые позволяют воссоздать в развернутом виде внутреннюю структуру нарушенного звена в распавшейся функции с помощью вынесения наружу отдельных операций, последовательное выполнение которых может привести к восстановлению пострадавшей деятельности. Следовательно, оптимизация обучения осуществляется на основе принципа программирования (или управления извне) восстановле­ния пострадавших функций. Сначала правильно составленная программа будет являться средством управления восстановлением функции, а после овладения ею она выступит для больного как средство самоуправления, как способ выполнения тех или других действий.

Введение постоянной сигнализации о характере протекания дей­ствия, обеспечивающей нужную коррекцию выполняемых актов, увеличивает эффективность управления извне восстановлением функции. Этот принцип, введенный Н. К. Анохиным и Н. А. Берн-штейном, указывает на то, что постоянный поток обратной сигнали­зации обеспечивает сличение выполняемого действия с исходным намерением и своевременную коррекцию допускаемых ошибок. Принцип обратной связи обусловливает использование средств, облегчающих больным контроль за своими действиями (зеркало, магнитофон, показ движения другим человеком, кинофильм и т. п.).

В восстановительном обучении программируется выполнение лишь дефектного звена функции, а не всех ее звеньев. Сохранные звенья являются опорой при выполнении заданной программы, т. е. серии последовательных операций. Методические основы терапии речи при афазии будут следующими: 1) при организации и выборе метода и программы восстановительной терапии следует исходить из принципа поэтапности; 2) при всех формах афазии опорой слу­жит смысловая сторона речевой функции, 3) обязательная работа над всеми сторонами речи независимо от того, какая из них является первично нарушенной; 4) необходима дифференциация методов восстановительной терапии при разных формах афазических рас­стройств.

Остановимся подробнее на методических основах кинезитерапии в системе восстановительного обучения.

Кинезитерапия при органических поражениях мозга соответству­ет трем периодам состояния больного: первый период, или период острых явлений; второй, или подострый период — период восста­новления; третий период, или период остаточных явлений и выра­ботки заместительных движений. Методика различных видов кине­зитерапии определяется не только видом повреждения, нарушенной

функцией отдельных органов и систем, но также и общим состояни­ем организма и его индивидуальными особенностями. Сроки для начала кинезитерапии определяются строго индивидуально. Диф­ференцированно, в зависимости от состояния больного, использу­ется и логоритмика.

В первом периоде создаются условия для усиления и поддержа­ния охранительного торможения. Больной находится на строго постельном режиме. Во второй половине этого режима назначают элементарные движения для ослабления запредельного заторможе-ния, в котором находится кора головного мозга, и для восстановле­ния двигательной функции. При ухудшении общего состояния или появлении мозговых нарушений необходимо временно прекратить лечебные процедуры (пассивные упражнения, легкий массаж по выбору).

На фоне проводимой кинезитерапии в остром периоде исполь­зуются такие средства логоритмики, как счетные упражнения, пение, дыхательные упражнения вне речи и в связи с речью с целью растор-маживания угнетенной речевой функции. Впервые в качестве растор­маживающего ряда пение было применено советскими специалиста­ми В. К. Хорошко, В. В. Оппель. В пении на музыкальной основе всплывают слова, которые постепенно переходят из автоматизиро­ванного ряда в произвольный. Индивидуально, после тщательного изучения логопедом преморбидного уровня больного, проводится слушание музыки: любимых произведений больного (инструмен­тальных, вокальных).

Во втором периоде в первой его половине еще преобладает покой, а во второй половине начинается активизация двигательного режима. В этом раннем периоде наиболее употребительны: 1) пас­сивные упражнения для паретичных конечностей; 2) элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей; 3) упражнения на расслабление мышечных групп; 4) дыхательные упражнения; 5) упражнения в изменении положения при постель­ном режиме (лежа на спине, на боку, сидя, переходя в положение стоя); 6) обучение стоянию и ходьбе.

Указанные упражнения содействуют поднятию общего тонуса организма и улучшению психического состояния больного; про­филактике двигательных осложнений; улучшению состояния веге­тативных систем и подготовке их к двигательной тренировке; созда­нию временных или постоянных компенсаций.

Упражнения больному не показывают, а объясняют. Это обуслов­лено тем, что одно только психомоторное представление о пред­стоящей двигательной нагрузке вызывает сдвиги в деятельности основных органов и систем: учащается пульс, увеличивается глу­бина и частота дыхания, амплитуда и частота токов действия мышц и т. д. Более того, влияние воображаемой двигательной нагрузки повышает возбудимость зрительных центров, изменяет максималь­ное и минимальное артериальное давление, а также тонус в тех мышцах, которые должны принимать участие в данном вообража­емом движении. Из сказанного видно, что психогенное восприятие

предстоящей двигательной нагрузки вызывает в организме больного реакцию «настройки» (своего рода пусковой механизм), важным звеном в которой является психонервная регуляция физиологи­ческих процессов.

Пассивные упражнения, начатые еще в остром периоде, продол­жаются и в подостром. Объем и темп движений постепенно увели­чиваются с учетом субъективных ощущений больного и степени испытываемого сопротивления. При значительном увеличении ри­гидности амплитуда пассивного движения соответственно ограни­чивается; при уменьшении спастичности мышц объем и темп пас­сивных движений возрастают. Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных укороченных, спастически сокращенных мышц. Сни­зить ригидность мышц можно и прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности. Следует рекомендовать самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно для кисти, по нескольку раз в день.

Например:

«Борьба рук между собой>. Вытянуть вперед и сжать в кулак пальцы правой руки. Кулак левой руки наложить на кулак правой руки. Начинается борьба рук — правая хочет подняться вверх, но левая не пускает, правая напрягается и постепенно поднимается все выше и доходит до головы, теперь левая хочет опуститься, но правая, нижняя, сопротивляется, и происходит обратная борьба. Затем руки расслаблено опускаются вдоль туловища.

Упражнение для кистей рук. Руки вытянуты вперед, поза фиксируется в течение 3—5 секунд, затем кисти рук загибаются вверх, ладони смотрят вперед вверх («элект­ричество зажглось»), кисти рук опускаются вниз («электричество погасло»). Затем кисти рук совершают круговые движения наружу (вовнутрь) — «иллюминация зажглась, иллюминация горит».

Эти упражнения, выполняемые с помощью здоровой руки, спо­собствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суста­вов. Пассивная гимнастика подготавливает больного к лучшему воспроизведению постепенно восстанавливающихся активных дви­жений. Каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активным дви­жением для паретичных конечностей и с дыхательными упражне­ниями, включая паузы для отдыха. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Упражнять в раннем периоде геми-пареза у больного на постельном режиме следует преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сги­батели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемипле-гической контрактуры. Следует применять упражнения с фиксацией или движением конечностей для преодоления синкинезий.

Например:

«Пальма». Одна рука поднята вверх и напряжена: «Растет стройная пальма. Она колышется под ветром и украшает оазис пустыни, но вот с нею что-то случилось, увядают листья (пальцы и кисть руки расслабляются и мягко свисают, локоть еще напряжен), увядают ветви (рука свисает в локте), и падает все дерево (вся рука мягко падает вниз)». То же с другой рукой, с обеими сразу.

Восстановление отдельных компонентов двигательного акта обычно начинается с обучения больных специальным приемам ак­тивного расслабления мышц сначала здоровых, а затем и паре-тичных конечностей. Помимо обычного речевого обучения расслаб­лению (когда методист или логопед объясняют, а затем просят расслабиться), применяются приемы вибрирующего локального по­тряхивания на ходу определенной мышцы, а также некоторые при­емы расслабляющего массажа (с помощью методиста). После нескольких таких занятий больной может уже произвольно расслаб­лять мышцы.

Для оценки функции движения рук при центральных (спасти­ческих) парезах рекомендуются следующие контрольные движения:

1) поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы
разогнуты, большой палец отведен); 2) отведение прямых рук с
одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх,
пальцы разогнуты, большой палец отведен); 3) сгибание рук в
локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновремен­
ной супинацией предплечья и кисти; 4) разгибание рук в локтевых
суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удер­
жание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу
(ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен); 5) вра­
щение кистей в лучезапястном суставе; 6) противопоставление
большого пальца остальным; 7) овладение необходимыми навы­
ками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание
пуговиц и т. д.).

Для оценки функции движения ног и мышц туловища можно использовать следующие контрольные движения: 1) сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине;

2) поднимание прямых ног на 45—50° от кушетки — удержать
ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний; 3) поворот
прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине
плеч; 4) «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе: лежа
на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного
поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в колен­
ном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгиба­
нием стопы; 5) «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание
стопы; 6) качание голеней в положении сидя на высоком табурете
(свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах
одновременно и попеременно); 7) ходьба по лестнице.

В этом процессе, который продолжается длительное время (до нескольких лет), применяются различные виды кинезитерапии: лечебная гимнастика; теренное лечение — пешеходные прогулки, терренкур, игры, элементы спорта, трудотерапия; массаж — клас­сический и сегментный, гидромассаж, вибромассаж; логопедическая ритмика. Одновременно проводится логопедическое обучение по восстановлению устной и письменной речи.

Очень важным моментом в реабилитации больных является освоение ими необходимых бытовых навыков: включать свет, обра­щаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Для

этого желательно иметь различные наборы, способствующие вос­становлению бытовых навыков. Восстановлению движений в быто­вой деятельности способствуют занятия логоритмикой, на которых с больными разыгрываются этюды. Сначала занятия проводят индивидуально, по мере овладения движениями переходят к груп­повым занятиям. Ситуации обыгрываются с логопедом.

Например, тренируется навык перелистывания страниц книги под музыку

(В. Моцарт. Вальс № 3 Темп спокойный). Больному дается книга (не менее 8 стра­ниц из твердой бумаги). На первую часть (8 тактов) больной перелистывает книгу, давая толчок странице на метрический акцент. В начале второй части на первую фразу (затакт, первый такт, часть 2-го такта) закрывает книгу и кладет ее справа от себя. На вторую фразу берет книгу слева, кладет ее перед собой и до конца второй части музыки перелистывает новую книгу. Повторить произвольное число раз, до наступления утомления больного. На групповом занятии больные сидят в ряд, книги лежат стопкой возле крайнего левого, который начинает перелистывать первую книгу, передает второму и берет себе новую. Каждый перелистывает свою книгу одновременно, потом к ним присоединяется третий, и так до тех пор, пока все книги не будут просмотрены и не перейдут в стопку направо.

Этюд на восстановление и тренировку движений кисти руки (муз. В. Моцарта Вальс № 5. Темп спокойный). У больного на коленях платочек. На первую часть музыки имитирует шитье платочка, на первую фразу шитье откладывается в сторону, берется новый лоскут из стопочки слева и шитье продолжается до конца музыки. Если занятие групповое, то лоскут передается соседу слева, а музыка продолжается до тех пор, пока каждый не получит свой платок, обошедший всех больных.

Во втором периоде — восстановительном — логопедические за­нятия необходимо насыщать логоритмическими упражнениями и заданиями. Последствия органического поражения мозга (парезы, параличи, апраксии, агнозии и др.) преодолеваются длительное время, поэтому занятия логоритмикой во всем объеме логоритми-ческих средств еще недоступны больным. Включение же логоритми-ческих упражнений в логопедические занятия способствует и норма­лизации сенсомоторной сферы больных, и реализации чисто речевых задач: расширению словаря, навыка пользования им в самых раз­личных речевых связях и опосредованиях, восстановлению у боль­ных грамматически и логически правильной, гибкой и выразительной речи.

Работа над автоматизированной речью с переходом на произ­вольное произношение слов и фраз продолжается с использованием счетных упражнений, разнообразных по выполнению.

Все идут по кругу и называют свой порядковый номер, пересчитываются на первый-второй; на первый-второй-третий; затем обратный счет; пересчет с хлопками в ладоши; с топаньем ногой; с подниманием руки (трудный вариант); с ходьбой на месте и вперед всегда на здоровую ногу. Можно проводить упражнения с мячом и речью. Например, логопед катит мяч по столу больному, сидящему напротив, со словами из пословицы: «Тише едешь, дальше...> Больной возвращает мяч со словом «будешь». Логопед: «Что посеешь, то и..» Больной: «Пожнешь». Примеры пословиц и поговорок: «Куй железо, пока горячо», «Как аукнется, так и откликнется», «Не красна изба углами, а красна пирогами», «Хороша Маша, да не наша» и т. д Вначале больной перекатывает мяч здоровой рукой, затем паретичной. По мере улучшения проговаривания роли меняются, больной говорит начало пословицы, логопед про­должает.

С подобным логоритмическим упражнением можно проводить занятие на дого-варивание предложений. Например: «Корова мычит, а собака...», «У коровы теленок,

а у собаки...», «Я не люблю щей, а люблю...», «Суп варят, а котлеты...», «Ваза стеклянная, а кастрюля...».

Логопед составляет различные предложения с противопоставлениями действий предметов, их качеств.

С ходьбой проводятся речевые упражнения на спряжение (Я иду... Я жду... Я мою...), на склонение (книга, книги, книгу...). Затем вводится фраза типа: «Я иду и считаю шаги: один, два, три...» Или: «Я иду и считаю дома: один, два, три...»

Даются упражнения, где нужно выполнить действия в соответствии со смыслом глагола. Например: «Смотреть в... Смотреть через... Смотреть около... Смотреть перед... Смотреть под...»

Упражнения со склонением, спряжением, договариванием пословиц, фраз спо­собствуют предотвращению аграмматизма у больных с афазией.

Можно вводить диалоги между логопедом и больным, между больными, а затем под музыку провести упражнения типа «Почтальон».

Больные стоят в кругу или медленно идут по кругу. Мимо них под музыку про­ходит почтальон, в сумке у него газеты, журналы, письма и пр. Когда музыка за­молкает, начинается диалог: «Я принес вам газету. — Спасибо. — Пожалуйста. — А вам я принес письмо» и т. д.

Во втором периоде большое значение имеет работа над письмом и чтением. Проблема восстановления письма имеет несколько аспек­тов. Если у больного плегия правой руки, его необходимо учить письму левой рукой. Если у больного динамическая апраксия, он не овладеет скорописью до тех пор, пока у него не восстановится спо­собность переключения движения. Если нарушен фонематический анализ слова по слуховому или кинестетическому типу, больной не сможет писать. При наличии аграмматизма больной не сможет грамотно писать до его изжития. Наконец, если у больного не вос­становлена способность формулировать свою мысль словом, у него не будет письменной речи.

Исходным в работе берется слитное написание строки прямыми и петельными линиями в двух направлениях (4 упражнения):

Написание указанных линий полезно проводить под аккомпане­мент музыки. Вначале звучат произведения с медленным ритмом, постепенно ритм произведений приближается к индивидуальному ритму каждого больного, проявляющемуся в процессе письма. Му­зыкальное сопровождение особенно полезно при нарушениях дина­мического праксиса, мелодия произведения помогает плавному переключению движений руки от одного элемента письма к другому.

Целенаправленным движениям руки содействуют сочетанные за­нятия музыкой и рисованием (кистью, шариковой ручкой). На за­нятиях с больными афазией для рисования предлагаются темы, соответствующие возрасту и необходимые для тренировки письма. Например, рисование штрихов на тему «Осенний дождь», «Парк осенью» и др. после прослушивания «Времен года» П. Чайковского. Рисование закругленных линий на тему «Метель», «Снежная баба», «Зонтик». Сочетание нескольких типов линий в одном рисунке; например, «Грибы в лесу», «Брусничник», «На рыбной ловле» и др. Рисование в сочетании с музыкой помогает больным восстановить образы букв, слов, а также улучшить слуховое внимание. Вслуши-

ваясь в музыку по теме рисунка, больной приучается слушать речь логопеда, комментирующего его рисунок, самостоятельно называть нарисованное, а затем делать подписи к рисунку. Вначале он пишет отдельные буквы, слоги, а затем слова и фразы. Обсудив с больным рисунок, логопед произносит фразу по содержанию рисунка, больной повторяет ее, прочитывает на плакате, а затем записывает со слу­ховым анализом, т. е. повторяя слово вслух от слога к слогу.

В течение третьего периода больные обучаются приспособитель­ным и заместительным движениям, усиливая и тренируя мышцы, являющиеся синергистами парализованным. В процессе системати­ческой тренировки создаются новые двигательные стереотипы, ко­торые замещают утраченные. В полной мере осуществляется со­циально-бытовая реабилитация больных, т. е. восстановление спо­собности к самообслуживанию. Этому способствуют как логоритми-ческие занятия, так и самостоятельные, настойчивые тренировки больных (с помощью близких) в овладении различными видами бытовой деятельности.

На логоритмических занятиях проводятся упражнения по воспи­танию координации темпа движений с темпом музыки, а также с ускоренным темпом речи. Схема занятия может быть следующей:

упражнения на воспитание темпа речи и движения, ориенти­ровку в пространстве, внимание;

гимнастические упражнения для корпуса, регуляции мышечного тонуса, координации движений;

воспитание коллективного ритма: поочередные, групповые и кол­лективные упражнения на восприятие и воспроизведение ритма, на фразировку, музыкальную форму;

речевые упражнения (чистоговорки, скороговорки под музыку);

упражнения с пробежками (или бегом);

заключительные упражнения.

Логоритмика в процессе всего восстановительного обучения способствует нормализации просодической стороны речи, регулиро­ванию эмоционально-волевых проявлений во время общения, раз­витию речевой функции. Она влияет на пантомимику, на общую и тонкую произвольную моторику руки, кисти, пальцев. С ее помощью нормализуется статическая и динамическая координация движений, восстанавливается право-левосторонняя ориентировка, воспитыва­ются элементы пространственных отношений, целенаправленное изолированное движение: общедвигательное и речевое, т. е. норма­лизуется артикуляционная моторика. Логоритмика способствует устранению синкинезий, апраксий, агнозий.

На групповых занятиях больным объясняют и показывают связь музыки и речи, проводя параллель между темпами, нюансами и фразировкой музыкального произведения и теми же качествами речи. Для иллюстрации исполняется несколько музыкальных при­меров разнообразного характера, вместе с больными устанавлива­ется, какой характер музыки более приемлем каждому из них.

Для коллективных упражнений пригодна всякая музыка с равно­мерным, маршевым движением и четкой музыкальной фразировкой,

к концу курса можно использовать ряд образцов классической или народной музыки.

Планы работы логопеда и логоритмиста должны сочетаться: при 3-месячном логопедическом курсе проводится 15—27 логоритми-ческих занятий. Продолжительность занятия варьируется в зави­симости от утомляемости больных (от 20 до 45 минут).

Примерные задания для воспитания темпа, внимания, ориенти­ровки в пространстве.

Пересчитаться по порядку номеров и пройти под музыку по кругу, по окончании музыкального периода — остановка;

пересчитаться на 1, 2, 3, в конце музыкального периода остановиться. Первый делает боковой шаг вправо, второй — влево, третий проходит между ними. Затем задачи для всех переменить.

Задания для воспитания мышечного тонуса, координации дви­жений.

Поднять левую и правую руки вверх в разные стороны, уронить их; раскачивать то правую, то левую руку, затем обе вместе в направлении вперед-назад, вправо-вле­во; круговое вращение рук от плеча в одном и другом направлениях; встряхивание кистью; корпус наклонить вперед, свесить руки и качать их параллельно справа налево.

Метр -4-. Все стоят перед стулом на расстоянии четырех шагов. С началом

музыки идут вперед на четыре шага, первый такт — стоят на месте, положив руки на спинку стула, обходят стул справа, сделав четыре шага, садятся на него. Первый такт 'сидят, встают и первый такт стоят Обходят стул, сделав четыре шага слева, и становятся опять за спинкой стула, четыре шага идут назад. Выполняя упражне­ние, больные проговаривают слова подойти, ждать, обойти, сесть, встать, отойти.

-1.1 -1 4' 4 " 4

43 2 Это упражнение можно делать под размер музыки в —, — и —, от этого будет

меняться число шагов и длина остановки, а также темп произношения слов.