Психологічні реакції на соматичну хворобу

Кожен хворий по-своєму реагує на наявне у нього захворювання, тому розумно враховувати наступні особливості; психологічний вплив хронічної хвороби, ставлення до діагнозу - визнання або недостатнє розуміння, манеру спілкування і ставлення до лікаря. Ставлення хворих до побічних дій ліків теж широко варіює.

Вулиць з рецидивуючими або хронічними захворюваннями часто відзначається депресія, нерідко утяжеляющих клінічну картину страждання за механізмом порочного кола. Поступове наростання ознак фізичного неблагополуччя при хворобі Паркінсона, серцевої недостатності або ревматоїдному артриті викликає депресивну реакцію, ще більше посилює відчуття безнадійності. Тут поліпшення стану істотно сприяють антидепресанти.

Особливо важкий підхід до хворих з важкими функціональними дефектами або втратою частин тіла (наприклад, при паралічі, в результаті ампутації або пошкодження спинного мозку), У даному випадку необхідно вловити часто дуже хитку грань між реактивної депресією, коли необхідно традиційне психіатричне лікування, і дисфорическим емоційного реакціями, нехай різко вираженими, але відповідними тяжкості фізичної недуги. Дисфорические емоційні реакції є розладом настрою, свого роду констеляцією горя, втрати моральних сил і відчуття своєї «вирвана» з життя, душевного і фізичного занепаду. Ці реакції погано піддаються лікуванню антидепресантами і психотерапії. Їх динаміка визначається в основному загальним клінічним станом хворого. З часом при успішній реабілітації або звикання хворого до свого зміненим статусом наступає поліпшення. У реабілітаційних клініках часто діагностують депресію там, де її млостей, і, навпаки, не розпізнають, де вона насправді має місце. Диференціальний діагноз в такій ситуації дуже складний. Найбільш істотну допомогу надасть консультація лікаря, який має спеціалізацію з психіатрії та великий досвід лікування хворих з соматичними розладами.

Конверсійна модель З.Фрейда

Вперше ідею конверсії З.Фрейд постулював в працях “Психоневрози захисту” (1894) і “Дослідження істерії” (1895). Під конверсією розуміється зміщення психічного конфлікту і спроба вирішити його через різні симптоми в межах тіла - соматичні, моторні (наприклад, різного роду паралічі) або чутливі (наприклад, втрата чутливості або локалізовані болі). Відбувається ніби "стрибок" з психічної в соматичну іннервацію, що співвідноситься перш за все так званим економічним підходом психоаналізу. Відбувається “відділення лібідо” від безсвідомих, витіснених уявлень, і перетворення цієї лібідозної енергії в соматичну іннерваційну енергію. Завдяки такому “переносу” лібідозного заповнення з області психічного в область тілесного патогенний конфлікт видаляється з свідомості. В соматичному симптомі символічно представлено те, що повинно було перебувати в безсвідомій фантазії.

Вважається, що конверсія – це скоріше “жіноча” форма патологічного захисту від конфлікту, в цей час як для чоловіків характерний скоріше іпохондричний спосіб захисту.

Відмічається також, що чим більше в суспільстві, в засобах масової інформації, в творах сучасної культури говорять про механізми конверсії і істерії, тим менше ці симптоми зустрічаються. З конверсійного симптому ніби знімається завіса таємниці, необхідна для процесу символоутворення. Наприклад, під час Першої світової війни, яка мала, як відомо, позиційний, “окопний” характер, найбільш вираженим психосоматичним порушенням був тремор – невротичне дрижання. Під час Другої світової війни дрижання практично не зустрічалось, а найбільш вираженим психосоматичним порушенням біли шлункові болі. Таким чином, організм знаходить нові механізми для зняття напруги.

 

Модель вегетативного неврозу Франца Александера

 

Модель вегетативного неврозу розроблялась групою співробітників Чікагського Інституту психоаналізу під керівництвом Франца Александера. Згідно цієї моделі, якщо безсвідомий конфлікт не має виходу у відповідному зовнішньому прояві, то він приводить до емоційної напруги, яка супроводжується стійкими змінами у вегетативній нервовій системі. На думку Ф.Александера, подібні зміни у вегетативній нервовій системі можуть потягнути за собою зміни тканин, а, можливо, навіть і незворотні ураження органів. На відміну від конверсії, в цьому процесі відсутній символічний виразний характер вибору органу ураження, а також не відбувається емоційне полегшення завдяки виникненню тих чи інших симптомів хвороби. Навпаки, переживання фізичного страждання, як, наприклад, при ядусі або коліті, може ще більше ускладнити психічні проблеми.

Ф.Александер припустив також, що специфічний психічний конфлікт тягне за собою порушення в певних органах. Наприклад, в основі виникнення виразки шлунка і дванадцятипалої кишки лежать оральні конфлікти, а в основі захворювань товстої кишки (наприклад, при виразковому коліті) – специфічні анальні конфлікти.

Теорія “специфічності конфлікту” представляє сьогодні лише історичний інтерес, оскільки уже давно можна вважати доказаним, що вегетативна нервова система відповідає на різні емоційні переживання приблизно однотипно. Вибір ураженого органу скоріше детермінований (у всякому випадку, в певній мірі) генетично. Відомо, що в одних сім’ях “слабким місцем” виявляється серце, в інших – нирки і т.д. З іншої сторони, психічний фактор запускає процес соматизації. Створюються умови, коли на індивідуальне для кожної людини “слабке місце” накладається непереносне навантаження, і, внаслідок, часто наступає хвороба. Очевидно, за цим же механізмом патологія вибирає свій об’єкт і при ускладненнях після грипу, ангіни і т. п.

 

 

Модель двохешелонної лінії оборони Александера Мітчерліха

 

Александер Мітчерліх – безумовно, важлива фігура в психоаналітичному русі після воєнної Німеччини. Він боровся з фашистським режимом, був арештований, а після війни приймав найактивнішу участь у створенні і розвитку нових психоаналітичних організацій і закладів в Німеччині. Характерна для того часу атмосфера боротьби і бойових зіткнень відбилася у виборі термінології в концепції А.Мітчерліха. Він представляв розвиток психосоматичного процесу в такій послідовності:

1. Спочатку людина намагається справитись з конфліктом при допомозі виключно психічних засобів на психо-соціальному рівні:

1) при достатньо зрілій особистості людина намагається вирішити конфлікт при допомозі звичайних засобів соціальної взаємодії (наприклад, шляхом обговорення відповідних проблем і конфліктів) або за допомогою нормальних (здорових) механізмів захисту (витіснення, регресія, реактивне утворення, ізоляція, ситуації, коли “робиться вигляд ніби нічого не відбулося”, заперечення і відцурання, проекція, інтроекція, напрям проти себе, звернення на протилежність, сублімація або зміщення інстинктивних цілей і ін.);

2) у випадках, коли використання нормальних (здорових) механізмів захисті недостатньо, підключаються невротичні (патологічні) захисні механізми (наприклад, невротичні депресії, нав’язливі думки і дії, страхи, фобії і т.п.);

3) бувають ситуації, коли захисні механізми включають поведінку особистості в цілому; у таких випадках говорять про невротичний розвиток особистості або неврозу характеру.

ІІ. Якщо з якої-небудь причини не вдається справитись з загрожуючим власному існуванню конфліктом чисто психічними засобами, тобто не спрацьовує перша лінія оборони, підключається захист другого ешелону – соматизація, яка з часом може призвести до структурних змін в тому чи іншому органі (наприклад, до виразки шлунка, хвороби Крона, виразковому коліту і т.п.). Це захист на психосоматичному рівні.

Ш. Сучасні психоаналітики виділяють ще і третій рівень захисту – психотичне симптомоутворення (О.Кернберг).

 

7. ОСОБЛИВОСТІ СТАВЛЕННЯ ХВОРОГО ДО СВОЄЇ НЕДУГИ ТА ЙОГО ЗНАЧЕННЯ В ПРОЦЕСІ ОДУЖАННЯ.

Внутрішня картина хвороби

Внутрішня картина хвороби (ВКБ) як «продукт» власної внутрішньої творчої активності суб'єкта формується у своїх більш-менш розгорнутих формах при будь-якому соматичному страждання - починаючи від одноразових епізодів болю, дискомфорту до грубих проявів соматичної патології (при важких хронічних захворювань). Вивчення сутності цього процесу - найважливіша умова успішного вивчення особистості та її змін у онкологічних хворих.

Вивчення ВКБ дозволяє в значній мірі розглянути весь складний процес самопізнання хворого людини, виявити ті кошти, які використовує людина для здійснення цього пізнавального процесу. У той же час вивчення ВКБ відкриває можливість розуміння особливих способів, прийомів подолання, оволодіння власною поведінкою, використовуваних людиною в складній життєвій ситуації. Тим самим аналіз внутрішньої картини хвороби відкриває можливість проникнення в компенсаторний потенціал особистості.

Хвороба, як патологічний процес в організмі двояким чином бере участь у побудові внутрішньої картини хвороби:

1. тілесні відчуття місцевого і загального характеру призводять до виникнення сенсорного рівня відображення картини захворювання. Ступінь участі біологічного чинника у становленні внутрішньої картини хвороби визначається тяжкістю клінічних проявів, астенія і больовими відчуттями.

2. хвороба створює для хворого важку психологічну ситуацію. Ця ситуація включає в себе безліч різнорідних моментів: процедури і прийоми ліків, спілкування з лікарями, перебудова відносин до близькими та колегами по роботі.

Ці та деякі моменти накладають відбиток на власну оцінку хвороби і формують остаточне ставлення до свого захворювання.

У науковій літературі для опису суб'єктивної сторони захворювань використовується велика кількість термінів, які були введені різними авторами, але часто вживаються дуже аналогічно. Є. К. Краснушкин суб'єктивну сторону хвороби розкриває в терміні «свідомість хвороби», Р. А. Лурія називає її «внутрішньої картиною хвороби», а Е. А. Шевальє - «переживання хвороби». Німецький інтерніста Гольдшейдер писав про «аутопластичного картині хвороби», виділяючи дві взаємодіючі сторони: сенситивних (чуттєву) і інтелектуальну (розумову, інтерпретатівную) [19].

Поглиблення знань про психічну стороні захворювань у вітчизняній теорії та практиці медицини привело до появи до теперішнього часу безлічі різних концептуальних схем, які розкривають структуру внутрішнього світу хворої людини.

У більшості сучасних психологічних досліджень внутрішньої картини хвороби [19], при різних нозологічних формах, у її структурі виділяється кілька взаємозалежних сторін (рівнів):

1. Больова сторона хвороби (рівень відчуттів, чуттєвий рівень) - локалізація болю та інших неприємних відчуттів, їх інтенсивність і т.д.

2. Емоційна сторона хвороби пов'язана з різними видами емоційного реагування на окремі сторони, симптоми, захворювання в цілому і його наслідки.

3. Інтелектуальна сторона хвороби (раціонально-інформаційний рівень) пов'язана з уявленнями та знаннями хворого про його захворювання, роздумами про її причини і наслідки.

Вольова сторона хвороби (мотиваційний рівень) пов'язана з певним ставленням хворого до свого захворювання, необхідністю зміни поведінки і звичного способу життя, актуалізацією діяльності щодо повернення та збереження здоров'я.

На підставі цих сторін у хворого створюється модель захворювання, тобто

уявлення про її етіопатогенезі, клініці, лікуванні і прогнозі, яке визначає «масштаб переживань» (Лібіх С.С., Березін Т.Б.) і поведінку в цілому [7].

Відстань між справжнім станом справ із здоров'ям і «моделлю хвороби» може, як перебільшувати, так і преуменьшаться, аж до повного заперечення як такої (см.рис.1).

гіпернозогнозія нормонозогнозія гипонозогнозии

паніка адекватна реакція заперечення хвороби

Рис.1 Масштаб переживання хвороби

При адекватному тип реагування (нормонозогнозія) хворі правильно оцінюють свій стан і перспективи, їх оцінка збігається з оцінкою лікаря.

При гіпернозогнозіі хворі схильні переоцінювати значимість окремих симптомів і хвороби в цілому, а при гипонозогнозии - схильні їх недооцінювати [4].

Типи реакції на хворобу

Можна виділити три головних реакції хворого на своє захворювання: стеническая, астенічна і раціональна.

1. При активній позиції хворого до лікування і обстеження говорять про стенической реакції на хворобу. Є, однак, і негативна сторона цієї поведінки, так як хворий може бути слабо здатним до виконання необхідних обмежень стереотипу життя, накладених захворювань.

2. При астенічної реакції на своє захворювання у хворих є схильність до песимізму й підозріливості, але вони порівняно легше, ніж хворі з стенической реакцією, психологічно пристосовуються до захворювання.

3. При раціональному типі реакції має місце реальна оцінка ситуації і раціональний відхід від фрустрації [4].

Ряд авторів (Рейнвальд Н.І., 1969, Степанов А.Д., 1975, Лежепекова Л.М., Якубов П.Я., 1977) описує типи ставлення до хвороби, маючи на увазі характер взаємодії, що складається при цьому між лікарем і пацієнтом.

Типи особистісної реакції на захворювання (Якубов Б.А., 1982)

Співдружня реакція. Ця реакція характерна для осіб з розвиненим інтелектом. Вони як би з перших днів захворювання стають «асистентами» лікаря, демонструючи не просто слухняність, але й рідкісну пунктуальність, увагу, доброзичливість. Вони безмежно довіряють своєму лікаря і вдячні йому за допомогу.

Спокійна реакція. Така реакція характерна для осіб із стійкими емоційно-вольовими процесами. Вони пунктуальні, адекватно реагують на всі вказівки лікаря, точно виконують лікувально-оздоровчі заходи. Вони не просто спокійні, а навіть представляються «солідними» і «статечними», легко вступають у контакт з медичним персоналом. Можуть іноді не усвідомлювати свою хворобу, що заважає лікаря виявити вплив психіки на хворобу.

Несвідома реакція. Така реакція, маючи патологічну основу, виконує в ряді випадків роль психологічного захисту, і цю форму захисту не завжди слід усувати, особливо при важких захворюваннях з несприятливим результатом.

Слідова реакція. Хворі перебувають у владі упереджень, тенденційності. Вони підозрілі. Недовірливі. Насилу вступають в контакт з лікуючим лікарем, не надають серйозного значення його вказівок і порад. У них часто виникає конфлікт з медичним персоналом. Незважаючи на психічне здоров'я, вони демонструють часом так звану «подвійну переорієнтування».

Панічна реакція. Хворі перебувають у владі страху, легко сугестивності, часто непослідовні, лікуються одночасно в різних лікувальних установах, як би перевіряючи одного лікаря іншим лікарем. Часто лікуються у знахарів. Їхні дії є неадекватними, помилкові, характерна афективна нестійкість.

Руйнівна реакція. Хворі поводяться адекватно, необережно, ігноруючи всі вказівки лікаря. Такі особи не бажають змінювати звичний спосіб життя, професійну навантаження. Це супроводжується відмовою від прийому ліків, від стаціонарного лікування. Наслідки такої реакції бувають часто несприятливими [4].

У типології реагування Н. Д. Лакосіной і Г. К. Ушакова (1976) в якості критерію, взятого за основу класифікації типів, виділяється система потреб, які фруструіруются захворюванням: вітальна, суспільно-професійна, етична чи пов'язана з інтимним життям. [19]. Інші автори (Бурн Д.Г., 1982) вважають, що реакція на хворобу в значній мірі обумовлюється прогнозом захворювання [18].

У будь-якому випадку, з метою подолання зміненого самопочуття і різних проявів хвороби особистістю виробляється комплекс адаптаційних (пристосувальних) прийомів. Є. О. Шевальє (1936) та Щ. В. Кербіков (1971) визначають їх як реакції адаптації, які можуть бути як компенсаторного (штучне обмеження контактів, підсвідома маскування симптомів, свідома зміна режиму дня, характеру роботи і т.п.), так і псевдокомпенсаторного характеру (заперечення та ігнорування хвороби). Іншими словами, хворий на основі своєї концепції хвороби певним чином змінює звичний спосіб життя, свою трудову діяльність і в цьому відношенні самі різні соматичні захворювання можуть створити однотипні життєві обставини для людини.

Р. Баркер (1946) виділяє 5 типів ставлення до хвороби: уникнення дискомфорту з аутизация (характерний для пацієнтів з невисоким інтелектом), заміщення з знаходженням нових засобів досягнення життєвих цілей (осіб з високим інтелектом), що ігнорують поведінку з витісненням визнання дефекту (в осіб із середнім інтелектом, але високим освітнім рівнем), компенсаторне поведінка (тенденції агресивного перенесення неадекватних переживань на навколишніх і ін), невротичні реакції.

У змісті внутрішньої картини хвороби відбивається не тільки готівкова життєва ситуація (ситуація хвороби), але і преморбідні (доболезненние) особливості особистості хворого, його характер і темперамент. Преморбідні особливості особистості багато в чому можуть пояснити перевагу появи у хворих тих чи інших форм реагування на захворювання.

Патологічні форми реагування на хворобу (переживання хвороби) описуються дослідниками в психіатричних термінах і поняттях: депресивний, фобический, істеричний, іпохондричний, ейфорійні-анізогнозіческій й інші варіанти (шевальє Е.А., 1936; Рохлін Л.Л., 1971; Ковальов В. В., 1972). У цьому аспекті досить широку популярність набула класифікація типів ставлення до хвороби, запропонована А. Е. Личко і Н. Я. Івановим (1980).

Тип ставлення до хвороби. (Личко А.Є., Іванов Н.Я., 1980)

1. Гармонійний - правильна, твереза ​​оцінка стану, небажання обтяжувати інших тяготами догляду за собою.

2. Ергопатіческій - «відхід від хвороби в роботу», бажання зберегти працездатність.

3. Анізогнозіческій - активне відкидання думки про хворобу, «обійдеться».

4. Тривожний - безперервне занепокоєння і недовірливість. Віра в прикмети та ритуали.

5. Іпохондричний - крайня зосередженість на суб'єктивних відчуттях і перебільшення їх значення, боязнь побічної дії ліків, процедур.

6. Неврастенічний - поведінка за типом «дратівливої ​​слабкості». Нетерплячість і спалахи роздратування на першого зустрічного (особливо при болях), потім - сльози і каяття.

7. Меланхолійний - невіра в одужання, пригніченість хворобою, депресивний настрій (загроза суїциду).

8. Апатичний - повна байдужість до своєї долі, пасивне підпорядкування процедурам і лікуванню.

9. Сентизивні - чутливий до міжособистісних відносин, сповнений побоювань, що оточуючі його уникають через хвороби, боязнь стати тягарем для близьких.

10. Егоцентричний - «відхід в хворобу» з виставлянням напоказ страждань, вимога до себе особливого ставлення.

11. Паранойяльний - впевненість, що хвороба є результатом чийогось наміру, а ускладнення потяг є результатом недбалості медичного персоналу.

12. Дисфоричного - домінує похмуро-озлоблене настрій, заздрість і ненависть до здорових. Спалахи гніву з вимогою від близьких догоди в усьому [4].

Також існують класифікації типів реакції на хворобу, які враховують соціальні наслідки захворювання. На думку З. Д. Липовски (1983), психосоціальні реакції на хворобу складаються з реакцій на інформацію про захворювання, емоційних реакцій (типу тривоги, горя, депресії, сорому, почуття провини) і реакцій подолання хвороби.

Реакції на інформацію про захворювання залежать від «значення хвороби» для хворого:

1) хвороба - погроза або виклик, а тип реакцій - протидія, тривога, догляд або боротьба (іноді паранояльна).

2) хвороба - втрата, а відповідні типи реакцій - депресія або іпохондрія, розгубленість, горе, спроба привернути до себе увагу, порушення режиму.

3) хвороба - виграш чи порятунок, а типи реакцій при цьому - байдужість, життєрадісність, порушення, ворожість по відношенню до лікаря.

4) хвороба - покарання і при цьому виникають реакції типу пригніченості, сорому, гніву.

Реакції подолання хвороби диференціюються за переважанням у них компонентів: когнітивного (применшення особистісної значущості хвороби або пильну увагу до всіх її проявах) чи поведінкового (активний опір або капітуляція і спроби «відходу» від хвороби) [30].