Динаміка і тимчасова характеристика переживання хвороби

Крім того, що хвороби виникають в різні епізоди життя людини (хочеться сказати, що вони виникають завжди не вчасно), вони ще мають тимчасову характеристику, тобто мають часовий вимір.

Тому, в переживаннях і ставлення людини до своєї хвороби в динаміці можна спостерігати наступні етапи:

1. Предмедіцінская фаза - триває до початку спілкування з лікарем, з'являються перші ознаки хвороби і хворий стоїть перед вирішенням питання про звернення за медичною допомогою.

2. Фаза ломки життєвого стереотипу - перехід в таку стадію хвороби, коли хворий стає ізольованим від роботи, а часто і від сім'ї при госпіталізації. У нього немає впевненості в характері і прогнозі свого захворювання і він сповнений сумнівів і тривог.

3. Фаза адаптації до хвороби, коли знижується відчуття напруженості і безвиході, тому що гострі симптоми хвороби поступово зменшуються, хворий вже пристосувався до факту захворювання.

4. Фаза «капітуляції» - хворий примиряється з долею, не робить активних зусиль до пошуку «нових» методів лікування і розуміє обмеженість можливостей медицини в його повному лікуванні. Він стає байдужим або негативно похмурим.

5. Фаза формування компенсаторних механізмів пристосування до життя, установки на отримання будь-яких матеріальних чи інших вигод від хвороби (рентні установки) [15].

1.2 Психологічні аспекти психоемоційного напруження онкологічних хворих

Онкологічні, як і всі інші важкі захворювання у багатьох хворих викликають хвилювання, тривогу, страх. Їх хвилюють думки про те, як буде проходити хвороба і наскільки вона небезпечна для життя, оскільки серед людей існує помилкова думка, що рак - хвороба невиліковна. Супутні психоемоційному станом негативні емоції, напруга або депресія можуть погіршити перебіг хвороби. Наявні у світовій науковій літературі відомості про вплив емоційних відхилень на онкологічних хворих свідчать, що не тільки перебіг захворювання, а й соціально-психологічна реабілітація хворого, повернення його до активного повноцінного життя в сім'ї та суспільстві, зниження ризику повторного захворювання, багато в чому залежать від ставлення людини до хвороби, її душевного стану, волі, активної позиції, спрямованої на боротьбу з недугою [5].

Психіка хворого на рак в період розвитку хвороби багато в чому аналогічна психіці хворого, який страждає будь-яким важким соматичним захворюванням. Для початкового періоду характерні певні особливості психіки, пов'язані з болючим процесом. Під час встановлення діагнозу психічні розлади вичерпуються психогенними проявами. І спочатку це, як правило, страх перед діагнозом.

Б. Є. Петерсон виділяє чотири періоди в психічному стані онкологічного хворого: предмедіцінскій, амбулаторний, стаціонарний і період диспансерного спостереження.

Спочатку хворий на рак намагається надавати свою хворобу значення, він не звертає на неї уваги, «біжить» від неї. При раку, в його початкових стадіях, немає хворих, аггравірующіх свій стан, або хворих з іпохондричною фіксацією на хворобливих відчуттях. Ніхто з них не бравує хворобою, але і не вважає хвороба ганьбою. У цьому періоді (до остаточного встановлення діагнозу) суїцидальні спроби рідкісні. Знижений настрій не досягає вираженому ступені депресії, але відчуття повноти життя втрачається. Успіхи на роботі, приємні життєві події не викликають колишньої радості. Увага прикута до підозр хвороби. Все навколишнє і власне відчуття оцінюється виходячи з цього підозри. З'являється деяка відгородженість від оточуючих. Хворий стає більш вразливим навіюванням з боку оточуючих. У його свідомості стійко фіксуються різні повідомлення про хворобу, оцінка симптомів і проявів. У цей період загострюються і особливості особистості. Так, за наявності психастенических рис можуть спостерігатися метання хворого від одного лікаря до іншого, то відчай, то надія. Віддається пасивно долі мрійник, замикає і мовчить вольовий, «витісняє», ігнорує небезпеку істерик.

Початковий період, під час якого зміни психіки виражені чітко, змінюється «діагностичним», коли хворий так чи інакше дізнається про своє захворювання.

У картині психічних порушень провідною стає аффективность. Цей період триває кілька тижнів, а потім вираженість афективних переживань згладжується, хворий пристосовується до нової ситуації.

У діагностичний період психогенна реакція рідко досягає по виразності психотичної. Ця реакція може виражатися в патологічному спокої, пасивності, фантазуванні, візуалізації своїх нав'язливих думок і побоювань, заміні і навіть як би аналізуванні загрозливих уявлень.

Але з цього часу починається боротьба активної людської особистості з насувається грізною небезпекою. На цю боротьбу мобілізуються інстинктивні сили, ефективність, перебудовується інтелектуальна робота, змінюється ставлення до зовнішнього і внутрішнього світу.

У «розгорнутої» фазі захворювання у хворих є серйозні поразки і порушення функції внутрішніх органів. Від хворих в кінцевій стадії вони відрізняються тим, що у них зберігається здатність підтримувати необхідний баланс обміну, визнана лікарями можливість поправки і відсутність помітних ознак безнадійності.

Деяким зроблена операція, інші готуються до неї, отримують спеціальне лікування (променева, хіміотерапія), тобто в цій фазі - це хворі онкологічних стаціонарів. Фон переживань астенічних тужливий, спостерігається деяка загальмованість. Такі хворі не виносять навіть слабкий біль, не переносять уколів, вливань. Мова, зовнішній вигляд, пози, обличчя хворого стають монотонними і одноманітними.

Деякі автори (К. А. Скворцов, В. А. Ромасенко) відзначають оніріческіе стану: хворі, лежачи в ліжку з закритими очима, бачать перед собою рухомі образи, сцени. Орієнтування при цьому збережена - це пасивне своєрідне споглядання наяву. Іноді бувають елементарні галюцинації, фігури людей, закутані в покривала, шерехи, бурмотіння, дзюрчання, запахи вогкості, листя в лісі. З'являються тривожність і підозрілість: їх неправильно лікують, плутають ліки, дають шкідливі речовини, проводять експерименти, сусіди говорять щось недоброзичливе, натякають, показують очима. Це виявляється при ретельному розпиті і носить характер бредоподобние сумнівів.

При тривалому перебігу хвороби іноді вловлюється зв'язок психічних розладів з певною локалізацією хворобливого процесу. Так, при раку прямої кишки після тривалого періоду без видимих ​​розладів, з'являється почуття страху, тривоги і разом з тим млявості. Вони лежать, як правило, мовчки, спрямувавши погляд в простір. У більш пізні періоди на хворому лежить печать відчуженості, але звичайно в глибині душі такий хворий сповнений надій на одужання.

Період повного розвитку хвороби характеризується наявністю соматогенних змін психіки. На перше місце виступає астено-депресивний фон переживань. Активні сили особистості використовуються для здійснення істинного або символічного виходу з хвороби. Суїцидальні спроби, як правило, не зустрічаються.

Ракові психози спостерігаються у вигляді оніріческого делірію, депресій, параноїдних спалахів. Часто є бредоподобние сумніви, ілюзії, гипнагогические галюцинації, тривожно-депресивна зосередженість, падіння вищих вольових функцій.

Внутрішній світ хворого характеризується бляклими фарбами. Змінюється сприйняття часу, воно йде швидше.

Особистість хворого в термінальній стадії залишається збереженою, але інтелектуальна напруженість і цілеспрямованість падає. Мова змінюється у зв'язку з виснаженням. Афекти слабшають. Зміст психічного світу редукується, критика слабшає, наростає внутрішня ізоляція. Передсмертний період у ряду хворих позбавлений переживання страху смерті. Представлення загибелі піддається так званому витісненню, «відчужується власна хвороба».

Страх, тривога, напруга - всі ці явища безумовно мають пояснення, якщо розглядати діагноз «рак» як психотравмуючий фактор, що викликає психологічний стрес. Під психічною травмою розуміється шкоду, завдану психічному здоров'ю людини в результаті інтенсивного впливу несприятливих факторів середовища або остроемоціональних, стресових впливів інших людей на його психіку [5]. Таким чином, різні емоційні реакції: страх, тривога, переживання формують єдину картину емоційного стресу.

Поняття «внутрішня картина хвороби» (ВКЛ) - виникає у хворого цілісний образ свого захворювання - введено Р. А. Лурія (1977). Порівняно з цілим рядом подібних термінів медичної психології («переживання хвороби», «усвідомлення хвороби», «ставлення до хвороби» та ін), термін «ВКЛ» є найбільш загальним і інтегративним.

Початкове уявлення про структуру ВКЛ, що включає два рівня (сензитивный та інтелектуальний), в подальшому було диференційовано шляхом виділення чотирьох рівнів:

1. Чуттєвий - комплекс хворобливих відчуттів;

2. Емоційний - переживання захворювання та його наслідків;

3. Інтелектуальний - знання про хвороби і її реальна оцінка;

4. Мотиваційний - вироблення певного ставлення до захворювання, зміна способу життя та актуалізація діяльності, спрямованої на одужання.

ВКЛ зазвичай виступає як цілісне, нерасчлененное освіта. На формування ВКЛ впливають різні фактори: характер захворювання, його гострота і темп розвитку, особливості особистості в попередній період хвороби та ін В якості методів дослідження ВКЛ використовуються метод клінічної бесіди, опитувальники, анкети, інтерв'ю (Психологія, 1990).

У літературі найбільш висвітлений когнітивний аспект ВКЛ. В даний час ВКЛ визнається приватним випадком «внутрішньої картини здоров'я» (Каган, 1993). Різнорідність визначень одного і того ж явища пов'язана з полиморфностью переживань хворого. В залежності від особливостей особистості хворого виділяють п'ять типів ставлення до хвороби: астено-депресивний, психастенический, іпохондричний, істеричний та ейфорично-анозогнозический (Рохлін, 1975). Пропонується класифікація за рівнями активності особистості у її протидії захворювання або його ускладнення: варіанти відношення до хвороби поділяються на пасивно-страдательное, активно-позитивне, або «відхід в хворобу», заперечення наявності захворювання, спокійно-вичікувальне ставлення, активна протидія розвивається недузі (Рейнвальд, 1978). Найбільш детальна класифікація відносин до хвороби (Личко, Иванова, 1980) відома у зв'язку з одержала широке поширення методики для психологічної діагностики типів ставлення до хвороби - ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармонійний тип характеризується тверезою оцінкою свого стану, активним сприянням успіху лікування, небажання обтяжувати інших своєю хворобою, перемиканням інтересів на доступні для хворого сфери життя при несприятливому перебігу хвороби.

2. Эргопатический тип відрізняється вираженим прагненням продовжувати роботу у що б то не стало, може бути описаний як «відхід від хвороби в роботу».

3. Анозогнозический тип характеризується активним відкиданням думки про хворобу та її наслідки, зневажливим ставленням до хвороби, небажанням лікуватися.

4. Тривожний тип відрізняється острахом і недовірою щодо несприятливого розвитку захворювання, пошуком інформації про хворобу та її лікування, пригніченим настроєм.

5. Іпохондричний тип характеризується зосередженістю на суб'єктивних неприємних відчуттях і прагненням розповідати про них оточуючим.

6. Неврастенічний тип характеризується дратівливістю, особливо при хворобливих відчуттях, нетерплячістю.

7. Меланхолійний тип відрізняється песимістичним ставленням до хвороби, невірою в одужання.

8. Апатичний тип відрізняється байдужістю до себе і перебігу хвороби, втратою інтересу до життя.

9. Сенситивний тип характеризується стурбованістю про несприятливому відношенні навколишніх внаслідок хвороби, страх стати тягарем.

10. Егоцентричний тип характеризується вимогою виняткової турботи, виставлянням напоказ страждань з метою неподільного заволодіння увагою оточуючих.

11. Паранойяльний тип характеризується крайньою підозрілістю до ліків і процедур, звинуваченнями оточуючих можливі ускладнення чи побічні дії ліків.

12. Дисфоричний тип відрізняється похмуро-озлобленим настроєм, ненавистю до здорових, звинуваченнями у своїй хворобі інших, деспотичним ставленням до близьких.

Можливо розгляд особистісних реакцій на хворобу в якості різних видів психологічних захистів. Таке розуміння реакції на хворобу характерно насамперед для прихильників психоаналітичної концепції. В даний час визнається залежність типів реакції на хворобу від особливостей функціонування Его (Ford, 1984). Психологічні захисту можуть бути нормальними або, у разі їх значної вираженості, патологічними (т

 

8. ФОРМИ ТА ФАЗИ ПЕРЕБІГУ ПСИХІЧНОЇ ХВОРОБИ.

Чтобы точно определить понятие причины, целесообразно подразделить течение расстройства на 4 последовательные фазы (ср., например, Shepherd, 1987) и для каждого отрезка постулировать обусловливающие факторы с разной функцией. При этом нельзя забывать, что такое подразделение лишь схематично отображает все многообразие возможных течений. В отдельном случае или при некоторых расстройствах переходы между фазами довольно расплывчаты, так что невозможно точно определить начало и конец соответствующей фазы; к тому же отдельные фазы неравнозначны при объяснении разных расстройств. Для исследования этиологии можно выделить следующие фазы (табл. 9.1).

 

Таблица 9.1. Фазы течения психических расстройств

Фаза	Возраст	Потенциальные, влияющие на фазы, факторы (ф.): примеры биологических, психологических, социальных, экологических факторов
1.Пре-, перинатальная фаза	До рождения, рождение	- Биол. ф.: генетические факторы; заболевания матери во время беременности; осложненные роды - Психол. ф.: непринятие материнской роли - Соц. ф.: конфликты между партнерами - Экол. ф.: радиоактивное загрязнение
2. Фаза развития, фаза социализации	Раннее детство, детство (до взрослого возраста)	- Биол. ф.: инфекции - Психол. ф.: когнитивные нарушения - Соц. ф.: качественно неполноценная интеракция с объектами привязанности
3. Фаза до возникновения расстройства (продромальная фаза)		- Биол. ф.: употребление психоактивных веществ - Психол. ф.: перегрузка на работе - Соц. ф.: потеря партнера - Экол. ф.: повышенный уровень шума
4. Фаза после возникновения расстройства		- Биол. ф.; неадекватное назначение медикаментов - Психол. ф.: недостаток стратегий совладания - Соц. ф.: атмосфера в семье сообразно концепции «выраженных эмоций» (Expressed Emotions) - Экол. ф.: неадекватные жилищные условия

 

(1) Фаза 1. Пре- и перинатальная фаза. В этой фазе имеют значение следующие факторы влияния:

- генетические, то есть наследственные факторы (см. главу 10);

- факторы влияния, начинающие действовать во время беременности (пренатальный период);

- факторы влияния незадолго до родов и сразу после них (перинатальный период: конец 28-й недели беременности до 7-го дня жизни включительно; Pschyrembel, 1994).

Иногда состояния, которые мы наблюдаем при рождении, называются врожденными, при этом ничего не говорится о том, обусловлены ли они генетически или внутриутробно. Сумма приведенных здесь факторов влияния определяет в разной мере условия дальнейшего развития для отдельных индивидов. В генетике и в пре- и перинатальной психологии делаются попытки уточнить эти условия для отдельных функций (например, интеллекта) или для отдельных расстройств. Сумма всех факторов влияния фазы 1, имеющих отношение к какому-то психическому расстройству, в клинической области называется по-разному: диспозиция или предрасположенность, диатез (см. ниже: Диатез-стресс-модель) или уязвимость (ср. также фазу 2). Эти понятия описывают тот аспект личности, который содействует возникновению какого-то расстройства, или, другими словами, риск, вероятность для данного индивида заболеть определенным психическим расстройством.

(2) Фаза 2. Фаза социализации или фаза развития. Социализация (см. главу 14) — это изменения личности, вызванные влияниями со стороны других лиц и институтов (социального окружения) (Prenzel & Schiefele, 1986). Когда речь идет в основном об источниках внутриличностных изменений (созревание и т. д.), то часто это называют развитием (Flammer, 1988); однако понятие развития используется и для всей совокупности всех изменений. В психоаналитическом учении о развитии фазу социализации часто связывали с фазой раннего детства (от 0 до 5 лет). Сегодня развитие видится под другим углом зрения и не ограничивается периодом детства, — развитие рассматривается в перспективе, как процесс всей жизни (life-span development). Под этим подразумевается, что на протяжении всей своей жизни человек меняется под воздействием различных факторов влияния.

И все-таки применительно к возникновению расстройств представляется рациональным рассматривать время раннего детства и детства как собственные временные периоды, когда влияние может быть двоякого рода: вредоносное (например, неблагоприятный стиль воспитания в семье; о понятии см. раздел 2.2) и защитное, то есть протективное (например, позитивные отношения в семье); хотя подобные факторы действуют и во взрослом возрасте. Благодаря тому что факторов влияния существует множество, риск заболевания может изменяться с течением времени. Теоретически риск — динамическая величина, не являющаяся константой ни на внутриличностном, ни на межличностном уровне. Тем не менее при некоторых расстройствах (например, шизофрении) считается, что степень риска заболевания устанавливается относительно рано, а с течением времени изменяется очень незначительно. Очень важно определить соотношение между факторами влияния раннего детства и факторами влияния, активизирующимися в более позднем, юношеском или зрелом, возрасте. Постулат психоанализа о том, что психические расстройства у взрослых в значительной мере детерминированы уязвимостью в период социализации в раннем детстве, сегодня считается недоказанным или спорным (ср. главу 14).

Приобретенный в фазах 1 и 2 риск заболевания чаще всего описывается понятием уязвимости (подверженности); уязвимость к расстройству X есть специфическая выраженность личностных черт, которые содействуют заболеванию расстройством X. Теоретически представляется интересным, чем отличается риск, имеющийся при рождении (фаза 1), от риска после фазы 2; так как концептуально и эмпирически оба эти варианта риска чаще всего не отличаются друг от друга. Итак, уязвимость — это риск заболевания специфическим расстройством; но, кроме того, она может описывать риск для психических расстройств в общем. Возникнет ли в конечном итоге расстройство — зависит от дополнительных пусковых факторов: если уязвимость низкая, требуются более существенные пусковые механизмы, если она выражена более сильно — нередко достаточно и меньших пусковых факторов.

Люди, у которых, несмотря на наличие у них уязвимости, не развивается никакого расстройства, называются резилентными (resilient); резилентность (сила сопротивления; Task Force, 1996) можно рассматривать как противоположность уязвимости. Для проверки этиологических гипотез подобные индивиды представляют большой интерес (например, лица, которые, несмотря на отягощающие нагрузки в социализации — например, жестокое обращение, сексуальное злоупотребление, — не заболевают никаким психическим расстройством).

В клиническом исследовании индикаторы расстройства описываются понятием маркер (Sher & Trull, 1996; Schreiber & Kornhuber, 1995). Если речь идет о признаках, которые присутствуют еще до первого проявления расстройства и тем самым позволяют измерить уязвимость, то говорят о Trait-маркерах. Благодаря им можно предсказать будущее возникновение психического расстройства. State-маркеры — это индикаторы, которые могут быть измерены только во время эпизода расстройства, они дают возможность прогнозировать дальнейшее течение.

(3) Фаза 3. Продромальная фаза. При некоторых расстройствах, а также у отдельных лиц, нередко можно предположить размытые границы между 2-й и 3-й фазами течения расстройства. И все-таки, даже если расстройство наступает не внезапно, а постепенно, стоит попробовать установить момент времени, когда начинается манифестация расстройства, то есть тот момент, когда расстройство приобретает значение болезни, когда возникает желание изменений и начинается поиск помощи. Особый интерес представляет продромальная фаза расстройства, где встает вопрос о пусковых факторах. Исследование Life-Event (критических, изменяющих жизнь событий) и исследование стресса показали (см. главу 17), что стрессовые — одноразовые или постоянно повторяющиеся — события могут вызвать расстройство. Однако в этой сфере исследований порой нелегко ответить на вопрос о причинах/следствии. Чем, например, по сути является скопление изменяющих жизнь событий перед началом расстройства — признаком повышенных нагрузок, следствием начинающегося расстройства или искажением восприятия? О последнем варианте, наверное, можно говорить тогда, когда по причине расстройства человек во всем видит стрессовые события, хотя частота этих событий та же, что и у здоровых людей. В продромальной фазе расстройства тоже говорят о вредоносных или защитных (протективных) факторах. Модели, которые объясняют расстройство исходя из сочетания предрасположенности и перегрузки, часто называются Диатез-стресс-моделями.

(4) Фаза 4. Течение после начала расстройства. После того как расстройство уже проявилось, мы имеем дело с условиями, поддерживающими расстройство. Здесь тоже можно различить вредные (например, могущие вызвать стресс партнерские отношения) и протективные (например, социальная поддержка со стороны близких) факторы влияния, которые сказываются на дальнейшем течении расстройства. Факторы фазы 4 могут приводить к ухудшению, улучшению, исцелению, а также к рецидивам. Так, исследование в свете концепции Expressed Emotions (см. главу 15 и главу 35) показало, что разные семейные ситуации обусловливают разный риск рецидивов у пациентов, больных шизофренией.

По причине комплексности обследуемых феноменов есть смысл спрашивать не только о причинах в узком смысле (факторы фаз 1, 2, 3; исследование этиологии в более узком смысле), но и о факторах фазы 4 (течение расстройства после его начала; анализ условий). Факторы фаз 1 и 2 (отчасти также 3) называются условиями усвоения (Akquision), факторы фазы 4 — перформативными условиями (поддерживающими условиями) (Perrez & Waldow, 1984). Исследование условий усвоения имеет центральное значение для первичной профилактики. Только эти сведения дают возможность целенаправленно сократить или смягчить условия, способствующие расстройству. Иногда они важны и для терапии, в частности для показаний и прогноза. Особенно же высокую ценность для терапии имеет знание поддерживающих условий, то есть сведения о тех факторах, которые регулируют нарушенные эмоции и поведение во время самого расстройства (фаза 4). Согласно психоаналитическим гипотезам, например, наибольший интерес в этом смысле представляют характеристики актуальной психодинамики. В концепциях психологии поведения и психологических когнитивных концепциях прояснить поддерживающие условия помогают представления о функциональных связях между нарушенным поведением и внешними стимулирующими условиями, с одной стороны, и внутренними когнитивными, скрытыми тенденциями — с другой. Поддерживающими условиями можно считать альфа-, бета- и гамма-переменные (см. главу 7). Функциональный анализ поведения последовательно ориентирован на перформативные объяснения. Часто какой-то фактор влияния может представлять собой одновременно и условие усвоения, и поддерживающее условие, так что его можно соотносить с разными фазами. К вопросу о том, как соотносится специфическое этиологическое знание с психотерапией, Фидлер (Fiedler, 1997) постулирует, что этиологическое знание, то есть знание условий усвоения (фазы 1, 2, отчасти 3), в частности обосновывает терапевтические стратегии при психических расстройствах. Перре и Боденманн (Perrez & Bodenmann, 1997) занимают противоположную позицию и указывают на то, что в настоящее время лишь с большими оговорками можно признать, что у нас есть для психических расстройств этиологические теории в узком смысле (прежде всего фазы 1, 2), очень часто гораздо более значимым оказывается знание актуальных условий, то есть информация о факторах, которые поддерживают расстройство (прежде всего фаза 4).

В части IV (главы 10-17) этого учебника обсуждаются классы условий усвоения и поддерживающих условий, которые могут быть соотнесены с разными фазами в зависимости от расстановки акцентов. Если генетический фактор (глава 10) однозначно связан с фазой 1, то при прочих факторах такой однозначности нет. Как правило, они могут равным образом заключать в себе и условия усвоения, и поддерживающие условия и при этом относиться к разным фазам. Это можно сказать, например, о значимых во всех 4-х фазах биологических аспектах. В главах 14-17 указывается на значение влияний окружающей среды. Так, социализация (глава 14), связанная главным образом (но не исключительно) с фазой 2, обычно содержит в себе условия усвоения. Социально-психологические (глава 15) и социологические аспекты (глава 16) можно отнести к фазам 2-4 (условия усвоения и поддерживающие условия); стресс (глава 17) часто играет роль в фазах 3 и 4 (условия усвоения и поддерживающие условия). Для этиологии/анализа условий возникновения важны также эпидемиологические данные (ср., например, социальный слой и психическое расстройство), которые могут использоваться во всех 4 фазах (ср. глава 8).