Плоскости клинико-психологической интервенции и соотнесение их с функциями интервенции

 

В главе 1 мы уже говорили, что клинико-психологические интервенции могут относиться к плоскостям различной сложности. Мы выделяем следующие три плоскости интервенции (см. главу 1):

1) Плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т. д.) или соответственно нарушений этих функций.

2) Плоскость паттернов функционирования или соответственно нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и диагнозами).

3) Плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т. д.) или соответственно нарушений межличностных систем.

Таким образом, внутриличностная и межличностная плоскости характеризуются разной степенью сложности. Комбинируя с указанными в разделе 2.2 функциями интервенции, получаем матрицу функций интервенции / плоскостей интервенции (ср. рис. 18.2).

 

Плоскость интервенции	Психические функции	Паттерны функционирования	Межличностные системы
Функции
Функция развития Гигиена	Тренинг разрешения проблем	Собственный опыт	Коммуникативный тренинг на предприятии
Профилактика	Тренинг памяти для здоровых пожилых людей	Тренинг переработки стресса	Родительский тренинг для молодых пар
Лечение/терапия (в том числе психотерапия)	Лечение расстройств сна	Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии	Семейная терапия детей (дочерей), страдающих анорексией
Реабилитация	Тренинг памяти после ранений головного мозга	Программа лечения при хроническом алкоголизме	Семейная терапия для профилактики рецидивов у пациентов с шизофренией

Рис. 18.2.Матрица функций и плоскостей интервенции (с примерами)

 

К плоскости психических функций относятся, например, профилактические тренинги памяти для пожилых людей или программы психологической интервенции для устранения нарушений чтения и письма. Целью такого рода интервенции не обязательно является обширная реорганизация личности. Что же касается плоскости паттернов функционирования, то здесь требуется координированное влияние на какой-то синдром функций. Например, в когнитивной плоскости человек, страдающий депрессивным расстройством, должен научиться исправлять ошибки в переработке информации и одновременно стремиться к реализации определенных видов активности и т. д. При интервенциях в плоскости межличностных систем имеются в виду изменения в диаде или в большей группе.

Включив в эту систематику еще одно измерение — «психическое или соматическое», получим трехмерную матрицу (см. рис. 18.3).

 

Рис. 18.3. Систематика методов клинико-психологической интервенции (серым цветом помечена область психологии здоровья)

 

Различая психическое/соматическое, мы подразумеваем разные сферы деятельности, в которых на первом плане стоят в большей мере либо психические расстройства, либо соматические болезни/расстройства. Проблематикой этого различия мы уже занимались в главе 1 и отмечали, что двум этим понятиям соответствуют разные сети обслуживания, поэтому мы используем их и здесь, невзирая на неопределенность различий между ними. Следовательно, фокусируя типы расстройств или болезней в разных плоскостях, мы не имеем в виду дуалистическую интерпретацию психосоматического единства; скорее мы совмещаем их с биопсихосоциальной моделью, которая постулирует, что как при соматических, так и при психических расстройствах всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных факторов. Клинико-психологические интервенции оптимизируют возможности влияния на организм путем воздействия на эмоции и поведение.

Сферы интервенции А1 (а-с), А2 (а-с), B1 (a-c), B2 (а-с) представляют исконную область психологии здоровья («health psychology»), куда входит охрана психического и физического здоровья, а также профилактика психических расстройств и соматических болезней (ср. Becker, 1997; Schwenkmezger & Schmidt, 1994). На наш взгляд, за той частной областью клинической психологии, которая занимается охраной здоровья, имеет смысл закрепить понятие психологии здоровья в его всеобъемлющем смысле — в том виде, как оно определяется ВОЗ. Для примера можно привести интервенции, направленные на изменение жизненного стиля (например, переработка стресса) в целях предотвращения сердечных заболеваний (B1b/B2b), или профилактические интервенции (Кампания СТОП СПИД; см. главу 21) в плоскости школы, коллектива и т. д. (В1с/В2с).

Сферы интервенции В1 (а-с) до В4 (а-с) нередко относят к поведенческой медицине (ср. Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986). Речь идет о таких сферах деятельности, где именно клинические психологи могут проявить свою специфическую психологическую компетентность. Поведенческая медицина понимается как междисциплинарная область, которая занимается биопсихосоциальными аспектами этиологии, эпидемиологии, диагностики, профилактики, терапии и реабилитации соматических болезней. Вот некоторые примеры: интервенция при избыточном весе, курении, хронических болях, головных болях, нарушениях сна, поведении типа А или интервенции в целях повышения жизненного уровня при хронических болезнях, таких как рак или СПИД, и т. д. (Blanchard, 1992).

Согласно этой систематике, интервенция в психологии здоровья многократно пересекается с интервенцией поведенческой медицины (B1, B2). При этом неважно, что дало повод к интервенции — соматическое заболевание или психическое расстройство (или необходимость их предотвращения), в любом случае точка приложения клинико-психологической интервенции — это поведение и эмоции.

Понятие психотерапия,как правило, включает в себя клинико-психологическую терапию нарушенных паттернов функционирования (A3b) или нарушенных интерперсональных систем (A3c) при психических расстройствах; иногда понятие психотерапии относят и к лечению соматических болезней (B3b, B3c), а бывает, что оно используется также для интервенций при клинико-психологической реабилитации.

Невозможно определенно и точно расставить новые акценты и четко разграничить между собой все новые и новые профессиональные отрасли, так как их развитие в сторону дифференциации находится в постоянной динамике. Клиническую психологию мы понимаем как дисциплину, из которой рождаются эти отрасли и которая образует более широкие рамки для профессиональной дифференциации.

 

10. АКЦЕНТУАЦІЯ ХАРАКТЕРУ ТА ЇЇ РОЛЬ У ВИНИКНЕННІ ПСИХІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ.

Акцентуація характеру - це надзвичайне підсилення окремих рис характеру, за якого наявні відхилення в психології й поведінці людини, що не виходять за межі нормативної поведінки, але межують з патологією

Акцентуації характеру розглядаються як крайні варіанти норми.

Розрізнення патологічних і нормальних характерів є досить складним. По один бік вісі, що розділяє другу і третю зони, опиняються індивіди, вивченням яких займається психологія, по другий - мала психіатрія. Звісно, що дана вісь розмита. Тим не менше існують критерії, які дозволяють її приблизно локалізувати на вісі інтенсивності характерів. Таких критеріїв три, і вони відомі як критерії психопатій Ганнушкіна-Кербікова.

Характер можна вважати патологічним, тобто розцінювати як психопатію, якщо він є відносно стабільним у часі, тобто мало змінюється протягом життя.

Друга ознака - тотальність проявів характеру: при психопатіях одні і ті самі риси характеру виявляються всюди: і вдома, і на роботі, і на відпочинку, і серед знайомих, і серед чужих, коротше кажучи, за будь-яких обставин. Якщо ж людина, припустимо, вдома одна, а на "людях" - інша, то вона не психопат.

Нарешті, третя і одна з найважливіших ознак психопатій - це соціальна дезадаптація, що полягає в тому, що у людини постійно виникають життєві труднощі, причому ці труднощі переживає або вона сама, або оточуючі її люди, або один та інші разом.

У випадку акцентуацій характеру може не бути жодної з перерахованих ознак психопатій, принаймні ніколи не присутні всі ознаки відразу. Відсутність першої ознаки виражається в тому, що акцентуйований характер не проходить "червоною ниткою" через все життя. Зазвичай він загострюється в підлітковому віці, а з досягненням людиною дорослості згладжується. Друга ознака - тотальність - також не обов'язкова: риси акцентуйованих характерів проявляються не в будь-якому середовищі, а тільки в особливих умовах. Нарешті, соціальна дезадаптація при акцентуаціях або не настає взагалі, або буває нетривалою.

Акцентуація характеру - перебільшений розвиток окремих властивостей характеру на шкоду іншим, у результаті чого погіршується взаємодія з оточуючими людьми. Вираженість акцентуації може бути різноманітною - від легкої, помітної лише найближчому оточенню, до крайніх варіантів, коли треба замислюватися, чи немає хвороби - психопатії.
Психопатія - хвороблива потворність характеру (при зберіганні інтелекту людини), у результаті різко порушуються взаємовідносини з оточуючими, психопати можуть бути навіть соціально небезпечні для інших людей. Але на відміну від психопатії акцентуації характеру виявляються не постійно, з роками можуть суттєво згладитися, наблизитися до норми. Леонград виділяє 12 типів акцентуації, кожний з яких зумовлює вибіркову стійкість людини до однієї життєвої негоди при підвищеній чутливості до інших, до частих однотипних конфліктів, до певних нервових зривів. У сприятливих умовах, коли не потрапляють під удар слабкі ланки особистості, така людина може стати незвичайною; наприклад, акцентуація характеру за так званим екзальтованим типом може сприяти розквіту таланту артиста, художника.
Акцентуації характеру часто зустрічаються в підлітків і юнаків (50-80%). Визначити тип акцентуації або її відсутність можна за допомогою спеціальних психологічних тестів, наприклад за тестом Шмішека. Нерідко доводиться мати справу з акцентуйованими особистостями, і важливо знати і передбачати специфічні особливості поведінки людей.

Акцентуации характера – это варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенных психогенных факторов при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим» [8, с. 7].
Явные и скрытые акцентуации характера. Если психолог или психиатр обратит свой взор на окружающих, то среди них лишь около 10% при непродолжительном контакте, судя по манере вести себя, по поступкам и высказываниям в обыденной жизни, смогут быть отнесены к одному из типов акцентуации, описываемых далее. Это – явные акцентуации характера [8]. В подростковом возрасте, когда характер еще формируется и его черты еще не сглажены и не отшлифованы жизненным опытом, или в период инволюции, когда эти черты могут заостряться, этот процент может оказаться большим.
У большинства других лиц тип характера отчетливо проявляется лишь в особых условиях, когда судьба ударяет по месту наименьшего сопротивления данного типа, по его ахиллесовой пяте. Например, в ситуации, когда надо быстро установить тесные неформальные контакты с новым окружением, один проделает это с интересом и удовольствием, легко включится в новую среду и даже займет в ней лидерскую позицию, т.е. проявит черты гипертима, тогда как другой замкнется в себе, отгородится от других, окажется неспособным интуитивно вчувствоваться в новую атмосферу, предпочтет одиночество и «внутреннюю свободу» минимально необходимому конформизму, т.е. раскроется как шизоид. Зато первый при вынужденной изоляции, лишении широкого круга контактов, ограничении свободы действий, да еще обреченный на безделье, способен на бурную аффективную реакцию, наносящую ему же ущерб и отнюдь не способствующую изменению ситуации к лучшему для него, тогда как второй перенесет эти условия достаточно стойко, погрузившись во внутренний мир фантазий и размышлений. Это – скрытые акцентуации характера [8]. Именно к ним относится большинство популяции. Возможно, что часть акцентуаций, будучи явными в подростковом возрасте, становятся скрытыми при повзрослении.
Для выявления скрытых типов акцентуаций характера в подростковом возрасте нами был разработан специальный метод, пригодный для массовых обследований [4, 5] – Патохарактерологический Диагностический Опросник (ПДО). Посредством этого метода разные типы акцентуаций характера были обнаружены у около двух третей популяции подростков [3].
В маргинальных подростковых контингентах, как относящихся к асоциальным (делинквентные, злоупотребляющие наркотиками и другими дурманящими веществами и др.) или страдающих непсихотическими психическими расстройствами (склонность к острым аффективным реакциям, психогенным депрессиям и т.п.) и хроническими соматическими болезнями и даже среди элитарной части подростков (учащиеся престижных математических, художественных и английских школ), доля акцентуантов, выявленных с помощью ПДО, превышала 80%, а иногда достигала почти 100% [8, 9, 12].
Соотношение типов акцентуаций характера и типов расстройств личности. В англоязычной психиатрической литературе отсутствует понятие, аналогичное акцентуированным личностям или акцентуациям характера в немецкой и русской психиатрии. Однако можно провести частичную аналогию с типами расстройств личности в DSM-III-R [17] и МКБ-10 [14, 23]. Отличие состоит прежде всего в том, что акцентуации характера – варианты нормы, выраженность черт характера не достигает такой степени, чтобы стать причиной социальной дезадаптации и может не быть ни тотальности, ни стабильности характера, отмеченных ранее. Сопоставление типов дано в таблице, где также приведено сравнение нашей классификации с систематикой К.Леонгарда [7, 21].

Сопоставление типов акцентуаций характера и типов расстройств личности по
DSM-III-R [17] и МКБ-10 [14, 23]

Типы акцентуаций характера	Типы акцентуированных личностей	Personality disorders (DSM-III-R, ICD-10)
Гипертимный Циклоидный Эмоционально-лабильный Сенситивный Психастенический Шизоидный Паранойяльный Эпилептоидный Истероидный Неустойчивый Конформный	Гипертимический Аффективно-лабильный Эмотивный Тревожный Педантичный Интровертированный Застревающий Возбудимый Демонстративный Нет аналога Нет аналога	Analogy is absent Analogy is absent Analogy is absent Avoident Obsessive-compulsive Schizoid Paranoid Partially; antisocial, impulsive Histrionic Dissocial Dependent

Типы акцентуаций характера. Наши прежние описания были основаны на изучении подростков [8, 9], у которых типы акцентуаций выступают особенно ярко. Дальнейшие катамнестические исследования, когда подростки через 5—10 лет стали уже взрослыми, позволили внести дополнения в характеристики каждого из типов.
Гипертимный тип сохраняет почти всегда приподнятое настроение, активность, предприимчивость и общительность, разговорчивость, быструю речь, выразительную мимику. Его представители, благодаря хорошей ориентировке в меняющейся ситуации, нередко сперва успешно подымаются по социальной лестнице. Но очень часто рано или поздно наступает крах карьеры из-за неумения предвидеть отдаленные последствия своих действий, чрезмерно радужных надежд, неразборчивости в выборе сотоварищей, склонности к авантюрам. Но при неудачах не отчаиваются – ищут новое поприще для применения кипучей энергии. В семейной жизни умудряются сочетать легкость измен супругам с привязанностью к ним, если только те смотрят сквозь пальцы на их похождения.
В целом о гипертимах можно сказать, что они хорошие тактики и никуда не годные стратеги. У части из них с возрастом появляются короткие депрессивные фазы – они из гипертимов превращаются в циклоидов. Наиболее конфликтные и неприязненные отношения у гипертимов складываются с эпилептоидами. Плохая совместимость случается и с представителями своего же типа из-за борьбы за лидерство, а наилучшая с эмоционально-лабильными и конформными, охотно принимающими лидерство гипертимов.
Циклоиды при повзрослении ведут себя по-разному. У части из них фазность сглаживается, у другой части, наоборот, становится еще более очевидной. Наконец, небольшая часть как бы на многие годы «застревает» на одной фазе, превращаясь в гипертимов или меланхоликов – редкий «конституционально-угнетенный тип» по П.Б.Ганнушкину [1]. Последние случаи могут сопровождаться стойкой астено-невротической симптоматикой с ипохондризацией. У некоторых циклоидов выступает связь фаз с временем года.
У одних «спады» приходятся на зиму – наступает нечто аналогичное «зимней спячке» с постоянной вялостью, падением активности, снижением ко всему интереса, избеганием шумных компаний и предпочтением привычного узкого круга общений. В эти периоды тяжело переносится крутая ломка стереотипа жизни – переезд на новое место жительства, новая работа, появление новых членов семьи, меняющих привычный уклад. У других субдепрессивные состояния обычно приходятся на весну, а «подъемы» на осень. Они сами это хорошо отмечают. Ярким примером этой группы может послужить А.С. Пушкин:
«Я не люблю весны... весной я болен,
Кровь бродит, чувства, ум тоскою стеснены.
..................
И каждой осенью я расцветаю вновь...
К привычкам бытия вновь чувствую любовь;
Чредой слетает сон, чредой находит голод;
Легко и радостно играет в сердце кровь,
Желания кипят – я снова счастлив, молод...»
«Осень» написана Пушкиным в 34—летнем возрасте.
Использование трициклических антидепрессантов во время легких депрессий у циклоидов, видимо нерационально. Может обнаружиться склонность к «раскачиванию» фаз, которые становятся более выраженными. Коррекцию лучше осуществлять с помощью транквилизаторов или эглонила (догматила, сульпирида).
Лабильный (эмоционально-лабильный) тип акцентуации характера также с годами претерпевает различные изменения. Часть его представителей как бы приближается к циклоидам: у них появляются короткие субдепрессивные фазы, длящиеся по несколько дней. У других черты эмоциональной лабильности сглаживаются, у третьих остаются, как в юности. Обычно сохраняется быстрое интуитивное восприятие отношения к себе окружающих, чрезмерная чувствительность к эмоциональному отвержению со стороны значимых лиц и постоянная потребность в сопереживании. Представители этого типа часто сохраняют некоторую инфантильность, многие годы остаются очень моложавыми, выглядят моложе своих лет. Но признаки постарения появляются рано и почти внезапно. У них как бы не бывает периода настоящей зрелости – из юности они переходят в старость. В жизни они трудно совмещаются с представителями эпилептоидного и сенситивного типов акцентуации, более всего предпочитают общение с гипертимами, которые подымают им настроение.
Сенситивный тип акцентуации в зрелом возрасте претерпевает мало изменений, хотя в силу гиперкомпенсации некоторые черты стараются маскировать. Тем не менее сохраняется постоянная озабоченность отношением к себе окружающих, осторожность и робость в контактах, переживания из-за комплекса собственной неполноценности. Легко развиваются психогенные депрессии и фобии. Если удается обзавестись семьей и детьми, то сенситивность сглаживается, если остаются одинокими, может даже заостряться. Особенно это видно у «старых дев», вечно опасающихся быть заподозренными во внебрачных сексуальных контактах. Но лишь изредка дело доходит до «сенситивного бреда отношения» по Э.Кречмеру [19].
Психастенический (ананкастный) тип акцентуации также мало меняется с возрастом. Все также живут постоянной тревогой за будущее, склонны к рассуждательству, самокопанию. Нерешительность сочетается с неожиданной скоропалительностью действий. Легко возникают обсессии, которые, как и педантизм, служат психологической защитой от тревоги. Но если в подростковом возрасте психастеники, как и сенситивы, отрицательно относятся к алкоголю и к другим дурманящим средствам, то при повзрослении спиртные напитки могут стать более привлекательными как способ подавления внутренней тревоги, постоянного напряжения. В отношении к близким и подчиненным может выступать мелочный деспотизм, который, видимо, питается той же внутренней тревогой. Отношения с другими порою портит мелочная принципиальность.
Шизоидный тип акцентуации также отличается устойчивостью основных черт характера. Замкнутость с возрастом может отчасти маскироваться внешними формальными контактами, но внутренний мир по-прежнему остается за семью печатями для других, а эмоциональные контакты затрудненными. Выступает сдержанность в проявлении эмоций, невозмутимость в волнующих ситуациях, хотя умение владеть собою у шизоидов может быть не столько связано с силой воли, сколько со слабостью темперамента. Ощущается недостаток эмпатии, способности к сопереживанию. В социальной жизни с возрастом не ослабевает юношеский нонконформизм: склонны искать нешаблонные решения, предпочитают непринятые формы поведения, способны на нежданные эскапады, без учета вреда, который наносят ими самим себе. Обогащение жизненным опытом мало меняет слабую интуицию в контактах с окружающими, неспособность понять невысказанные другими чувства, желания, опасения, что было отмечено еще Г.Аспергером [16] у шизоидных детей. Судьба шизоидных акцентуантов в значительной мере зависит от того, в какой степени им удается удовлетворять свое хобби. Иногда они нежданно обнаруживают недюжинные способности постоять за себя и свои интересы, заставить других соблюдать дистанцию. У супругов и детей нередко вызывают недовольство своей молчаливостью. В профессиональной деятельности могут быть даже многоречивы, хотя писания обычно предпочитаются устным высказываниям. В своих симпатиях шизоиды иногда тяготеют к эмоционально-лабильным, может быть чувствуя в их характере то, что им самим не хватает.
Эпилептоидный тип акцентуации также с годами сохраняет основные черты, особенно сочетание медлительной инертности в движениях, действиях, мыслях с аффективной взрывчатостью. В аффекте способны терять контроль над собой, разразиться потоком брани, наносить побои – в эти моменты от медлительности не остается следа. В одних случаях с годами все более проявляется «гиперсоциальность» с властолюбием, установлением «своих порядков», нетерпимостью к инакомыслию, злопамятностью в отношении обид. Злоупотребление алкоголем сопровождается тяжелыми формами опьянений с агрессивностью и выпадением из памяти отдельных отрезков времени. Если развивается алкоголизм, то протекает он злокачественно. У некоторых особенно выступают мстительность и садистические склонности. В группах стремятся стать властелином, в контактах – подчинить, подмять под себя других, хотя к начальству и сильным мира часто угодливы, особенно если ждут для себя выгод и поблажек. Педантичная аккуратность видна по одежде, прическе, предпочтению порядка во всем. Сексуальным партнерам сами легко изменяют, но неверности себе не переносят, крайне ревнивы и подозрительны.
Истероидный тип акцентуации отличается беспредельным эгоцентризмом, ненасытной жаждой постоянного внимания окружения к себе. При повзрослении социальная адаптация в значительной мере зависит от того, насколько профессия или общественное положение позволяют удовлетворить эту жажду. На исключительное положение претендуют и в семье, и при сексуальных контактах. Неудовлетворенный эгоцентризм в зрелом возрасте приводит к тому, что стихией истероида в социальной жизни становится яростная оппозиционность. Упиваются собственным красноречием, своей «выдающейся» ролью. Выигрывают в переходные моменты в обществе, в ситуации кризиса и неразберихи. Именно тогда крикливость может быть принята за энергию, театральная воинственность – за решительность, стремление быть у всех на виду – за организаторские способности. Оказавшись у власти – большой или малой – истероиды не столько управляют, сколько играют в управление. Лидерский час истероидов скоро проходит, как только окружение разбирается, что трескучими фразами проблем не решить [10].
Неустойчивый тип акцентуации нередко выявляется в подростковом возрасте. Судя по катамнезам, судьба большинства оказывается печальной: алкоголизм, наркомании, преступность. В асоциальной компании неустойчивые остаются на роли «шестерки» – подчиненных, раболепных перед вожаками, но готовых на все. Лишь трусость способна удерживать от тяжких преступлений. В случаях удовлетворительной социальной адаптации основные черты – отвращение к труду, жажда постоянных развлечений, безответственность – сглаживаются, чаще под влиянием сильной личности, от которой оказываются зависимыми, и жестко регламентированного режима.
Конформный тип акцентуации характера, описанный нами [8], до сих пор остается мало признанным. Его главными особенностями являются слепое следование обычаям своей среды, некритичность ко всему, что черпается от привычного окружения и предубежденное неприятие всего, что исходит от людей не своего круга, нелюбовь нового, перемен, непереносимость ломки стереотипов. Но все это позволяет адаптироваться в условиях, когда жизнь не требует большой личной инициативы, когда можно плыть по руслу, проложенному привычным окружением. Но и в эпоху социальных катаклизмов конформные начинают вести себя так, как многие из привычного окружения – например, проявлять безудержную агрессивность.
Паранойяльная акцентуация как особый тип характера. Это – наиболее поздно развертывающийся тип характера: он отчетливо формируется в зрелом возрасте, чаще в 30—40 лет. В подростковом и юном возрасте эти лица бывают наделены эпилептоидными или шизоидными чертами, иногда истероидными и даже гипертимными. В основе паранойяльной акцентуации лежит завышенная оценка своей личности – своих способностей, своих талантов и умений, своей мудрости и понимания всего. Отсюда глубокое убеждение, что все, что они делают, всегда правильно, что думают и говорят – всегда истина, на что претендуют – безусловно имеют право. Именно эта основа служит для сверхценных идей, которые П.Б.Ганнушкин [1] считал главной чертой этого типа. Но паранойяльная акцентуация, покуда она не достигла патологического уровня – паранойяльной психопатии, паранойяльного развития личности – также является вариантом нормы, хотя обычно и крайним. Сверхценные идеи отличаются от бредовых тем, что воспринимаются непосредственным окружением, во всяком случае его частью, как вполне реальные или возможные и допустимые.
Претворяя сверхценные идеи, паранойяльный акцентуант не станет наносить себе явный ущерб или ставить себя в крайне опасное положение [11]. Отсутствие бредовых идей отличает паранойяльную акцентуацию от паранойяльного психоза. Но при паранойяльной психопатии картина также обычно ограничивается сверхценными идеями, хотя при тяжелых декомпенсациях они могут трансформироваться в бредовые. Другие черты паранойяльной акцентуации те же, что при паранойяльной психопатии – параноидном расстройстве личности по DSM-III-R [14, 17, 23]. А именно – все люди, которые несогласны со сверхценными идеями – либо невежды, либо завистники. Любые препятствия на пути претворения в жизнь своих идей пробуждают воинственную готовность отстаивать свои действительные и мнимые права, не считаясь ни с чем. Злопамятность сочетается с подозрительностью, склонностью всюду видеть злой умысел и злокозненный сговор. Но все эти черты при акцентуации не достигают такой степени, чтобы стать причиной социальной дезадаптации, особенно стойкой. Да и сами эти черты могут выступать не постоянно, а лишь в определенных ситуациях, когда либо ущемляются интересы, либо, наоборот, в руках паранойяльного акцентуанта оказывается большая власть [11].
Паранойяльная психопатия отличается от акцентуации прежде всего стабильностью сформировавшегося характера и его тотальностью – проявлением его черт всюду и всегда и постоянной социальной дезадаптацией [1, 6]. При тяжелых декомпенсациях паранойяльных психопатий, как указывалось, развивается паранойяльный психоз, когда сверхценные идеи превращаются в бредовые. Тогда даже ранее доверчивое и подпавшее под влияние паранойяльной личности окружение начинает понимать болезненность этих идей, а действия параноика способны наносить ему же самому очевидный вред.
Различия почвы, на которой формируется паранойяльная акцентуация и психопатия, сказываются на особенностях характера. Предшествующая эпилептоидность способствует агрессивности, склонности к физическому садизму, бурным аффективным вспышкам при противодействии со стороны, ипохондричности с обвинениями других в нанесении вреда их здоровью («мстительные ипохондрики»), фанатизму с нетерпением к инакомыслию. Шизоидный преморбид оборачивается эмоциональной холодностью, безразличием к страданиям других («ментальный садизм» по Э.Фромму [18]), сдержанностью, умением соблюдать дистанцию в отношениях с другими, безоговорочной отдачей себя своей сверхценной идее (эпилептоидный преморбид скорее толкает к тому, чтобы эта идея приносила ощутимую выгоду). Гипертимная акцентуация вносит в паранойяльное развитие безудержность, брызжущую энергию, несдержанность, полное небрежение к реальной оценке ситуации, ни на чем не обоснованную убежденность в своем грядущем успехе. Истероидные черты проявляются позерством, демонстративностью, жаждой привлекать к себе восхищенные взоры, требованием поклонения, склонностью к самодраматизации и нарочитой экзальтации.
Смешанные типы акцентуаций характера и частота разных типов. Смешанные типы составляют большинство. Однако существуют и частые, и никогда не встречавшиеся сочетания. Например, гипертимность может сочетаться с истероидностью или неустойчивостью, но не с шизоидностью или сенситивностью или психастеническими чертами. При повзрослении у смешанных типов на первый план может выступать один из компонентов сочетания в зависимости от условий, в которых субъект окажется.
Разные типы акцентуаций встречаются с неодинаковой частотой. Популяционные нормы были установлены для подросткового возраста на когорте 70-х годов [3]. Гипертимный тип определялся в 4—12%, циклоидный – 3—8%, эмоционально-лабильный – 2—14%, сенситивный – 2—7%, психастенический – около 1%, шизоидный – 1—8%, эпилептоидный – 2—9%, истероидный – около 2%, неустойчивый – 1—14%, конформный – 1—11%. Диапазон колебаний зависел от пола и возраста.
Генез акцентуаций – наследственность или воспитание? Никаким особым воспитанием невозможно вырастить гипертима, циклоида или шизоида. Видимо, эти типы акцентуаций обусловлены генетическим фактором. Однако среди кровных родственников у эпилептоидов, истероидов нередко встречаются лица с теми же чертами характера. Тем не менее воспитание с детства как «кумира семьи» [6] – потворствующая гиперпротекция с обережением от трудностей, вседозволенностью, удовлетворением малейших желаний и капризов способна привить истероидные черты многим, за исключением, пожалуй, тех, кто уже наделен сенситивными или психастеническими чертами. Те же, кто растет в условиях жестких взаимоотношений с постоянной агрессивностью вокруг приобретают выраженные эпилептоидные свойства. Труднее всего они прививаются эмоционально-лабильным, сенситивным и психастеническим подросткам. Гипопротекция до безнадзорности, асоциальные компании с детских лет способны культивировать черты неустойчивой акцентуации, которые могут также наслаиваться на ядро других типов, за исключением сенситивного и психастенического. Сенситивность, вероятно, может быть как генетической, так и последствием физических недостатков, например, заикания. Эмоциональная лабильность бывает результатом инфантилизирующего воспитания или сочетается с конституциональным инфантилизмом.
Смешанные типы, с точки зрения роли наследственности и воспитания, можно разделить на две группы [8, 9] – промежуточные и амальгамные. Сочетания при промежуточных типах обусловлены генетически (например, у отца – эпилептоидная акцентуация, у матери – истероидная, их потомок наделен чертами обоих типов). При амальгамных типах на генетическое ядро одного типа под влиянием среды, в особенности воспитания, наслаиваются черты другого типа.
Роль акцентуаций характера в развитии психических расстройств и значение для психотерапии. Акцентуации характера как варианты нормы не следует относить к области «предболезни» [15] прежде всего потому, что каждый из типов создает не только повышенный риск определенных психических (а возможно, и некоторых соматических) расстройств, именно тех, которые являются следствием удара по его ахиллесовой пяте. Но каждый тип акцентуации обладает повышенной устойчивостью к ряду других психогенных воздействий. Представитель сенситивной акцентуации легко даст и психогенную депрессию, и фобический невроз при неблагоприятном к нему отношении ближайшего окружения, но окажет высокую сопротивляемость соблазну и понуждению употребления алкоголя, наркотиков и других дурманящих средств. Эпилептоид в неблагоприятном окружении вступит в борьбу, но алкоголь для него крайне опасен и алкоголизм нередко протекает злокачественно.
При возникновении психических расстройств акцентуации характера привлекают внимание прежде всего как определенная систематика преморбидного фона [9]. При психогенных расстройствах акцентуации играют роль почвы, предрасполагающего фактора. С одной стороны, от типа акцентуации зависит какое из психогенных неблагоприятных воздействий скорее всего вызовет срыв. Для истероида это – утрата внимания значимых лиц, крах надежды на удовлетворение завышенных притязаний. Эпилептоид тяжелее перенесет ущемление его интересов, самим себе присвоенных «прав», утрату ценного имущества, а также протест против его безраздельного властвования со стороны тех, кто, с его точки зрения, должен безропотно его сносить. Шизоид окажется в кризисной ситуации при необходимости быстро установить неформальные эмоциональные контакты с новым окружением. Ударом для него может быть лишение излюбленного хобби. Психастенику тяжко бремя ответственности, особенно за других. Для эмоционально-лабильных наиболее болезненно эмоциональное отвержение со стороны близких и значимых лиц, как и вынужденная разлука с ними или утрата их.
Акцентуация характера выступает также в качестве патопластического фактора, накладывая сильный отпечаток на картину психических расстройств. Например, преморбидная сенситивность способствует развитию идей отношения, депрессии, а эпилептоидность – идеям преследования, дисфориям, аффективным взрывам. Гипертимность, циклоидность, эмоциональная лабильность в преморбиде способствует аффективным нарушениям в картине разных психических расстройств. При острых психозах влияние преморбидной акцентуации может мало сказываться, но типы последующих ремиссий тесно связаны с акцентуациями [2].
Выбор наиболее адекватных методов психотерапии и психотерапевтических программ также в значительной мере зависит от типа акцентуации характера как при непсихотических расстройствах, так и при психозах. Например, гипертимы на сеансах групповой психотерапии чувствуют себя как рыба в воде, но для сенситивной личности сама ее обстановка может стать психической травмой, а эпилептоид с его стремлением к властвованию, обидчивостью и злопамятностью может оказаться тяжелым для группы. Гипертимы не переносят директивный тон, эмоционально-лабильные тяготеют к аутотренингу, ищут эмпатии и сопереживания. Они и сенситивы получают временное облегчение от катарсиса. Психастеники охотно воспринимают рациональную психотерапию, но всегда имеется опасность, что она для них может превратиться в пустую словесную жвачку, никак не корригирующую поведение. Более действенными для них могут оказаться невер