ТОП 10:

Клінічна картина первинного біліарного цирозу



1) В дебюті захворювання характеризується наявністю свербіжу шкірних покривів.

Спочатку він носить тимчасовий характер, потім у міру прогресування патологічного процесу в печінці стає постійним, болючим, посилюється після прийому теплої ванни і в нічний час. Іноді свербіж передує жовтяниці, іноді з'являється одночасно з нею. Причиною шкірного свербежу вважають появу і накопичення в крові жовчних кислот і подразнення ними шкірних нервових закінчень, а також наявність особливих речовин — пруритогенів, які виробляються печінкою.

2) На цій стадії спостерігають стовщення та огрубіння шкіри, підкресленість шкірного малюнка. Шкіра набуває темно-коричневого кольору внаслідок відкладення меланіну. Спочатку пігментація з'являється на лопатках, потім — у ділянці розгинальних поверхонь суглобів і на решті ділянок тіла.

3) Унаслідок відкладення холестерину у шкірі хворих на первинний біліарний цироз визначають ксантелазми, що локалізуються, як правило, у ділянках повік, на грудях, спині, долонях.

4) На ранніх стадіях хвороби виявляють помірну гепатоспленомегалію, ознак гіперспленізму не спостерігають.

5) Позапечінкові прояви в початковий період первинного біліарного цирозу, як правило, відсутні.

6) З прогресуванням патологічного процесу спостерігають наростання клінічної симптоматики. Так, хворі відзначають:

· різку загальну слабкість;

· зниження маси тіла;

· відсутність апетиту;

· підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.

7) Шкіра, що пігментується, різко стовщується, стає грубою, з'являється щільний набряк шкіри, візуалізуються численні розчісування внаслідок наростання болючого шкірного свербежу. Досить часто на шкірних покривах з'являється папульозна або везикулярна висипка. На цій стадії первинного біліарного цирозу спостерігають виражену гепатоспленомегалію.

8) У переважної більшості пацієнтів на стадії розгорнутої клінічної картини з'являється синдром портальної гіпертензії.

9) Часто визначають асцит, варикознорозширені вени стравоходу, з яких можливі кровотечі.

10) Нерідко розвивається печінкова енцефалопатія, що часто закінчується печінковою комою. Основні причини смерті хворих на первинний біліарний цироз: печінкова кома, кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу.

11) У крові хворих на первинний біліарний цироз вже на ранніх стадіях захворювання виявляють антимітохондральні антитіла, титр яких корелює зі ступенем активності патологічного процесу, стадією захворювання, глибиною гістологічних порушень у печінковій тканині. Спостерігають зниження загальної кількості Т-лімфоцитів, зокрема активованих Т-лімфоцитів і Т-лімфоцитів супресорів. Підвищується рівень циркулюючих імунних комплексів, уміст IgA і IgG.

12) У клінічному аналізі крові хворих на первинний біліарний цироз спостерігають анемію, збільшену ШОЕ, на пізніх стадіях захворювання можливий лейкоцитоз, панцитопенія.

13) З біохімічних показників підвищуються рівні білірубіну за рахунок кон'югованої фракції, лужної фосфатази, гаммаглютамілтранспептидази, жовчних кислот, холестерину. Активність перелічених вище показників підвищується вже на ранніх стадіях захворювання. Відзначають активацію амінотрансфераз (аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази), підвищення рівня γ- і р-глобулінів, знижується рівень альбумінів.

 

Лікування.

Лікувальні заходи при цирозі печінки визначаються етіологією хвороби, ступенем її компенсації і запально-некротичної активності, наявністю і характером ускладнень та супутніх захворювань.

Усім хворим на цироз печінки рекомендований щадний режим з обмеженням фізичного навантаження.

Призначають дієту, яка містить 70-90 г білка (по 1 г на 1 кг маси тіла), у тому числі 40-50 г тваринного походження; 60-90 г жирів (1 г/кг), у тому числі 20-40 г рослинних; 300-400 г вуглеводів і 4-6 г кухонної солі (за відсутності набряково-асцитичного синдрому). Загальна енергетична цінність дієти становить 2000-2800 ккал. При енцефалопатії і прекомі різко обмежують білок — до 20-40 г. При асциті призначають дієту без солі.

При розвитку декомпенсації показаний ліжковий режим.

Розвиток енцефалопатії є показанням до зменшення вмісту білка в їжі до 0,5 г на 1 кг маси тіла. Кількість вуглеводів при цукровому діабеті, гіперліпідемії знижується до 180-200 г на добу за рахунок виключення легкозасвоюваних вуглеводів.

Категорично заборонено вживання алкоголю, виключаються гепатотоксичні препарати (антидепресанти, транквілізатори, наркотики та ін.). Забороняється проведення бальнео- і фізіопроцедур, інсоляції, вакцинацій.

За наявності активності і декомпенсації процесу показаний ліжковий режим. У горизонтальному положенні у хворого посилюється кровопостачання печінки, поліпшується печінковий і портальний кровотік, зменшуються вияви вторинного гіперальдостеронізму, що сприяє активізації регенераторних процесів у тканині печінки.

Хворим із компенсованим цирозом печінки рекомендовано забезпечення оптимального дієтичного і трудового режиму. Доцільно використовувати вичікувальну тактику з дотриманням принципу максимального медикаментозного і функціонального щадіння печінки. Стабільності процесу досягають завдяки динамічному диспансерному спостеріганню за хворими з корекцією режиму, призначенню вітамінів, ферментів й інших препаратів для купірування наявної суб'єктивної та об'єктивної симптоматики.

Етіологічне лікування можливе лише за деяких форм цирозу печінки (алкогольної, медикаментозної, до певної міри — вірусної), але при тяжких стадіях захворювання етіотропна терапія часто є малоефективною.

Припинення вживання алкоголю істотно поліпшує стан печінки.

Для лікування хворих із декомпенсованим вірусним цирозом печінки і хворих з імуносупресією пропонують ламівудин, фамцикловір, лобуковір, адефовір.

1. При субкомпенсованому цирозі печінки призначають:

a) щоденне введення глюкози (200 мл 5% розчину, внутрішньовенно краплинно, на курс 5-6 ін'єкцій);

b) есенціале (по 2 капсули 3 рази на день протягом 6 міс);

c) неогемодез 200 мл внутрішньовенно краплинно;

d) гепабене (2 капсули 3 рази на день протягом З міс);

e) цитраргінін (по 1 ампулі 3 рази на день усередину);

f) ліпамід (1 таблетка З рази на день протягом 1 міс).

2. При гіпоальбумінемії:

a) альбумін (100 мл 10% розчину внутрішньовенно краплинно, на курс 4-5 ін'єкції);

b) анаболічні стероїди (ретаболіл — 50 мг 1 раз на 2 тиж внутрішньом'язово, на курс 4-5 ін'єкцій).

3. При гіпохромній анемії:

a) препарати заліза (ферумлек — 10 мл 2 рази на тиж­день, на курс 8-10 ін'єкцій, тардиферон по 1 таблетці 2 рази на день).

4. За наявності синдрому портальної гіпертензії призначають:

a) β-адреноблокатори (анаприлін по 20—120 мг на день протягом 3—4 міс);

b) препарати пролонгованого нітрогліцерину (нітросорбід — по 20 мг 4 рази на день протягом 2—3 міс).

5. З метою поліпшення метаболізму гепатоцитів призначають групи препаратів, перелічені нижче:

ü Вітамінотерапія — рекомендують у вигляді збалансованих полівітамінних комплексів: ундевіт, декамевіт, еревіт, ревівон, по 1-2 таблетки (капсули) на день, дуовіт (комплекс з 11 мікроелементів і 8 вітамінів по 2 таблетки 1 раз на день), санасол по 10 мл на день. Лікування полівітамінними препаратами проводять протягом 1-2 міс з повторенням курсу 2-3 рази на рік (особливо в зимово-весняний період).

ü Рибоксин (інозин-F) — препарат поліпшує синтез білка в тканинах, у тому числі і в гепатоцитах. Рибоксин уживають по 1-2 таблетки по 0,2 г 3 рази на день протягом 1-2 міс.

ü Ліпоєва кислота (6,8-дитіооктанова кислота) — кофермент, який бере участь в окислювальному декарбоксилюванні піровиноградної кислоти і а-кетокислот, відіграє важливу роль у процесах енергетичного утворення, поліпшує метаболізм ліпідів і вуглеводів, нормалізує функціональний стан гепатоцитів.

ü Есенціале є стабілізатором мембран гепатоцитів, містить есенціальні фосфоліпіди, що входять до складу клітинних мембран, ненасичені жирні кислоти і комплекс вітамінів.

ü Дози ліпоєвої кислоти й есенціале залежать від вираженості печінково-клітинної недостатності.

ü Кокарбоксилаза — коферментна форма вітаміну В1 бере участь у процесах вуглеводного обміну, карбоксилювання і декарбоксилювання а-кетокислот. Уводиться внутрішньом'язово по 50-100 мг 1 раз на день протягом 15-30 днів.

ü Для патогенетичного лікування хворих на цироз печінки застосовують глюкокортикоїди і негормональні імунодепресанти, які чинять протизапальну дію та пригнічують автоімунні реакції. Крім того, глюкокортикоїди знижують рівень РНК, необхідної для синтезу колагену.

Глюкокортикоїди призначають в активній стадії аутоімунного цирозу печінки, а також при виражених проявах гіперспленізму.

При активному компенсованому і субкомпенсованому цирозі печінки глюкокортикоїди справляють протизапальну, антитоксичну та імунодепресантну дію на специфічні рецептори імунокомпетентних клітин, що супроводиться гальмуванням синтезу простагландинів, інших медіаторів запалення, а також чинника активації Т-лімфоцитів, що виробляється моноцитами.

У лікуванні цирозу печінки доцільно використовувати преднізолон, урбазон, метипред. Максимальну дозу преднізолону (20-30 мг) призначають протягом 3-4 тиж до зменшення вмісту білірубіну і зниження активності амінотрансфераз у 2 рази.

Доза преднізолону знижується поволі, не більше ніж на 2,5 мг кожні 10-14 днів під контролем осадкових проб, рівня альбумінів, гаммаглобулінів та імуноглобулінів сироватки крові. Надалі через 1,5-2,5 місяця переходять на підтримувальні дози препарату (7,5-10 мг). Тривалість курсу лікування становить від 3 міс до кількох років.

Короткі курси преднізолонотерапії (20-40 днів) показані за наявності проявів гіперспленізму.

Хворим на аутоімунний цироз печінки лікування преднізолоном призначають у добовій дозі 30-40 мг.

Декомпенсований цироз печінки будь-якої етіології, особливо в термінальній стадії, є протипоказанням для лікування глюкокортикоїдами.

Глюкокортикоїди в цій ситуації сприяють приєднанню інфекційних ускладнень, сепсису, виразкуванню травного тракту, остеопорозу. Лікування глюкокортикоїдами не збільшує тривалості життя хворих на цироз печінки.

D-пеніциламін (купреніл) перешкоджає утворенню поперечних з'єднань у молекулі колагену, тому може застосовуватися при лікуванні цирозу печінки в дозі 300-900 мг на добу упродовж 3-12 міс. Однак через побічні ефекти (пригнічення мієлопоезу, розвиток панцитопенії, нефротоксичний синдром) клінічне застосування купренілу обмежене.

6. Лікування набряково-асцитичного синдрому передбачає:

a) ліжковий режим;

b) дієту без солі;

c) призначення діуретиків з індивідуальним підбором препаратів і дози — верошпірон (75—300 мг на день), фуросемід (20-80 мг на день), урегіт (25-100 мг на день), гіпотіазид (25-50 мг на день). При асциті, резистентному до діуретиків, призначають інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту — каптоприл (25 мг на день).

За наявності тривалого асциту, резистентного до діуретиків, показане проведення парацентезу (асцит вважають рефрактерним до діуретиків у разі неефективності 300-400 мг на день верошпірону і 120-160 мг фуросеміду).

Показаннями до проведення діагностичного парацентезу з наступним біохімічним і цитолітичним дослідженням асцитичної рідини є також:

· уперше виявлений асцит;

· симптоми інфікування асцитичної рідини;

· підозра на злоякісну пухлину.

Суть методу асцитосорбції полягає в очищенні асцитичної рідини від токсичних метаболітів шляхом пропускання її через сорбційні колонки з вуглецевим сорбентом. Очищену асцитичну рідину потім уводять хворому внутрішньовенно. Асцитосорбція дозволяє запобігти втратам білка, електролітів, які неминучі при звичайному абдомінальному парацентезі, що сприяє недопущенню розвитку енцефалопатії.

При стравохідно-шлункових кровотечах рекомендований суворий ліжковий режим. Фармакотерапія гострої кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу передбачає призначення вазопресину з нітрогліцерином (0,1-0,6 ОД за 1 хв + 40-400 мкг за 1 хв) тривало, пітуїтрину по 20 ОД в 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно, соматостатину (250-500 мкг) внутрішньовенно краплинно, октреотиду (25-50 мкг) внутрішньовенно краплинно, орнітину (по 20-40 г на день) внутрішньовенно краплинно в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 9-18 г перорально, хофітолу (по 5-10 мл) внутрішньом'язево або внутрішньовенно 2 рази на день протягом 7-10 днів.

Для гемостатичної терапії використовують амінокапронову кислоту (внутрішньовенно краплинно по 50-100 мл 5% розчину кожні 6 год), етамзилат (внутрішньовенно або внутрішньом'язево по 2-4 мл 12,5% розчину), вікасол (внутрішньом'язево по 1-2 мл 1% розчину), препарати крові (400-600 мл свіжозамороженої плазми, 100-150 мл антигемофільної плазми).

Ендоскопічна склеротерапія полягає у введенні в тканини, що оточують вени (перивазально), або безпосередньо в розширені вени (вузли) склерозивних розчинів (склерозент по 0,5-2 мл на ін'єкцію, 7-8 ін'єкцій на курс), що приводить до облітерації варикозних вен. Ендоскопічну склеротерапію варикозних вузлів проводять з метою зупинки кровотечі і запобігання її рецидивам.

За допомогою лазеротерапії зупинити кровотечу можна в 90% випадків. Балонна тампонада дає гемостатичний ефект шляхом механічного стиснення джерела кровотечі. Якщо кровотеча триває більше ніж 1 добу, уводять стравохідний зонд Блекмора. Нині частіше застосовують ендоскопічну терапію — зупинку кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу шляхом уведення гемостатичних препаратів безпосередньо в зону ураження через ендоскоп.

Якщо ефект від перелічених вище методів лікування відсутній і кровотеча триває, що становить загрозу для життя хворого, застосовують хірургічне лікування. Проводять гастректомію з прошиванням вен стравоходу і шлунка, черезшкірну ендоваскулярну емболізацію шлункових вен, ендоскопічне склерозування стравохідних вен, електрокоагуляцію, використовують клей, а також трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування. Широко застосовують ендоваскулярні методи — емболізацію печінкової і селезінкової артерій, балонну оклюзію нижньої порожнистої вени, а також операції на грудній лімфатичній протоці. Необхідними умовами для проведення оперативного втручання є: відсутність порушення функції печінки; вираженої активності патологічного процесу (синдроми цитолізу, холестазу), молодий і середній вік хворого, відсутність супутніх захворювань.

Для запобігання енцефалопатії і печінковій комі у хворих на цироз печінки при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунка рекомендують видалення крові з кишок за допомогою високих очисних клізм із магнію сульфатом (10 г на 1 л води), уведення через зонд у кишки неоміцину по 0,25 г 4 рази на день. Такі заходи зменшують всмоктування в кишках аміаку, інших продуктів розпаду, надходження їх до кровотоку. З метою дезінтоксикації хворим внутрішньовенно краплинно вводять неогемодез, 5% розчин глюкози.

Для лікування печінкової енцефалопатії використовують лактулозу (дю-фалак) від 30 до 120 мл на день (оптимальна доза, завдяки якій досягають м'яких випорожнень 2-3 рази на добу). Якщо призначити вживання препарату всередину, застосовують клізми з лактулозою 2 рази на день (300 мл сиропу лактулози розводить у 700 мл води).

Метаболізм аміаку в печінці посилює глутамінова кислота (по 1 г 2-3 рази на день), орніцетил (2-6 г на день внутрішньом'язево або 2-4 г внутрішньовенно струминно), глутаргін — сполука аргініну і глутамінової кислоти (по 0,75 г 3 рази на день перорально протягом 2-3 тиж або внутрішньовенно краплинно по 50 мл (2 г) в 150-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду 2 рази на день протягом 5-10 днів), цитраргінін (1 ампула 10 мл розчинити у півсклянки води, уживати 1-3 рази на день протягом 2-3 тиж).

З метою зменшення утворення токсинів, у тому числі аміаку, у товстій кишці застосовують антибіотики: рифампіцин, рифаксимін, ампіцилін, канаміцин, ципрофлоксацин, метронідазол, поліміксин М.

Хворим із печінковою комою рекомендують: внутрішньовенне краплинне (зі швидкістю 20—30 крапель за 1 хв) введення глюкози (2—3 л на день 5% розчин), кокарбоксилази (300 мг на день), вітаміну В12 (500 мг на день), ліпоєвої кислоти (180 мг на день); преднізолон (150 мг внутрішньовенно струминно і далі кожні 4 год по 90 мг); глутаргін (50 мл на день внутрішньом'язово краплинно кожні 8 год) або глутамінова кислота (100—150 мл 10% розчину кожні 8 год); канаміцин (0,5 г) або поліміксин М (150 000 ОД кожні 4 год через шлунковий зонд); у разі розвитку метаболічного ацидозу — натрію гідрокарбонат (200—600 мл 4% розчину внутрішньовенно краплинно); при вираженому метаболічному алкалозі — препарати калію (до 10 г на день); при геморагічному синдромі — кровозамінники (100—200 мл 2—3 рази на день). Щодня кишки слід очищувати за допомогою клізми. Усі заходи продовжують до виведення хворого з коми.

При первинному біліарномуцирозі з урахуванням неясної етіології проводять патогенетичне і симптоматичне лікування. Із препаратів, які впливають на певні ланки патогенезу холестазу, використовують гептрал(S-адеметіонін), урсодеоксихолеву кислоту, антраль.

Гептрал призначають спочатку парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутрішньовенно або внутрішньом'язево протягом 10-14 днів, а потім по 400-800 мг (1-2 таблетки) 2 рази на день. Тривалість курсу лікування становить у середньому 2 міс. Препарат не слід призначати при азотемії, у перші 6 міс вагітності. Ураховуючи, що гептрал має антидепресивний і тонізувальний ефект, його не слід уживати перед сном.

Препарат урсодеоксихолевої кислоти (урсофальк, урсосан) призначають у дозі з розрахунку 15 мг на 1 кг маси тіла хворого, що в середньому становить 3-4 капсули на день, протягом тривалого часу.

Як гепатопротекторний препарат застосовують також антраль по 0,25 г після їди 3 рази на день протягом 4-6 тиж.

Симптоматичне лікування при холестазі спрямоване на усування свербежу і наслідків дефіциту жовчі в кишках. З цією метою використовують фенобарбітал 50-150 мг на добу і рифампіцин 300-400 мг на день — обидва препарати є індукторами ферментів мікросомального окиснення в гепатоцитах, унаслідок чого, можливо, зменшується вміст преритогенів у системному кровообігу. Тривалість лікування індивідуальна і становить у середньому 1-2 тиж. Дані препарати можна поєднувати з гептралом і урсодеоксихолевою кислотою.

У деяких хворих для усування свербежу можуть виявитись ефективними блокатори Н2-рецепторів гістаміну (тавегіл, піпольфен) завдяки їхньому седативному ефекту. У разі стійкого свербежу на тривалий час (до 4 років) призначають уреодіол у дозі 13-15 мг на 1 кг маси тіла на день.

Для лікування первинного біліарного цирозу, особливо в прециротичній стадії, застосовують метотрексат у дозі 15 мг на тиждень, що сприяє швидкому поліпшенню клінічної картини: зменшується свербіж шкірних покривів, поліпшується функціональна здатність печінки, спостерігається регресія морфологічної картини в печінковій тканині.

Азатіоприн поліпшує показники клінічних і біохімічних досліджень, проте дає велику кількість побічних ефектів, зокрема, тривале застосування азатіоприну призводить до гепатотоксичної дії, панцитопенії.

За відсутності ефекту від застосування інших препаратів хворим на первинний біліарний цироз доцільно призначити циклоспорин-А, який пригнічує клітинний імунітет. Доза циклоспорину-А — 3-5 мг на 1 кг маси тіла хворого. Лікування триває протягом декількох місяців.

Що стосується глюкокортикоїдів, то призначення їх хворим на первинний біліарний цироз небажане, оскільки вони не усувають основних клінічних симптомів, не зупиняють прогресування патологічного процесу, не збільшують тривалості життя пацієнтів. Проте відзначається зменшення свербежу шкіри у деяких пацієнтів у разі призначення преднізолону в дозі 10—15 мг короткими курсами. Максимальна добова доза преднізолону становить 25-30 мг. При зниженні рівня білірубіну, холестерину, гаммаглютамілтранспептидази і лужної фосфатази до нормальних показників дозу преднізолону знижують до 5-10 мг на день. Лікування тривале, 3-4 міс.

Для усунення синдрому гіперспленізму призначають препарати, що стимулюють лейкопоез (натрію нуклеїнат по 0,2 г 4 рази на день протягом 1-3 міс, пентоксил по 0,2 г 4 рази на день або лейкоген по 0,02 г 3-4 рази на день протягом 2-4 тиж і довше); у разі вираженої лейкопенії і панцитопенії — преднізолон по 20-25 мг (3-6 тиж), анемії (гемоглобін нижче ніж 50 г/л) або тромбоцитопенії (нижче ніж 50 • 10/л) — переливання відповідно еритроцитної чи тромбоцитної маси.







Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.227.233.6 (0.014 с.)