Диференціальна діагностика жовтяниць

 

 

 

 

У хворих на панкреатит біль іррадіює вліво, болючість при пальпації переважно в точці Дежардена, розташованій на 5-7 см вище від пупка, по лінії, що з'єднує пупок з верхівкою правої пахвової ямки, у крові та сечі визначається підвищений рівень діастази. У разі ускладнення жовчнокам'яної хвороби холецистопанкреатитом, який частіше має гострий характер, для встановлення правильного діагнозу потрібні дані інструментальних методів дослідження (УЗД, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія та ін.).

При гострому алкогольному панкреатиті більш виражені нудота і блювання, локалізація болю в надчерев'ї і в надпупковій ділянці з іррадіацією в спину; відсутній зв'язок болю здиханням, менше виражене напруження м'язів передньої стінки, відсутня локальна болючість у ділянці жовчного міхура. Помірне підвищення активності амілази сироватки крові і сечі великої ролі в диференціальній діагностиці не відіграє, тому що такі зміни можуть спостерігатися при обох захворюваннях. Водночас висока гіперамілаземія і гіпер-амілазурія, особливо в поєднанні з гіпокальціємією, свідчать про наявність гострого панкреатиту.

Гострий алкогольний гепатит теж інколи перебігає з інтенсивним болем. Гепатомегалія, печінкові знаки та інші характерні ознаки гострого алкогольного гепатиту допомагають установити правильний діагноз.

Можливість розвитку правобічної нижньочасткової пневмонії виключається на підставі клінічних ознак і рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини.

Іррадіація болю в праву половину попереку може викликати підозру щодо наявності правобічної ниркової кольки, але відсутність змін у сечі, типової іррадіації болю в праве яєчко, позитивного симптому Пастернацького і характерних для сечокам'яної хвороби даних ультразвукового дослідження дозволяє відкинути це припущення. Крім того, після закінчення нападу при жовчній кольці біль залишається в правому підребер'ї, а при нирковій — у поперековій ділянці.

У момент нападу жовчної кольки нерідко спостерігається напруження черевної стінки в правому підребер'ї і різка болючість у цій зоні, що є проявом вісцеросенсорного рефлюксу, а в разі поширення болю донизу потребує диференціальної діагностики з гострим апендицитом, напад якого також може нагадувати жовчну кольку, особливо в разі атипового положення червоподібного відростка (доверху). У сумнівних випадках слід брати до уваги такі обставини. Апендицит частіше відзначається в осіб молодого віку, особливо у чоловіків, тоді як жовчна колька — у хворих старших вікових категорій, переважно у жінок; при апендициті ректальна температура вища, ніж пахвова, а при жовчній кольці це співвідношення нормальне. Іррадіація болю вгору більш типова для жовчної кольки, ніж для апендициту. Лейкоцитоз у хворих на гострий апендицит більш різко виражений, хоча в період ознобу і значного підвищення температури у хворих із жовчною колькою число лейкоцитів також може досягати високих цифр.

При різкому збільшенні печінки в разі розвитку реактивного гепатиту (холецистогепатиту) можлива атипова локалізація максимуму болю і перитонеальних явищ у правій пахвинній ділянці у зв'язку з відтисненням запаленого жовчного міхура донизу. При цьому в міру наростання запалення біль у правому підребер'ї посилюється, а в разі поширення запалення на інші відділи очеревини біль поширюється спочатку вліво і донизу, охоплюючи все більший простір, аж до всієї черевної порожнини. Це також диктує необхідність розмежування з гострим апендицитом, якому властива локалізація болю переважно в правому нижньому квадранті живота, там же визначаються локальна болючість і симптом Блюмберга.

Рефлекторна стенокардія без симптомів жовчнокам'яної хвороби трапляється рідко. Відмежування жовчнокам'яної хвороби від ІХС, зокрема інфаркту міокарда, полягає в детальному аналізі причин, які безпосередньо передували нападу болю (фізичне і психоемоційне перевантаження — при інфаркті міокарда; надмірна кількість їжі, особливо жирної чи смаженої, вживання алкоголю, трясьба, перевтома, надмірні фізичні зусилля, а також нервово-психічні перевантаження — при жовчній кольці), відсутності типових ЕКГ-ознак та змін з боку ферментних систем: креатинін-фосфокінази (МВ-фракція), лактатдегідрогенази (4-ї і 5-ї фракції), аспартатаміно- трансферази та ін.

 

Лікування.

Лікування осіб із жовчнокам'яною хворобою залежить від стадії, форми і фази захворювання.

При всіх стадіях жовчнокам'яної хвороби рекомендується 4-6-разове харчування з виключенням висококалорійної і багатої на холестерин їжі. Виключають копченості, тугоплавкі жири, подразнювальні приправи. Рекомендують рослинні жири. Дієта повинна включати велику кількість рослинної клітковини з додаванням висівок: це нормалізує перистальтику кишок, зменшує літогенність жовчі.

У першій (фізико-хімічній) стадії жовчнокам'яної хвороби, яка характеризується підвищеною літогенністю жовчі, лікувально-профілактичні заходи спрямовані на зниження вмісту в жовчі холестерину і запобігання випаданню його в осад. Для цього пацієнтам рекомендують:

· систематичні фізичні вправи, активний руховий режим, туризм (фізичні вправи обмежують хворим з каменями в жовчному міхурі);

· раціональне харчування (для запобігання ожирінню і застою жовчі): дієта № 5 з обмеженням жирної і висококалорійної їжі, додаванням щодня 100-150 г сирих овочів і фруктів; особливо корисні житні і пшеничні висівки по 15 г 2-3 рази на день;

· оскільки секреція жовчних кислот підвищується під час іди і знижується в період між споживанням їжі, особливо після нічного голодування, а середній темп добової секреції жовчних кислот у хворих на першій стадії жовчнокам'яної хвороби знижений, їм рекомендують часту іжу;

· корекція ендокринних порушень (гіпотироз, цукровий діабет, порушення обміну естрогенів та ін.);

· усунення інфекційно-запального процесу в жовчних шляхах (див. "Хронічний холецистит без каменя");

· адекватне лікування захворювань кишок (дисбактеріозу, коліту);

· лікування цирозу печінки і гемолітичної анемії (при цих захворюваннях підвищується продукування непрямого білірубіну зі збільшення його вмісту в жовчі);

· зниження рівня гіперхолестеринемії (мевакор або ловастатин по 20 мг 1 раз на день увечері);

· стимуляція синтезу і секреції жовчних кислот (фенобарбітал по 0,05 г вранці і в обід; 0,1 г увечері; зиксорин по 0,1 г 3 рази на день);

· усунення фізико-хімічних зрушень у жовчі (ліобіл по 0,4—0,8 г 3 рази на день після їди);

· є дані про запобігання і гальмування мікрокристалізації та утворенню каменів під впливом НПЗП (ацетилсаліцилова кислота, мелоксикам, німесулід, целекоксиб та ін.), що особливо актуально у хворих із супутнім остеоартрозом.

У II (латентній) стадії жовчнокам'яної хвороби, якій властиве безсимптомне носійство каменів, загальні заходи (фізичні вправи з деяким обмеженням, лікувальне харчування, лікувально-профілактичні засоби) здійснюються за схемою лікування жовчнокам'яної хвороби І стадії.

Для виведення дрібних каменів у період ремісії за наявності умов виконують різні варіанти тюбажів (пролонговане "сліпе" зондування, холекінетики). У разі безуспішності такого лікування або наявності каменів великих розмірів за показаннями проводять медикаментозне лікування, спрямоване на розчинення каменів за допомогою препаратів жовчних кислот:

· хенодезоксихолева кислота (хенофальк, хеносан) по 0,75-1,5 г (0,015 г на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 3 міс до 2-3 років;

· урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсосан) по 0,5-1 г (0,01 г на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 6 міс до 2 років;

· літофальк (поєднання хенодезоксихолевої та урсодезоксихолевої кислот у рівній пропорції) у дозі по 0,4-0,8 г (0,007 г на 1 кг маси тіла) перед сном протягом від 6 міс до 2 років підвищує ефективність лікування.

 

Умови та показання для медикаментозного розчинення (хенотерапії) жовчних каменів:

· холестеринові камені (розміром не більше ніж 20 мм рентгенонега- тивні, у кількості від одного до п'яти, які легко зміщуються і випливають наверх при зміні положення тіла);

· функціонування жовчного міхура (заповнений каменями не більше ніж на половину об'єму);

· відсутність каменів у жовчних протоках;

· давність первинної діагностики жовчних каменів не більше ніж 2-3 роки;

· заборона вживання клофібрату, холестираміну, антацидів, естрогенів;

· високий ризик ускладнень оперативного втручання в осіб похилого віку за наявності вираженого атеросклерозу, недостатність кровообігу;

· оптимальний комплаєнс (згода хворого тривалий час — упродовж багатьох місяців — дотримуватися програми лікування).

Якщо камені локалізуються в жовчних протоках, медикаментозне розчинення їх не проводять.

 

Хенотерапія протипоказана в таких випадках:

· гострі запальні захворювання жовчного міхура і жовчних проток;

· розмір каменів понад 20 мм та їх рентгенопозитивність;

· нефункціональний жовчний міхур (повністю заповнений каменями об'єм жовчного міхура);

· супутні захворювання печінки;

· виразкова хвороба;

· хронічний панкреатит;

· супутній цукровий діабет;

· запальні захворювання кишок (виразковий коліт, хвороба Крона тощо);

· ураження нирок;

· вагітність.

 

Тривалість розчинення холестеринових каменів залежно від їхньої величини і складу становить у середньому від 6 міс до 2 років. Якщо через 18 міс камені не зменшуються, то подальше лікування в більшості випадків стає недоцільним.

Під час проведення хенотерапії здійснюють контроль функціонального стану печінки: після закінчення першого місяця лікування, а потім регулярно через кожні 2-3 міс слід визначати рівень у крові трансаміназ, лужної фосфатази, білірубін; проводити контрольні рентгенологічні та ультразвукові дослідження.

Пероральна оглядова і прицільна холецистографія в положенні хворого стоячи і лежачи проводиться через 6-10 міс від початку лікування. Для поточного контролю за динамікою розчинення каменя доцільно проводити ультразвукове дослідження.

Після успішного розчинення каменів хенопрепарати слід уживати ще З міс. В окремих випадках після відміни лікування жовч знову стає літогенною. Тому в перші три роки після розчинення каменів рекомендується щорічно проводити ультразвукове дослідження. Для недопущення повторного утворення жовчних каменів слід дотримувати дієти з багатим вмістом рослинних волокон (пшеничні висівки, овочі, фрукти). У разі повторного утворення жовчних каменів показане проведення нового курсу лікування.

Повного розчинення каменів можна досягти у половини випадків, а часткового — у 30% хворих.

Для зменшення літогенності застосовують також ровахол по 1 капсулі на 10 кг маси тіла на день протягом 6-12 міс; ліобіл по 0,4-0,6 г 3 рази на день після іди протягом 4-8 тиж. Літогенність жовчі зменшується також завдяки вживанню фенобарбіталу (100-200 мг на день) та зиксорину (300-400 мг на добу протягом 3-7 тиж).

Для неінвазивного подрібнення конкрементів жовчного міхура в клінічній практиці з 1986 р. використовують метод екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії. Ефективність цього методу залежить від властивостей конкрементів, які визначають успіх їх фрагментації та елімінації, а також від функціонального стану жовчного міхура, що визначає частоту розвитку ускладнень і побічних ефектів періоду елімінації і ранніх рецидивів утворення каменів.

 

Критеріями відбору пацієнтів із жовчнокам'яною хворобою для лікування методом екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії є:

· поодинокі нечисленні (2-4) конкременти діаметром не більше ніж 1 см;

· солітарний конкремент діаметром не більше ніж 3 см;

· холестеринові камені (при холецистографії такі камені не повинні давати тіні);

· нормальна скоротливість жовчного міхура після аліментарного подразнення (зменшення поверхні жовчного міхура на 30—50%);

· відсутність рецидивної лихоманки, холестазу і жовтяниці в анамнезі, що дає змогу зі значною долею вірогідності виключити переважно пігментні камені в жовчному міхурі.

Дотримання цих умов є необхідним для успішного розчинення фрагментів каменів після подрібнення їх.

 

Протипоказання для проведення екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії:

· аномалії розвитку жовчного міхура;

· значні розміри каменів та їх кальцифікація;

· порушення функції жовчного міхура;

· порушення згортання крові.

Доцільним є проведення комбінованого лікування: хенотерапія і екстракорпоральна літотрипсія.

За 2 тиж до хенолітотрипсії слід розпочати лікування препаратами жовчних кислот і після сеансів літотрипсії продовжити вживання їх до повного розчинення фрагментів каменів (результат лікування контролюється ультразвуковим дослідженням).

Метод екстракорпоральної ударно-хвильової літотрипсії досить ефективний. Часткова або повна фрагментація каменів досягається майже в 95 % випадків.

Черезшкірно-черезпечінковий холелітоліз полягає в наступному. Під місцевою і системною анестезією при постійному рентгенівському контролі в жовчний міхур вводять тонкий катетер (через шкіру і тканини печінки), через який здійснюють краплинне вливання 5-10 мл метил-герц-бутилового ефіру — розчинника каменів.

Черезшкірно-черезпечінковий холелітоліз може бути застосований за наявності таких умов:

· холестеринові камені жовчного міхура з вираженими симптомами захворювання, але без склеротичних змін стінки жовчного міхура;

· збереження функції жовчного міхура;

· прохідність міхурової і загальної жовчної проток;

· операбельність, згода хворого на операцію.

Перевагою цього методу є можливість застосування його у хворих із холестериновими каменями будь-яких розмірів і будь-якої кількості, але при збереженій скоротливій функції жовчного міхура і повній прохідності міхурової і загальної жовчної проток.

При застосуванні черезшкірно-черезпечінкової літотрипсії вдається розчинити понад 95% жовчних каменів. Після розчинення каменів доцільно застосувати урсодезоксихолеву кислоту по 10 мг на 1 кг маси тіла на день протягом 3 міс, що дозволить запобігти утворенню холестеринових каменів у подальшому.